北京口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则试行满分600Word文件下载.docx
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(30分)
1.建立科室(门诊部、诊所)医疗质量管理组织,包括医疗质量管理、医院感染管理、病案管理小组等。
检查相关组织制度。
有制度(缺一个项目扣3分)。
10
体现人员分工明确。
2.医疗质量管理相关小组组织实施全面医疗质量管理,定期研究医疗质量管理等相关问题,指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改。
检查会议、工作记录。
会议记录。
5
有总结(整改措施、反馈)。
(二)
全程医疗质量与安全管理和持续改进
(225分)
1.制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
提供相关的管理规定或制度和工作方案,及落实情况原始记录。
有制度/规定,执行记录(无落实扣5分)。
2.定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。
组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录。
有培训工作计划、实施记录、考核记录(缺一个项目扣3分)。
3.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规。
相关制度(具体负责人员)、培训计划、落实情况记录等资料。
4.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,实行医疗质量责任追究制(体现在各项制度中的对责任到人的要求)。
(1)首诊负责制度
首诊负责的工作制度,工作流程。
有制度/规定。
(2)三级医师查房制度(有病房的口腔科检查)
三级医师查房制度,工作流程。
有制度/规定,不涉及,不计分。
(3)分级护理制度(有病房的口腔科检查);
口腔科门诊护理工作要求。
分级护理的工作制度,工作流程(病房);
门诊工作要求。
有制度/规定,门诊涉及仪表、操作、配合。
(4)疑难病例讨论制度
有制度,及讨论记录本。
有制度/规定,讨论记录,发言逐人记录(缺一个项目扣3分)。
(5)会诊制度
科际及院外会诊制度及工作安排。
(6)危重患者抢救制度
查制度、设备。
(以“门诊工作医疗质量管理与持续改进”中第4项标准代替)
(7)术前讨论制度(有病房的口腔科检查)
术前讨论制度,查看记录本或运行病历。
(8)死亡病例讨论制度(有病房的口腔科检查)
有制度/规定、有记录本。
(9)技术准入制度(病房手术还应包括技术分级制度)
科室/专业针对性的制度/规定。
(以“医疗技术管理”的考核标准代替)
(10)查对制度
查对制度(门诊以麻药注射、拔牙的核对为主)及工作安排。
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(11)病历书写基本规范与管理制度,规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施。
甲级病案率达到90%。
管理制度
病案管理质量。
病案书写质量达标情况(1份丙级病案,减20分;
1份乙级病案,减10分;
丙级为不合格病案)。
抽查4份门(急)诊病历档案,按照附表《北京市口腔专业门(急)诊病历考核实施细则》检查、考核和评价。
(如无门(急)诊病历档案则提供门(急)诊病历手册)。
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病案质量控制小组运行情况。
病案质控小组工作资料。
质控检查记录
总结,反馈,奖惩记录(缺一个项目扣3分)。
(12)交接班制度(有病房的口腔科检查)
有制度,可参加交接班会。
不涉及,不计分。
(13)建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件,不隐瞒和漏报。
针对医疗质量、医疗安全等方面的投诉和不良事件,建立相关工作制度,工作流程。
有制度/规定,人员落实(无落实扣5分)。
有记录或登记。
(三)
医疗技术管理
1.医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用保障安全、有效。
查《医疗机构执业许可证》。
不相符单项否决。
新技术的使用有本医疗机构伦理委员会提交的文件资料。
有书面意见。
诊疗规范。
有诊疗规范。
2.医疗技术管理符合规定,建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
结合本专业的相关制度(具体负责人员);
人员、技术准入要求,个人评价档案或定期考评记录。
有制度/规定,有记录或登记,实施与相关规定相符。
3.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批。
在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全。
查看知情同意书和相关制度(根据自身是否有科研项目酌情评定)。
4.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
查看诊疗项目(医院收费项目)。
(四)
门诊工作医疗质量管理与持续改进(315分)
1.门诊布局合理,符合口腔医疗工作需要;
设备设施应满足开展的诊疗科目要求;
提供私密性良好的诊疗环境;
出诊医师介绍、口腔健康宣教应在候诊区域明示。
(1)科室设置
实地评估(或查看科室布局图纸)。
牙椅净使用面积不得低于6平米。
具备通风条件(窗户或通风设备)。
给、排水便捷有效,无渗漏;
有污水处理设施(查医疗机构)。
划分诊疗、清洗消毒、候诊、生活、医疗废物贮存等区域。
外科、种植手术区域必须独立。
(2)设备设施
有牙椅设备资料。
各关节功能完好;
照明灯完好;
上、下水路完好(一项不合格扣3分)。
每台配备低(包括直、弯机头)高速牙钻各3只以上(总数少1把扣1分)。
每台超声洁治器至少配备2只洁牙机手柄(总数少1把扣1分)。
根据诊疗专业的不同配备相应的基本设备器械。
基本设备器械(缺一个专业设备扣10分)。
30
药品柜管理制度和登记本。
坚固、有锁、标识清楚、药品不过期、有使用记录、专人管理。
(一项不合格扣3分)。
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急救设施管理制度和登记本。
急救药物:
硝酸甘油、速效救心丸、肾上腺素、葡萄糖粉等(缺一项扣3分)。
急救设备:
氧气桶或氧气袋、手电筒、注射器、压舌板、血压计、听诊器等(缺一项扣3分)。
2.有分诊、导诊服务。
有分诊、导诊服务制度/规定。
有分诊、导诊服务设施,设专人(未设专人扣5分)
3.依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。
卫生技术人员名册;
有效的医师、护士执业证书(在本医疗机构执业注册)。
有各类执业证书;
每牙椅至少配备1.03名卫生技术人员(缺少1人扣5分)。
专业技术职称证书、专科培训或进修证书;
助理医师需在执业医师指导下诊疗;
在教学、综合医院进行医疗、护理临床实习的人员应当在注册人员的指导下开展有关工作。
有相关人员查验相关文档签字记录(发现1人不符合规定扣10分)。
医师逐级负责制度。
各专业科室主任应具有副主任医师以上职称。
4.制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。
有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率。
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术。
现场操作演练设备使用或急救流程(不熟练扣5分)。
建立急诊“绿色通道”的规定、流程,科间紧密协作。
综合医院口腔科保障患者在本医疗机构获得连贯医疗服务;
口腔专科医疗机构要有转院流程。
有工作流程(医务人员不熟练扣5分)。
5.开展多种形式的门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要,方便患者就医。
预约、转诊的相关规定(或其他便民措施)。
有相应规定(发现未执行扣10分)。
6.患者诊疗过程中,严格执行传染病/职业病报告制度,不迟报、瞒报和漏报。
查制度及登记本,有专人管理、登记。
有专人。
有登记本。
7.医学影像质量管理与持续改进。
使用口腔X射线机等开展口腔放射诊疗工作的,应当符合卫生部《放射诊疗管理规定》和《北京市牙科X射线机使用管理规范(试行)》的要求。
(有专用放射辅助检查的口腔科使用此项目,不涉及,不计分)。
依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
医疗机构设有相应的放射设备(牙片机)。
查验专门为口腔医疗服务相关人员的《放射工作人员证》,及防护物品(一人资质不符扣5分,无防护物品扣20分)。
执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价。
有质量评估登记(废片率、量登记/重照登记)。
8.开展重点病种(单病种)质量监控管理。
有相关专业的单病种管理制度、登记、分析、讨论、总结、提出改进方案。
有制度、记录(自查)、总结、改进措施。
合计得分:
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