心内科常见疾病病例摘要及解析110汇总Word格式文档下载.docx
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(3)冠心病
(4)瓣膜病
3.进一步检查
(1)心电图
(2)超声心动图
(3)心脏X线检查、眼底检查
(4)血浆肾素活性、血尿醛固酮
(5)腹部B超或CT
4.治疗原则
(1)非药物治疗:
戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
(2)药物治疗:
降血压药物治疗:
长期维持用药。
控制心衰:
利尿,强心,血管扩张剂,酌情使用β受体阻滞剂。
降脂治疗。
02
男性,58岁,发作性心前区疼痛5年。
患者5年前开始间断出现晨练时心前区疼痛,有压迫感,伴出汗,疼痛向左肩背部放射,持续数分钟,休息后可自行缓解,无恶心,呕吐。
曾多次到医院就诊,做心电图均“正常”,疑为“冠心病”,给与消心痛每次10毫克,3次/日,因患者服药后头痛,而自行停药。
此后仍有类似发作。
患病以来,仍正常工作,睡眠差,二便正常,无消瘦。
既往:
无高血压病、糖尿病病史,无药物过敏史,吸烟20年,20支/日,少量饮酒,喜肉食。
T36.6℃,P90次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,心肺未见异常,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
CK72IU/L,CK-MB8IU/L
冠心病,稳定型心绞痛,心脏不大,窦性心律,心功能Ⅱ级。
其诊断依据是
(1)中年男性,有吸烟史。
(2)与劳累有关的胸痛,向左肩臂放射,每次发作情形相似。
持续时间短,休息可缓解。
(3)心肌酶正常。
(1)心脏神经官能症
(2)不稳定性心绞痛
(3)肋间神经痛
(4)胃食管反流病
(1)心电图负荷试验
(3)血脂及生化检查
(4)放射性核素检查
(5)心导管检查
(1)一般治疗:
去除诱因,禁绝烟酒,低脂饮食,适当运动。
β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,硝酸酯制剂,抗血小板药物,调脂药物。
(3)介入和/或外科治疗。
(4)冠心病的Ⅱ级预防
03
男性,58岁,突发胸骨后压榨性疼痛3小时。
3小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心、未吐,当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解,遂来急诊,在连接心电监护仪时,病人突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急诊医生胸外心脏按压后,意识立即恢复。
既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5年,最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围,具体用药不详,无药物过敏史,无烟酒嗜好,父62岁死于急性心肌梗死。
T36.5℃,P82次/分,R19次/分,BP90/60mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底可闻及细湿罗音,心界不大,心率82次/分,律不齐,可闻及早搏3~5次/分,心音稍低,未闻及杂音。
腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5~0.7mV,有RonT室性早搏,CK152IU/L,CK-MB8IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。
1)、冠心病
急性广泛前壁心肌梗死
心脏不大
室性早搏
心功能Ⅱ级
2)、心脏骤停心肺复苏术后
3)、高血压病2级极高危组
(1)急性起病,激动诱发胸骨后压榨性疼痛,含服硝酸甘油无效。
(2)突然抽搐,意识丧失。
(3)双肺底细湿罗音,心音低。
(4)辅助检查:
心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏,肌钙蛋白T升高。
(1)心绞痛
(2)急性心包炎
(3)急性肺动脉栓塞
(4)急腹症
(5)主动脉夹层
(1)动态观察心电图。
(2)动态观察血清心肌酶。
(3)血气分析,电解质。
凝血功能检查。
(4)血脂,生化检查。
(5)超声心动图、腹部B超。
休息、吸氧,心电监护,通便,止痛,抗凝。
(2)再灌注治疗:
溶栓和/或介入治疗。
(3)消除心律失常:
利多卡因。
(4)控制心衰。
(5)心肌梗死的Ⅱ级预防。
04
女性,55岁,阵发性胸痛3年,加重10小时。
患者3年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛,呈烧灼样,伴出汗,疼痛无放射,持续几分钟,休息后可自行缓解,偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显,未就医,10小时前,患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛,伴下颌部不适,无恶心、呕吐,持续不缓解,患病以来,睡眠差,二便正常,无消瘦。
既往,无高血压病、糖尿病病史,无药物过敏史,吸烟20年,20支/日,不饮酒,无冠心病家族史。
T36.7℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部第一心音减弱,心尖部可闻及3/6级BSM,向胸骨左缘方向传导。
心电图:
V3~5ST段抬高0.3~0.5mV,呈弓背向上,CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.
冠心病,急性前壁心肌梗死,心脏不大,乳头肌功能不全,窦性心律,心功能Ⅰ级。
(1)老年男性,有心绞痛,吸烟史。
(2)胸骨后剧痛,向下颌部放射,持续时间长。
(3)心尖部第一心音减弱,心尖部可闻及3/6级BSM。
(4)心电图:
ST段V3~5弓背向上抬高,心肌酶升高。
(1)心绞痛。
(2)急性心包炎。
(3)急性肺动脉栓塞。
(4)瓣膜病。
(5)主动脉夹层。
(2)动态观察血清心肌酶变化。
(3)血气分析,电解质检查。
(4)血脂及生化检查。
(5)超声心动图。
心电监护、卧床休息,吸氧,镇静,通便。
解除疼痛:
杜冷丁或吗啡,硝酸甘油。
抗凝:
阿司匹林,肝素。
(3)积极防止并发症。
(4)心肌梗死的Ⅱ级预防。
05
男性,66岁,发作性头晕、头痛2年余。
患者于2年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛,头晕非旋转性,不伴恶心和呕吐,休息后则完全恢复正常,不影响日常工作和生活,因此未到医院看过,半年前单位体检时测血压140/90mmHg,嘱注意休息,未服药,一直上班。
发病以来无心悸、气短和心前区痛,进食、睡眠好,二便正常,体重无明显变化。
既往体健,无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史,无药物过敏史。
吸烟30余年,不嗜酒,父亲死于高血压病。
T36.2℃,P80次/分,R18次/分,BP145/95mmHg。
一般状况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,心肺(-),腹平软,肝脾肋下未触及,未闻及血管杂音,下肢不肿。
实验室检查:
Hb135g/L,WBC6.0×
109/L,N70%,L30%,PLT205×
109/L;
尿常规(-),便常规(-)。
高血压病1级,高危组。
诊断依据是:
(1)病史中有间断头晕、头痛,曾测血压高于正常,患者男性和吸烟是危险因素,有高血压病家族史。
(2)查体血压145/95mmHg,达到1级高血压的标准,腹部未闻及血管杂音。
(3)化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。
继发性高血压:
如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等
(1)确定高血压危险度分层的检查:
血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查,必要时作超声心动图检查。
(2)除外继发性高血压的检查:
如血钾等。
(3)动态血压监测:
有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化,有助于诊断和治疗。
包括合理膳食,减轻体重,适当运动,气功和戒烟等,适于患者高血压病的全过程。
(2)降压药物治疗:
需合理选药,终身用药,保持血压在理想水平。
06
男性,75岁,持续性胸骨后疼痛5小时
患者于5小时前生气后突然感到胸骨后疼痛,压榨性,向左肩部放射,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗,无心悸、气短,二便正常。
既往无心绞痛病史,高血压病2年,血压波动在150~180/85~95mmHg,具体用药不详,糖尿病2年,现血糖控制正常,无药物过敏史。
吸烟20余年,每天1包,不嗜酒。
T36.8℃,P100次/分,R18次/分,BP130/70mmHg。
急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩5~6次/分,心尖部有S4,未闻及杂音和心包摩擦音,肺清无罗音,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。
STⅡ、Ⅲ、avF升高呈弓背向上型,QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型,T波倒置和室性期前收缩。
冠心病,急性下壁心肌梗死,心界不大,室性期前收缩,心功能Ⅰ级。
;
高血压病3级极高危组;
2型糖尿病
(1)典型心绞痛而持续3小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。
(2)查体有期前收缩,无心力衰竭表现。
(3)心电图示急性下壁心肌梗死,室性期前收缩。
(1)心绞痛:
疼痛持续时间短,多在15分钟内,休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解,心电图呈缺血表现。
(2)主动脉夹层:
疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢,超声心动图有助确诊。
(3)急性心包炎:
疼痛常与发热同时出现,早期即有心包摩擦音,心电图无异常Q波。
(1)继续心电图检查,以观察其动态变化。
(2)血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。
(3)化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。
(4)凝血功能检查,以备溶栓和抗凝治疗。
(5)恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危患者,做冠状动脉造影与介入性治疗。
监护、卧床休息、保持大便通畅;
吸氧;
持续心电监护。
用哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油等。
抗凝治疗:
溶栓后用肝素抗凝,口服阿斯匹林。
溶栓治疗:
发病在6小时内(本例3小时)若无出凝血障碍及溶栓禁忌症,可用尿激酶或链激酶静脉溶栓,或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。
首选利多卡因。
07
男性,67岁,持续性胸骨后压榨性疼痛,伴恶心、呕吐1小时。
患者于1小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包。
T36.8℃,
P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,双肺无干湿性罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
冠心病
急性广泛前壁心肌梗死
2分
心界不大
0.5分
室性期前收缩
1分
心功能Ⅰ级
0.5分
(二)诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸
甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
2.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
1分
3、心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
2分
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查,观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声
心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入
性治疗
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗:
绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
,抗凝治疗:
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
吸氧,解除疼痛:
哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;
2.再灌注治疗:
溶栓和或介入。
发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;
1分
3.消除心律失常:
利多卡因0.5分
4.心肌梗死的Ⅱ级预防0.5分
08
女性,74岁,持续心痛伴憋气4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。
既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。
T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部2/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩诊浊音,满肺干湿性罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。
化验:
Hb134g/L,
WBC9.6×
109/L,
分类:
中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,PLT
250×
尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-).
评分要点:
(总分20分)
1.冠心病
急性心肌梗死
心脏不大
乳头肌功能不全,心律整齐
,
心功能Ⅲ级2分
2.高血压病2级极高危险组
3.2型糖尿病
1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现:
憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底
细小湿罗音
3.高血压病2级、极高危险组,有糖尿病和吸烟等
冠心病危险因素
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗:
心电监护和包括吸氧等
抗凝治疗0.5分
2.再灌注治疗
溶栓和或介入
3.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、
利尿剂、血管扩张剂
4.糖尿病治疗:
可加用胰岛素
5.高血压暂不处理,注意观察
6、心肌梗死的Ⅱ级预防0.5分
09
男性,78岁,发作性心前区痛2周,加重1天。
2周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,1天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。
既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。
T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿
。
1.冠心病:
不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大
窦性心律
心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)
典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的
由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解
心界不大,心律齐,无心力衰竭表现
血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影
1.休息,心电监护
2.药物治疗:
硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗
10
女性,68岁,进行性活动后呼吸困难3年,加重伴下肢浮肿2周。
3年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。
2周前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;
无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
T37.1℃,
P72次/分,R20次/分,Bp
160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;
两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;
腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;
双下肢明显可凹性水肿。
血常规Hb129g/L,
WBC6.7×
尿蛋白(±
),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L,
Cr113umol/L,
肝功能ALT
56u/L,
TBIL
19.6umol/L。
1.高血压性心脏病:
心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病2级,极高危险组
1分
3.肺部感染
1.高血压性性心脏病:
高血压病史长,未治疗;
左心功能不全(夜间憋醒,不能
平卧);
右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反
流征阳性,双下肢水肿);
心脏向两侧扩大,心律不整,心率>
脉率2分
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
二十余年血压高(170/100mmHg);
现在Bp160/100mmHg;
心功能IV级
3.肺部感染:
咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片,必要时胸部CT
3.腹部B超
4.血A/G,
血K+,Na+,Cl-
1.病因治疗:
合理应用降血压药
2.心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗:
控制感染等
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