中医骨伤技术操作技巧规范标准文档格式.docx
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如金黄散、玉露散可用于红肿热痛明显的阳证疮疡;
疮形肿而不高,痛而不甚。
微红微热,属半阴半阳证者,可用冲和散;
疮形不红不热、漫肿无头属阴证者,可用回阳玉龙散。
箍围药使用时,是将药粉与各种不同的液体调制成糊状。
调制液体有多种多样,临床应根据疾病的性质与阶段不同,正确选择使用。
以醋调者,取其散瘀解毒;
以酒调者,取其助行药力;
以葱、姜、韭、蒜捣汁调者,取其辛香散邪;
以菊花汁、丝瓜叶汁、银花露调者,取其清凉解毒.而其中用丝瓜叶汁调制的玉露散治疗暑天疖肿效果较好;
以鸡子清调者,取其缓和刺激;
以油类调者,取其润泽肌肤。
如上述液体取用有困难时,则可用冷茶汁加白糖少许调制。
总之,阳证多用菊花汁、银花露或冷茶汁调制,半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制,阴证多用醋、酒调敷。
用于外疡初起时,箍围药宜敷满整个病变部位。
若毒已结聚,或溃后余肿未消,宜敷于患处四周,不要完全涂布。
敷贴应超过肿势范围。
【注意点】凡外疡初起,肿块局限者,一般宜用消散药。
阳证不能用热性药敷贴,以免助长火毒,阴证不能用寒性药敷贴,以免寒湿凝滞不化。
箍围药敷后干燥之时,宜时时用液体湿润,以免药物剥落及干板不舒。
3、切开法
切开法就是运用手术刀把脓肿切开,以使脓液排出,从而达到疮疡毒随脓泄、肿消痛止、逐渐向愈的目的。
这里所讲的切开法仅指脓疡的切开。
【适应证】一切外疡,不论阴证、阳证,确已成脓者,均可使用。
【用法】运用切开法之前,应当辨清脓成熟的程度、脓肿的深浅、患部的血脉经络位置等情况,然后决定切开与否,具体运用如下:
(1)选择有利时机
即辨清脓成熟的程度,准确把握切开的有利时机。
当肿疡成脓之后,脓肿中央出现透脓点(脓腔中央最软的一点),即为脓已成熟,此时予以切开最为适宜。
若肿疡脓未成熟,过早切开则徒伤气血,脓反难成,并可致脓毒走窜。
(2)切口选择
以便于引流为原则,选择脓腔最低点或最薄弱处进刀,一般疮疡宜循经直切,免伤血络;
乳房部应以乳头为中心,放射状切开,免伤乳络;
面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开;
手指脓肿应从侧方切开;
关节区附近的脓肿,切口尽量避免越过关节;
若为关节区脓肿,一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口,因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能;
肛旁低位脓肿,应以肛管为中心作放射状切开。
(3)切开原则
不同的病变部位,进刀深浅必须适度,如脓腔浅者,或生在皮肉较薄的头、颈、胁肋、腹、手指等部位,必须浅切;
如脓腔深者,或生在皮肉较厚的臀、臂等部位,稍深无妨,以得脓为度。
切口大小应根据脓肿范围大小以及病变部位的肌肉厚薄而定,以脓流通畅为原则。
凡是脓肿范围大,肌肉丰厚而脓腔较深的,切口宜大;
脓肿范围小,肉薄而脓肿较浅的,切口宜小。
一般切口不能超越脓腔以外,以免损伤好肉筋络,愈合后疤痕较大;
但切口也不能过小,以免引流不畅,脓水难出,延长治愈时间。
(4)操作方法
切开时以右手握刀,同时左手拇、食两指按在所要进刀部位的两侧,进刀时,刀刃宜向上,在脓点部位向内直刺,深入脓腔即止,如欲把刀口开大,则可将刀口向上或向下轻轻延伸,然后将刀直出即可。
如采用西医手术刀,可应用小号尖角刀以反挑式之执刀法进行直刺,如欲把刀口开大,则可将刀口向上或向下轻轻延伸。
【注意点】在关节和筋脉的部位宜谨慎开刀,以免损伤筋脉,致使关节不利,或大出血;
如患者过于体弱,切开时应注意体位并做好充分准备,以防晕厥;
凡颜面疔疮.尤其在鼻唇部位,忌早期切开,以免疔毒走散,并发走黄危证。
切开后,由脓自流,切忌用力挤压,以免感染扩散、毒邪内攻。
4、引流法
引流法是在脓肿切开或自行溃破后,运用药线、导管或扩创等法使脓液畅流,腐脱新生,防止毒邪扩散,促使溃疡早日愈合的一种治法。
包括药线引流、导管引流和扩创引流等。
(1)药线引流
药线俗称纸捻或药捻,大多采用桑皮纸,也可应用丝棉纸或拷贝纸等。
按临床实际需要,将纸裁成宽窄长短适度,搓成大小长短不同线形药线备用。
药线的类别有外粘药物及内裹药物两类,目前临床上大多应用外粘药物的药线。
它是借着药物及物理作用,插入溃疡疮孔中,使脓水外流;
同时利用药线之线形,能使坏死组织附着于药线而使之外出;
此外,尚能探查脓肿的深浅,以及有无死骨的存在。
探查有无死骨是利用药线绞形之螺纹,如触及粗糙骨质者,则说明疮疡已损骨无疑。
采用药线引流和探查,具有方便、痛苦少、患者能自行更换等优点。
目前将捻制成的药线经过高压蒸气消毒后应用,使之无菌而更臻完善。
【适应证】适用于溃疡疮口过小,脓水不易排出者;
或已成瘘管、窦道者。
【用法】常用的有外粘药物法和内裹药物法。
外粘药物法分为两种:
一种是将搓成的纸线临用时放在油中或水中润湿,蘸药插入疮口;
另一种是预先用白及汁与药和匀,粘附在纸线上,候干存贮,随时取用。
目前大多采用前法。
外粘药物多用含升丹成分的方剂或黑虎丹等,因有提脓祛腐的作用,帮适用于溃疡疮口过深过小,脓水不易排出者。
内裹药物法是将药物预先放在纸内,裹好搓成线状备用。
内裹药物多用白降丹、枯痔散等,因其具有腐蚀化管的作用,故适用于溃疡已成瘘管或窦道者。
【注意点】药线插入疮口中,应留出一小部分存疮口之外,并应将留出的药线末端向疮口侧方或下方折放,再以膏药或油膏盖贴固定;
如脓水已尽,流出淡黄色粘稠液体时,即使脓腔尚深,也不可再插药线,否则影响收口的时间。
(2)导管引流
古代导管用铜制成,长约10cm左右,粗约O.3cm,中空,一端平而光滑,一端呈斜尖式,在斜尖下方之两侧各有一孔(以备脓腐阻塞导管腔头部后,仍能起引流的作用),即为导管的形状,消毒备用。
这种导管引流较之药线引流更易使脓液流出,从而达到脓毒外泄的目的。
【适应证】适用于附骨疽、流痰、流注等脓腔较深、脓液不易畅流者。
【用法】将消毒的导管轻轻插入疮口,达到底部后,再稍退出一些即可。
当管腔中已有脓液排出时,即用橡皮膏固定导管,外盖厚层纱布,放置数日(纱布可每天更换),当脓液减少后,改用药线引流。
导管引流的另一种用法是:
当脓腔位于肌肉深部,切开后脓液小易畅流时,将导管插入,引流脓液外出,待脓稍少后,即拔去导管,再用药线引流。
导管引流目前在体表脓肿已很少采用,大多应用于腹腔手术后,且导管均改用塑胶管或橡皮管(导尿管)以替代铜制导管。
。
【注意点】导管应放置在疮口较低的一端,以使脓液畅流。
导管必须固定,以防滑脱或落入疮口内。
管腔如被腐肉阻塞,可松动引流管或轻轻冲洗,以保持引流通畅。
(3)扩创引流
是应用手术的方法来进行引流。
大多用于脓肿溃破后有袋脓现象,经其他引流、垫棉法等无效的情况。
【适应证】适用于痈、有头疽溃后有袋脓者,瘰疬溃后形成空腔或脂瘤染毒化脓等。
【用法】在消毒局麻下,对脓腔范围较小者,只需用手术刀将疮口上下延伸即可;
如脓腔范围较大者,则用剪刀作十字形扩创。
瘰疬之溃疡除扩创外,还须将空腔之皮修剪,剪后使疮面全部暴露;
有头疽溃疡的袋脓,除作十字形扩创外,切忌将空腔之皮剪去,以免愈合后形成较大的疤痕,影响活动功能;
脂瘤染毒化脓的扩创,作十字形切开后,将疮面两侧皮肤稍作修剪,便于棉花嵌塞,并用刮匙将渣样物质及囊壁一并刮除。
【注意点】扩创后,须用消毒棉花按疮口大小,蘸八二丹或七三丹嵌塞疮口以祛腐,并加压固定,以防止出血,以后可按溃疡处理。
5、结扎法
结扎法又名缠扎法,是将线缠扎于病变部位与正常皮肉分界处,通过结扎,促使病变部位经络阻塞、气血不通,结扎远端的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落,从而达到治疗目的的一种方法。
对较大脉络断裂而引起活动性出血,亦可利用本法结扎血管,制止山血。
【适应证】适用于瘤、赘疣、痔、脱疽等病,以及脉络断裂引起的出血之症。
【用法】凡头大蒂小的赘疣、痔核等,可在根部以双套结扣住扎紧;
凡头小蒂大的痔核,可以缝针贯穿它的根部。
再用“8”字式结扎法,或“回”字式结扎法两线交叉扎紧。
结扎所使用线的种类有普通丝线、药制丝线、纸裹药线等,目前多采用较粗的普通丝线或医用缝合线。
【注意点】如内痔用缝针穿线,不可穿过患处的肌层,以免化脓;
扎线应扎紧,否则不能达到完全脱落的目的;
扎线未脱,应俟其自然脱落,不要硬拉,以防出血。
6、垫棉法
垫棉法是用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部的一种辅助疗法。
它是借着加压的力量,使溃疡的脓液不致下坠而滞留,或使过大的溃疡空腔皮肤与新肉得以粘合而达到愈合的目的。
【适应证】适用于溃疡脓出不畅有袋脓者;
或疮孔窦道形成脓水不易排尽者;
或溃疡脓腐已尽,新肉已生,但皮肉一时不能粘合者。
【用法】袋脓者,使用时将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处,并用宽绷带加压固定;
对窦道深而脓水不易排尽者,用棉垫压迫整个窦道空腔,并用绷带扎紧;
溃疡空腔的皮肤与新肉一时不能粘合者,使用时可将棉垫按空腔的范围稍为放大,垫在疮口之上,再用阔带绷紧。
至于腋部、腘窝部的疮疡,最易形成袋脓或形成空腔,影响疮口愈合或虽愈合而易复溃,故应早日使用垫棉法。
具体应用时,需根据不同部位,在垫棉后采用不同的绷带予以加压固定,如项部用四头带.腹壁多用多头带,会阴部用丁字带,腋部、腘窝部用三角巾包扎,小范围的用宽橡皮膏加压固定。
【注意点】①在急性炎症红肿热痛尚未消退时不可应用,否则有促使炎症扩散之弊。
②所用棉垫必须比脓腔或窦道稍大。
③用于粘合皮内,一般5-7天更换一次,用于袋脓,可2-3天更换一次。
④应用本法未能获得预期效果时,则宜采取扩创引流手术。
⑤应用本法期间,若出现发热、局部疼痛加重者,则应立即终止使用,采取相应的措施。
7、熏法
熏法是把药物燃烧后,取其烟气上熏,借着药力与热力的作用,使腠理疏通、气血流畅而达到治疗目的的一种治法。
包括神灯照法、桑柴火烘法、烟熏法等
【适应证】肿疡、溃疡均可应用。
【用法】神灯照法功能活血消肿、解毒止痛,适用于痈疽轻证,未成脓者自消,已成脓者自溃,不腐者即腐;
桑柴火烘法功能助阳通络、消肿散坚、化腐生肌、止痛,适用于疮疡坚而不溃、溃而不腐、新内不生、疼痛不止之症;
烟熏法功能杀虫止痒,适用于干燥而无渗液的各种顽固性皮肤病。
【注意点】随时听取患者对治疗部位热感程度的反映,不得引起皮肤灼伤。
室内烟雾弥漫时,要适当流通空气。
8、溻渍法
溻是将饱含药液的纱布或棉絮湿敷患处;
渍是将患处浸泡在药液中。
溻渍法是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用,以及不同药物对患部的药效作用而达到治疗目的的一种方法。
近年来,溻渍法除了治疗疾病外,在用途上有了新的发展,如药浴美容、浸足保健防病等。
【适应证】阳证疮疡初起、溃后;
半阴半阳证及阴证疮疡;
美容、保健等。
【用法】常用方法有溻法和浸渍法。
溻法:
用6-8层纱布浸透药液,轻拧至不滴水,湿敷患处。
①冷溻:
待药液凉后湿敷患处,30分钟更换1次。
适用于阳证疮疡初起,溃后脓水较多者。
②热溻:
药液煎成后,趁热湿敷患处,稍凉即换.适用于脓液较少的阳证溃疡,半阴半阳证和阴证疮疡。
③罨敷:
在冷或热溻的同时,外用油纸或塑料薄膜包扎,可减缓药液挥发,延长药效。
浸渍法:
包括淋洗、冲洗、浸泡等。
①淋洗:
多用于溃疡脓水较多,发生在躯干部者。
②冲洗:
适用于腔隙间感染,如窦道、瘘管等。
③浸泡:
适用于疮疡生于手、足部及会阴部患者,亦可用于皮肤病全身性沐浴,以及药浴美容、浸足保健防病等。
用2%-10%黄柏溶液或二黄煎冷溻,有清热解毒的作用,适用于疮疡热毒炽盛,皮肤焮红或糜烂,或溃疡脓水较多,疮口难敛者;
葱归溻肿汤热溻,有疏导腠理、调通血脉的作用,适用于痈疽初肿之时;
苦参汤祛风除湿、杀虫止痒,可洗涤尖锐湿疣、白疕等;
五倍子汤有消肿止痛、收敛止血的作用.煎汤坐浴,适用于内、外痔肿痛及脱肛等;
鹅掌风浸泡方有疏通气血、杀虫止痒的作用,加醋同煎,待温,每日浸泡1-2小时,连续7天,适用于鹅掌风;
香樟木有调和营卫、祛风止痒之功,煎汤沐浴,适用于瘾疹;
桑皮柏叶汤沐头,能润泽头发,增添光泽,治发鬓枯黄;
鲜芦荟汁、鲜柠檬汁敷面,可润肌白面,美容除皱;
热水浸浴全身或浸足可发汗排毒,疏通经络,行气活血,保健防病。
若配合按摩穴位,效果更佳。
【注意点】用溻法时,药液应新鲜,溻敷范围应稍大于疮面。
热溻、罨敷的温度宜在45℃-60℃之间。
淋洗、冲洗时,用过的药液不可再用。
局部浸泡一般每日1-2次,每次15-30分钟。
全身药浴可每日1次,每次30-60分钟,冬季应保暖,夏季。
直避风凉。
9、挂线法
挂线法是采用普通丝线,或药制丝线,或纸裹药线.或橡皮筋线等来挂断瘘管或窦道的治疗方法。
其机理是利用挂线的紧箍作用,促使气血阻绝,肌肉坏死,最终达到切开的目的。
挂线又能起到引流作用,分泌物和坏死组织液随挂线引流排出,从而保证引流通畅,防止发生感染。
【适应证】凡疮疡溃后,脓水不净,虽经内服、外敷等治疗无效而形成瘘管或窦道者;
或疮口过深,或生于血络丛处而不宜采用切开手术者,均可使用。
【用法】先用球头银丝自甲孔探入管道,使银丝从乙孔穿出(如没有乙孔的,可在局麻下用硬性探针顶穿,引出银丝),然后用丝线做成双套结,将橡皮筋线1根结扎在自乙孔穿出的银丝球头部。
再由乙孔退回管道,从甲孔抽出。
这样,橡皮筋线与丝线贯穿痿管管道两口。
此时将扎在球头上的丝线与橡皮筋线剪开(丝线暂时保留存管道内,以备橡皮筋线在结扎断开时,用以另引橡皮筋线作更换之用),再在橡皮筋线下先垫2根丝线,然后收紧橡皮筋线,打1个单结,再将所垫的2根丝线各自分别在橡皮筋线打结处予以结缚固定,最后抽出管道内保留的丝线。
上面介绍的是橡皮筋线挂线法,如采用普通丝线或纸裹药线挂线法,则在挂线以后,须每隔2-3天解开线结,收紧1次。
橡皮筋线因有弹性,一般一次扎紧后即可自动收紧切开,所以目前多采用橡皮筋线挂线法。
【注意点】如果瘘管管道较长,发现挂线松弛时,必须将线收紧;
在探查管道时。
要轻巧、细致,避免形成假道。
10、针灸法
包括针法与灸法,两者各有其适应证。
在外科方面,古代多采用灸法,但近年来针法较灸法应用广泛,很多疾病均可配合针刺治疗而提高临床疗效。
灸法是用药物在患处燃烧,借着药力、火力的温暖作用,可以温阳祛寒、活血散瘀、疏通经络、拔引蓄毒。
如此肿疡未成者易于消散,既成者易于溃脓,既溃者易于生肌收口。
【适应证】针刺适用于瘰疬、乳痈、乳癖、湿疮、瘾疹、蛇串疮、脱疽、内痔术后疼痛、排尿困难等。
灸法适用于肿疡初起坚肿,特别是阴寒毒邪凝滞筋骨而正气虚弱,难以起发、不能托毒外达者;
或溃疡久不愈合,脓水稀薄,肌肉僵化,新肉生长迟缓者。
【用法】针刺的用法,一般采取病变远离部位取穴,手法大多应用泻法,不同疾病取穴各异。
灸的方法虽多,但主要有两类,一种是明灸,单纯用艾绒做艾炷置皮肤施灸,此法因有灼痛,并容易引起皮发生水疱,所以比较少用;
一种是隔物灸,捣药成饼,或切药成片(如豆豉、附子等做饼,或姜、蒜等切片。
),上置艾炷、于疮上灸之。
此外,还有用艾绒配伍其他药物做成药条,隔纸燃灸,称为雷火神针灸。
豆豉饼灸、隔姜、蒜灸等适用于疮疡初起毒邪壅滞之证,取其辛香之气,行气散邪;
附子饼灸适用于气血俱虚,风邪寒湿凝滞筋骨之证,取其温经散寒、调气行血;
雷火神针灸适用于风寒湿邪侵袭经络痹痛之证,取其香窜经络,祛风除湿。
至于灸炷的大小,壮数的多少,须视疮形的大小及疮口的深浅而定。
总之,务必使药力达到病所,以痛者灸至不痛,不痛者灸至觉痛为止。
【注意点】凡针刺一般,不宜直接剌于病变部。
疔疮等实热阳证,不宜灸之,以免以火济火;
头面为诸阳之会,颈项接近咽喉,灸之恐逼毒入里;
手指等皮肉较薄之处,灸之更增疼痛。
此外,在针灸的同时,根据病情应与内治、外治等法共同施治。
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