杨桦急腹症的诊断与鉴别诊断优选新桥医院精选新桥医Word文档格式.docx

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急腹症的定义、病史采集、体检与辅检、诊断和鉴别诊断要点

教学难点：

急腹症诊断和鉴别诊断要点

教学方法与手段：

1.案例教学法：

通过真实病例讲解乳腺疾病的检查方法和治疗。

2.探究教学法：

网上资源利用培养自我学习能力。

3.归纳总结法：

将大纲要求的重点内容做归纳总结。

4.任务驱动法：

通过布置作业促使学生课后复习。

手段：

主要以幻灯结合图片、图表、板书等讲解，采用双语教学。

教学组长审阅意见：

签名：

年月日

教研室主任审阅意见：

第三军医大学理论与实验课教案续页

基本内容

教学方法手段

和时间分配

现实病例导出本堂课的目的与概念

急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。

（狭义）

凡以急性腹痛（AcuteAbdominalPain）作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。

（广义）

外科急腹症的特点：

1.起病急骤，多无先驱症状

2.腹痛由轻到重，由含糊到明确，由局限到弥散

3.腹痛为主症，全身中毒症状（发热等）于后出现

4.有腹膜刺激征

5.体征局限于腹部，其他地方仅为放射痛

急性腹痛早识别早诊断的意义

i.患者最常见的主诉

ii.医师最头痛的症状学

iii.处理不当最易产生纠纷

iv.起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。

v.尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。

introduction:

（双语）

1.Abdominalpain（AP）isacommonreasonforpatientstoseekemergencycare（5-20%）

2.“Acute”APisdefinedintermsofsymptomslasting<

1wk.

3.AdmissionratesforpatientswithacuteAPrangefrom20-40%

4.Initialdiagnosesareaccurateinonly50-60%ofcases.

腹痛是患者寻求紧急医疗救助的常见原因之一，约占5-20％；

持续时间短于一周的腹痛定义为急性腹痛；

急腹症患者的入院率约为20-40％；

只有50-60％急腹症患者的初次诊断是准确的。

引起急腹症的各种疾病所占比例统计

FinalDiagnosis（最后诊断）

ProportionofPatients

（病人所占比例）

NSAP

34%

Appendicitis

28%

Biliarytractdisease

10%

Bowelobstruction

4%

Gynaecologicdisease

Pancreatitis

3%

Renalcolic

Perforatedpepticulcer

Cancer

2%

Diverticulardisease

Other

6%

急性腹痛的临床诊断分析

病史及体检诊断

（一）现病史：

将腹痛作为重点

①腹痛

腹痛发生的诱因：

油腻饮食---胆囊炎，胆石症

饮酒，暴饮暴食---胰腺炎

剧烈活动---肠扭转

餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔

手术史---肠梗阻

腹痛的部位：

疼痛与病变部位一致，转移性腹痛，牵涉痛或放射痛，非腹部疾病性腹痛。

腹痛发生的缓急：

轻→重：

炎症性病变

突发→恶化：

多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂

腹痛的性质：

可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化

持续性钝痛或隐痛：

炎症或出血性病变

阵发性腹痛：

空腔脏器梗阻或痉挛

持续性腹痛阵发性加重：

炎症和梗阻并存

腹痛的程度：

一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标

兼顾消化道症状和其他症状

②消化道症状

（1）厌食

（2）恶心、呕吐：

肠梗阻意义显着

（3）排便情况：

停止排气排便---肠梗阻

果酱样便---肠套叠

腥臭味血便---坏死性肠炎

伴随其他症状：

发热、黄疸、休克

1.月经史：

经期的变化与疾病？

2.既往史：

疾病？

手术史？

（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据

全身情况

一般情况（T、P、R、BP……）

第一印象极具价值：

神志/体位+表情/皮肤

腹部检查

检查顺序：

“视、触、叩、听”

“肛、殖、量、穿”。

望诊：

腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠　型/腹股沟、外生殖器、会阴

触诊：

由非痛部位及痛处，由浅入深,压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块

叩诊：

叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音

听诊：

脐右1分钟/5分钟,有无肠鸣音，频率，音调。

“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。

肛直肠、子宫直肠陷窝

殖阴道（宫体、宫颈、附件）

量肝/脾/腹围

穿腹腔穿刺/腹腔灌洗

（三）急腹症的相关辅助检查

1.实验室检查：

三大常规，血生化、酶学

2.X线检查：

腹平片，钡灌肠

3.B超检查：

肝胆胰、泌尿系、盆腔、阑尾

4.CT检查：

5.内窥镜检查：

消化道出血

6.血管造影：

肝胆、肠道出血

7.诊断性腹腔穿刺或灌洗：

部位，液体性状，

定性诊断

腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起：

穿孔性

胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔

腹痛特点：

1.骤然发生、状如刀割样

2.持续性

3.腹膜炎强烈

4.全身中毒反应在穿孔后发生

5.X线膈下游离气体

消化道急症－1（AcuteGIEmergencies–1）

Classifybysite（根据病变部位分）

Stomach/duodenum–Perforation（胃、十二指肠－穿孔）

Bleeding出血

梗阻性

肠、胆、输尿管、卵巢……

1.多急骤

2.初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧

3.痛时多伴胃肠道症状

4.腹痛后出现全身中毒症状

消化道急症－2（AcuteGIEmergencies–2）

Gallbladder/BiliaryTract胆囊、胆道

Cholecystitis胆囊炎

Cholangitis胆管炎

Obstructivejaundice梗阻性黄疸

Pancreas胰腺

Acutepancreatitis急性胰腺炎

缺血性

动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）

1.起病急骤；

动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史

2.腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有与腹部体征不符

3.腹痛后出现中毒性休克等表现

消化道急症－3（AcuteGIEmergencies–3）

Smallintestine小肠

Intestinalobstruction小肠梗阻

MesentericInfarct肠系膜血管栓塞

（Infectiousdiarrhoea）（感染性腹泻）

Crohn’sDisease克罗恩病

Meckel’siverticulumMeckel’s憩室

消化道急症－4（AcuteGIEmergencies–4）

LargeBowel（+App）大肠

AcuteAppendicitis急性阑尾炎

AcuteDiverticulitis急性憩室炎

LowerGIbleeding、Perforation下消化道出血、穿孔

Intestinalobstruction肠梗阻

Uncontrolledulcerativecolitis难治性溃疡性结肠炎

炎症性

腹膜炎；

空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；

实质脏器（胰腺）炎；

盆腔脏器炎；

肠系膜淋巴结炎……

1.由模糊到明确，由轻到重

3.炎性病变所在处症、征最明显

4.全身中毒反应在腹痛后明显

Peritonealcavity腹腔

Peritonitis腹膜炎

Intra-abdominalabscess腹腔脓肿

内脏破裂

外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）

1.起病急骤（+外伤史）

2.持续存在、腹膜炎较明显

3.腹穿为血性液

4.失血性休克

定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位；

依腹痛的特征定位。

如梗阻性病变：

梗阻性痛+肠鸣音亢进

梗阻性痛+黄疸

梗阻性痛+血尿

定因诊断

对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔…）、定位（腹膜、肠、胃十二指肠…）后，终将面临定因诊断：

腹膜炎（原发？

继发？

因），结肠梗阻（粪石？

肿瘤？

扭转？

），胃十二指肠穿孔（肿瘤？

溃疡病？

NSAIDs？

）

鉴别诊断

一．急腹症与急性腹痛的鉴别

通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？

腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？

与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别

临床表现

外科

内科

起病

急骤

不定

先驱症状

一般无

有

腹痛

由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫

由重到轻、间歇发作

、含糊而固定

全身中毒反应

后于腹痛出现

先于腹痛出现

腹膜刺激征

压痛

＋

±

反跳痛

－

肌紧张

腹膜刺激征演变

持续、进展

片断、减轻或消失

其他部位体征

无

常有

1.与血液病的鉴别

2.与神经、神经性腹痛的鉴别

3.与代谢性疾病鉴别

4.与中毒性疾病鉴别

二、与妇科疾病鉴别

妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因

内出血：

宫外孕

　　肿瘤蒂扭转、破裂：

卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤

　　盆腔器官急性感染：

附件炎、盆腹膜炎

　　经血排出受阻：

经血逆流；

宫腔、颈粘连

　　子宫异常收缩：

痛经、子宫腺肌症

急腹症诊断思维及程序（流程图）

回顾课前病例分析

急腹症的处理原则

腹腔内活动性、进行性出血

疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹膜炎

经非手术治疗病情无明显好转而加重者

小结并布置课后思考题

理论课以教员讲解、辅助图谱为主

运用案例教学法，通过真实病例导课2min

定义及特点共讲解8min，定义为重点内容

双语介绍急性腹痛、急腹症就医及诊断的相关性。

左侧图表说明引起急腹症的各种疾病所占比例

急腹症的病史与体检诊断共讲解15min

此部分为重点内容，仔细讲解

提问：

肠梗阻临床表现？

定性诊断部分均采用图文、板书结合、双语讲解

图文结合，双语举例讲解胃十二指肠穿孔、出血。

板书“梗阻性”

图文结合，双语举例讲解梗阻性黄疸、急性胆囊炎、急性胰腺炎

穿孔性、梗阻性、

缺血性共讲解15min

板书“缺血性”

图文结合，双语举例讲解肠系膜血管栓塞、Meckel憩室、小肠梗阻、急性憩室炎、下消化道穿孔、下消化道出血

课间休息10min

板书“炎症性”

图文结合，双语举例讲解腹膜炎

炎症性和内脏破裂性急腹症共讲解10min

板书“内脏破裂”

结合实例讲解

两个图表分别说明腹痛定位一般规律和内脏疾病腹痛时的放射痛部位

鉴别诊断既为重点内容也为难点内容仔细讲解共10min

左侧图表说明急腹症与急性腹痛相关的内科疾病的鉴别

具体列举白细胞减少性腹痛、腹型癫痫、糖尿病性假性急腹症、铅中毒、急性盆腔炎等疾病与外科急腹症相鉴别

流程图说明急腹症诊断思维及程序

15min

处理原则为难点内容，仔细讲解

运用归纳总结法，将大纲要求的重点内容做归纳总结；

通过任务驱动法，通过布置作业促使学生课后复习。

5min

第三军医大学理论与实验课教案末页

小

结

思

考

题

及

作

业

思考题：

1.急腹症一时难以明确诊断可作如下处理，哪项是正确的（）

A、出现腹膜刺激征时，应剖腹探查B、可给予缓泻剂或灌肠治疗

C、密切观察中，疼痛不缓解时应加大抗生素用量D、疼痛难忍时可适当给予哌替啶止痛E、诊断不明，不能手术

答案：

A

2.关于腹腔穿刺液的认识错误的是（）

A、穿刺液为脓液考虑化脓性腹膜炎B、抽出新鲜血液很快凝固一定有实质性器官破裂C、含胆汁的液体考虑有胆囊坏疽穿孔或十二指肠穿孔D、胃穿孔有泔水样液

E、大肠或回肠破裂有粪样液体

B

作业题：

判断题：

急行肾炎是可引起上腹部痛的内科疾病之一。

简答题：

急腹症直肠指检的注意事项？

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实

施

情

况

效

果

分

析

教员签名：