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进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
精神状态
认知功能、攻击行为、抑郁症状
感知觉与沟通
意识水平、视力、听力、沟通交流
社会参与
生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力
年龄
60-69周岁、70—79周岁、80-89周岁,90周岁以上
45评估实施
55。
1评估环境
评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜,至少有三把椅子和一张诊桌、4—5个台阶,以供评估使用.
65。
2评估时间
在申请人提出申请的30日内完成评估.对评估结果有疑问者,在提出复评申请的7日内进行再次评定。
75。
3评估提供方
5.3.1评估机构应获得民政部门的资格认证或委托,负责委派或指定评估员对老年人进行评估。
5.3。
2评估员应为经过专门培训并获得资格认证的专业人员,受评估机构的委派,对老年人进行评估。
85。
4评估方法
5.4.1评估员应佩戴资格证,在指定地点对老年人进行评估,每次评估应由两名评估员同时进行。
5。
2评估员通过询问被评估者或主要照顾者,按照附录A“老年人能力评估表"进行逐项评估,并填写每个二级指标的评分。
5.4。
3评估员根据各个一级指标的分级标准,确定各一级指标的分级,填写在“老年人能力评估表”中。
5.4.4评估员根据4个一级指标的分级,使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”,最终确定老年人能力等级,填写在“老年人能力评估表"
的“A.6老年人能力评估报告”中,经两名评估员进行确认并签名。
5.4。
5评估双方对评估结果有疑问时,提交评估机构进行裁定。
96评估结果
106.1各一级指标的分级
6。
1。
1日常生活活动通过对10个二级指标的评定,将其得分相加得到总分;
总分划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个等级,分级标准参见表2。
日常生活活动分级标准
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
Barthel指数总分为100分
1
轻度受损
Barthel指数总分为65~95分
2
中度受损
Barthel指数总分为45~60分
3
重度受损
Barthel指数总分为≤40分
6.1。
2精神状态通过对3个二级指标的评定,将其得分相加得到总分;
总分划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个等级,分级标准参见表3.
精神状态分级标准
精神状态总分为0分
精神状态总分为1分
精神状态总分为2~3分
3
精神状态总分为4~6分
1。
3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定,划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个等级,分级标准参见表4.
感知觉与沟通分级标准
意识为清醒,视力和听力评定为0或1,沟通评定为0
1
意识为清醒,但视力或听力中至少一项评定为2,或沟通评定为1
意识为清醒,但视力或听力中至少一项评定为3,或沟通评定为2;
或意识为嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
意识为清醒或嗜睡,视力或听力中至少一项评定为4,或沟通评定为3;
或意识为昏睡或昏迷
4社会参与通过对5个二级指标的评定,将其得分相加得到总分;
总分划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个等级,分级标准参见表5。
社会参与分级标准
社会参与总分为0~2分
社会参与总分为3~7分
社会参与总分为8~13分
社会参与总分为14~20分
6.1。
5年龄通过对4个年龄阶段的划分,根据各年龄阶段得分划分为 0级、1级、2级、3级4个等级,分级标准参见表6。
年龄划分标准
年龄分为0分
年龄分为5分
年龄分为8分
年龄分为10分
6。
2老年人能力等级
6.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级,并结合年龄因素,将老年人能力划分为0(能力完好)、1(轻度失能)、2(中度失能)、3(重度失能)4个等级,能力分级标准参见表6。
老年人能力等级标准
能力等级
等级名称
等级标准
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参与分级为0或1,年龄分级为0或1.
轻度失能
日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2,或社会参与的分级为2,年龄分级为0或1或2;
或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1,年龄分级为1或2。
中度失能
日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3,年龄分级为1或2;
或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1—2项的分级为1或2,年龄分级为2或3.
重度失能
日常生活活动的分级为3;
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2,年龄分级为2或3;
或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3,年龄分级为3。
处于昏迷状态者,直接评定为重度失能。
有以下情况之一者,在原有能力级别上提高一个级别:
①有认知障碍/痴呆;
②有精神疾病;
③近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。
6.2。
2老年人能力评估是基础性评估,只提供能力分级。
当“精神状态”中的认知功能评定为受损时,宜使用附录C进行专项评估。
对有精神疾病的老年人,宜进一步进行专科评估。
附 录 Aﻫ(规范性附录)
老年人能力评估
A.1 基本信息
老人姓名________
评估编号______
评估基准日期:
□□□□年□□月□□日
评估原因
1第一次评估 2常规评估3状况变化后重新评估4其他_______ □
信息提供者
与老人的关系
老人性别
1男 2女 □
出生日期
□□□□年□□月□□日
身份证号
社保卡号
本人电话
联系人姓名
联系人电话
民族
1汉族2少数民族_____ □
宗教信仰
0无 1有_____ □
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专 5大学专科及以上6不详 □
职业
1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2专业技术人员 3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况
1未婚2 已婚 3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况 □
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险6全公费 7全自费8其他 □/□/□
居住状况
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □
经济来源
1退休金/养老金 2子女补贴3亲友资助 4其他补贴 □/□/□/□
疾病诊断
痴呆
0无1轻度 2中度3重度 □
精神疾病
0无1精神分裂症 2双相情感障碍3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍
5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □
其他
近30天内意外事件
跌倒
0无1发生过1次2发生过2次 3发生过3次及以上 □
走失
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
噎食
0无 1发生过1次 2发生过2次3发生过3次及以上 □
自杀
0无 1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 □
A.2 日常生活活动
A。
1进食:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5分, 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置胃管
A.2.2洗澡
5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
0分,在洗澡过程中需他人帮助
A.2.3修饰:
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
5分,可自己独立完成
0分,需他人帮助
4穿衣:
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
10分,可独立完成
5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
5
大便控制
10分,可控制大便
5分, 偶尔失控(每周〈1次),或需要他人提示
0分, 完全失控
A.2。
6
小便控制
10分,可控制小便
5分,偶尔失控(每天<
1次,但每周〉1次),或需要他人提示
0分,完全失控,或留置导尿管
7如厕:
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
10分,可独立完成
5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
A。
8
床椅转移
15分,可独立完成
10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分, 完全依赖他人
A.2.9
平地行走
15分,可独立在平地上行走45m
10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)
5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)
0分,完全依赖他人
A.2。
10
上下楼梯
10分,可独立上下楼梯(连续上下10—15个台阶)
5分, 需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
总分
分级:
□级
0能力完好:
总分100分
1轻度受损:
总分61-99分
2中度受损:
总分41—60分
3重度受损:
总分≤40分
A.3 精神状态
A.3.1
认知功能
测验
“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:
苹果、手表、国旗
(1)画钟测验:
“请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出10点45分”
(2)回忆词语:
“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?
”
答:
_______、________、________(不必按顺序)
评分
0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2—3个词
1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆
A.3.2
攻击行为
0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)
1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为
A.3。
抑郁症状
0分,无
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分,有自杀念头或自杀行为
精神状态总分
0能力完好:
总分为0分
1轻度受损:
总分为1分
2中度受损:
总分2—3分
3重度受损:
总分4-6分
A.4 感知觉与沟通
4.1
意识水平
0分,神志清醒,对周围环境警觉
1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;
处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)
2视力:
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
0分,能看清书报上的标准字体
1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体
2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体
3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动
A.4.3听力:
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
__分
0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音
1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到
3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
4分,完全听不见
4.4
沟通交流:
包括非语言沟通
0分,无困难,能与他人正常沟通和交流
1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助
2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
3分,不能表达需要或理解他人的话
意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0
1轻度受损:
意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1
2中度受损:
意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;
或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损:
意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;
或昏睡/昏迷
A.5 社会参与
A.5.1
生活能力
0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务
1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理
2分,个人生活能自理;
只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好
3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱
4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助
A.5。
工作能力
0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘
3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘
4分,对以往的知识或技能全部磨灭
5。
时间/空间定向
0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;
可单独出远门,能很快掌握新环境的方位
1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;
可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线
2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;
只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位
3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;
只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位
4分,无时间观念;
不能单独外出
4
人物定向
0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;
可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼
1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人
2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分
3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人
4分,只认识保护人,不辨熟人和生人
A.5.5
社会交往能力
0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当
1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语
2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗
3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当
4分,难以与人接触
社会参与总分
分级:
总分0—2分
总分3—7分
总分8—13分
总分14—20分
A.6 年龄
得分
60-69周岁
0分
70—79周岁
5分
80-89周岁
8分
90周岁以上
10分
A.7 老年人能力评估报告
一级指标分级
日常生活活动:
□
精神状态:
感知觉与沟通:
社会参与:
老年人能力ﻫ等级标准
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参与的分级为0或1,年龄分级为0或1.
1轻度失能:
日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2,或社会参与的分级为2,年龄分级为0或1或2;
或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1,年龄分级为0或1或2。
2中度失能:
日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3,年龄分级为0或1或2;
或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1—2项的分级为1或2,年龄分级为0或1或2。
ﻫ3重度失能:
日常生活活动的分级为3;
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2,年龄分级为0或1或2;
或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3,年龄分级为0或1或2;
或年龄分级为3。
特殊情况说明
1有认知症/痴呆、精神疾病者,在原有能力级别上提高一个等级
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级
3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能 □
老年人能力ﻫ等级
0能力完好 1轻度失能2中度失能 3重度失能 □
评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日
信息提供者签名________ 日期_____年___月___日
附 录 Bﻫ(资料性附录)
老年人能力等级结果判定卡
精神认知
社会适应
2
2*
若日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,则判定为重度失能。
附 录 C
(资料性附录)ﻫ简易智能状态速检表(Mini-MentalStateEvaluation,MMSE)
C.1 直接询问老人或让老人做,在横线上填写患者的实际回答,并在相应评分上划“√”。
请回答下列问题:
对
错或未做
C。
1今年的年份?
________
1.2现在是什么季节?
_______
1.3 今天是几号?
__
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