耳鼻咽喉科教案Word文档下载推荐.docx
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前庭神经系统和小脑、脊髓、眼、植物神经等有着广泛的联系。
(一)平衡功能检查
1.闭目直立检查法(Rombergtest):
平衡功能正常者无倾倒,为阴性。
迷
路或小脑病变者出现自发性倾倒。
2.过指试验(past—pointing):
迷路病变者双臂偏向眼震慢相侧,小脑病
变时仅一侧上臂偏移。
3.行走试验:
偏差角度大于90。
示双侧前庭功能有显著差异,中枢性病变
者常有特殊的蹒跚步。
4.瘘管试验:
出现眼球偏斜或眼震伴眩晕感为阳性。
5.姿势描记法:
包括静态和动态姿势描记两种。
(二)眼震检查
通过观察眼球震颤来检测前庭眼动反射(VOR)径路、视眼动反射径路和视前
庭联系功能状态。
前庭性眼震由交替出现的慢相和快相组成。
慢相为眼球转向某
一方向的缓慢运动,由前庭刺激所引起;
快相为眼球的快速回位运动,为中枢矫
正性运动。
眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧,快相朝向前庭兴奋性较
高的一侧。
通常将快相所指方向作为眼震方向。
眼震包括自发性眼震和激发性眼
震两种。
五、鼓室成形术的基础理论
鼓室成形术(tympanoplasty)是基于20世纪40年代耳显微外科的创建、对
圆窗膜在声能传导中生理作用的认识,以及许多耳科医师在听力重建术尝试中积
累的经验等。
由wullstein和Zoellner首先对该手术进行系统分类,以后又出
现不同的分类法。
1.WuUstein分型:
I型,鼓膜成形术,即鼓膜修补术;
Ⅱ型,用于锤骨柄
坏死者;
Ⅲ型,又称鸟听骨型,用于锤骨、砧骨已破坏,而镫骨完整、活动者;
Ⅳ型,适用于锤骨、砧骨及镫骨上结构皆破坏,但镫骨足板尚活动,圆窗功能正
常者;
V型,即外半规管开窗术。
2.美国耳鼻咽喉科学会分型:
包括鼓膜成形术、不伴乳突开放术的鼓室成
形术、伴乳突开放术的鼓室成形术。
3.Portmann分型:
包括单纯鼓室成形术、混合型鼓室成形术。
六、人工耳蜗应用原理
人工耳蜗(cochlearimplant)是当前帮助极重度聋人获得听力、获得或保持
言语功能的精密电子仪器,主要由植人体和外部的言语处理器组成。
它是基于感
音性聋者的耳蜗螺旋神经纤维与节细胞大部分仍存在的事实,将连接到体外声一
电换能器上的微电极插入鼓阶内,直接刺激神经末梢,将模拟的听觉信息传向中
枢,以期使严重耳聋患者感知声响、分辨言语与环境声。
七、听力及前庭康复基础理论
(一)听力康复
听力康复是指充分利用听力障碍患者的残余听力,通过适当措施使其摆脱残
疾,同时最大限度地减少因听觉障碍所带来的对日常生活影响的过程。
根据聋人
的具体情况,采取佩戴助听器或进行人工耳蜗植入的方法,使患者原有的听力损
失得以补偿,同时进行听觉和言语康复训练。
(二)前庭康复
单侧前庭功能丧失后的功能恢复牵涉多种不同的机制。
1.细胞恢复:
指已受损伤或原先丧失功能的感受器或神经元能逐渐恢复。
2.自发性恢复:
单侧静态前庭功能的紊乱(常表现为眼球震颤、反侧偏斜和
倾倒)能自发恢复。
3.前庭适应:
即前庭系统对输入信号的神经反应性发生长期改变的能力。
4.替代:
通过其他途径来替代已丧失的前庭功能,如颈部肌肉及关节面的
感觉传人可产生颈一眼反射,以补偿慢速而短暂的头部运动中前庭一眼反射的不
足。
5.习服现象:
指在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象。
二、耳科相关疾病
一、先天性耳前瘘管
先天性耳前瘘管(congenitalpreauricularfistula)是一种常见的先天性
畸形,为胚胎时期形成耳廓的第一、二鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第一
鳃沟封闭不全所致。
【诊断】
【临床表现】
(1)一侧或双侧耳轮脚前皮肤有小瘘口,挤压时有少量白色黏稠性或干酪样
分泌物从管口溢出。
(2)继发感染时则局部红肿疼痛或化脓,反复感染者可形成囊肿或脓肿,破
溃后可形成脓瘘或瘢痕。
【鉴别诊断】
应与第一鳃裂瘘和耳部皮脂腺囊肿相鉴别。
【治疗原则】
1.无感染史者,可不作处理。
2.急性感染时,全身应用抗生素控制炎症;
已形成脓肿者,应先切开引流。
3.手术治疗为唯一根治方法,应将瘘管及其分支彻底切除。
二、先天性外耳及中耳畸形
先天性外耳及中耳畸形(congenitalmicrotiaandmiddleeardysmorphia)
常同时发生,前者系第一、二鳃弓发育不良以及第一鳃沟发育障碍所致,后者
伴有第一咽囊发育不全,导致鼓室内结构、咽鼓管甚至乳突发育畸形等。
1.临床表现:
按畸形发生部位和程度分为3级。
(1)第1级:
耳廓小而畸形,外耳道狭窄或部分闭锁,鼓膜存在,听力基本
正常。
(2)第2级:
耳廓呈条索状突起,外耳道闭锁,鼓膜及锤骨柄未发育,锤、
砧骨融合者占半数,镫骨存在或未发育,呈传导性听力损失。
(3)第3级:
耳廓残缺,外耳道闭锁,听骨链畸形,伴有内耳功能障碍,表
现为混合性或感音神经性听力损失。
2.相关检查
(1)听力学检查:
听力正常或呈传导性、混合性、感音神经性听力损失。
(2)颞骨CT:
可了解乳突气化、听骨畸形及外耳道闭锁等情况。
1.根据畸形的分级及听力状况选择治疗方法。
2.以手术治疗为主,但应注意手术时机的选择。
3.内耳功能受损者,一般不主张手术治疗。
三、耳廓假性囊肿
耳廓假性囊肿(pseudocystofauricle)指耳廓软骨夹层内的非化脓性浆液
性囊肿,可能与外伤、先天性发育不良有关。
男性多于女性。
显微镜下可见从
皮肤到囊壁的组织层次为皮肤、皮下组织、软骨膜及软骨层,软骨层内面覆有
一层纤维素,表面无上皮结构。
耳廓前面上方局限性隆起。
小者可无症状,大者可有胀感。
(1)囊肿透照:
透光度良好。
(2)囊肿穿刺:
抽出淡黄色液体,培养无菌生长。
耳廓血肿:
透光试验阴性,穿刺抽出血性液体。
1.清除积液或促进液体吸收。
2.治疗方法:
理疗、穿刺抽液后局部压迫、囊腔内注射药物以及手术等。
四、耳廓化脓性软骨膜炎
常因耳廓外伤、手术、冻伤、烧伤、耳针感染以及耳廓血肿继发感染后,
在软骨和软骨膜间出现脓液积聚,可导致软骨坏死及耳廓畸形。
绿脓杆菌、金
黄色葡萄球菌为常见致病菌。
耳廓局部红肿热痛,检查见耳廓红肿、明显触痛,脓肿形成
后有波动感,有的破溃出脓。
(1)血常规示白细胞计数增高,核左移。
(2)细菌培养和药敏试验。
1.早期尚未形成脓肿时,全身应用足量有效抗生素。
2.脓肿形成后,彻底清创。
3.后遗严重耳廓畸形者,可考虑整形手术。
【常见并发症】
耳廓畸形。
五、颞骨骨折
颞骨骨折(temporalbonefracture)常由外伤所致,可伴有不同程度的颅
内或胸、腹部等组织和器官损伤,以岩部骨折多见。
根据骨折线与岩部长轴的
关系分为纵行骨折、横行骨折、混合型骨折和岩尖骨折4种类型,有时可两种
以上骨折并存。
1.临床表现
(1)纵行骨折:
最常见,骨折线与岩部长轴平行,常伴中耳结构受损,极少
伤及内耳。
表现为耳出血、传导性或混合性听力损失。
约20%的病例发生面瘫,
多可恢复。
如有脑膜破裂,则有脑脊液耳漏。
(2)横行骨折:
较少见,骨折线与岩骨长轴垂直,常有耳蜗、前庭及面神经
受损症状,如感音神经性听力损失、眩晕、面瘫等,面瘫发生率约为50%,不
易恢复。
(3)混合型骨折:
少见,可同时发生颞骨纵行与横行骨折线,出现中耳与内
耳症状。
(4)岩尖骨折:
很少见,可损伤第一颅神经及颈内动脉。
(1)头颅及颞骨CT:
排除颅内血肿及估计颞骨内损伤情况。
(2)疑脑脊液耳漏者行脑脊液常规检查。
(3)听力学、前庭功能及面瘫定位检查等。
岩尖骨折应与脑干损伤及脑疝鉴别。
1.注意颅脑外伤及耳、鼻大出血的处理。
2.应用抗生素预防颅内和耳部感染。
3.对出现面瘫、脑脊液耳漏、鼓膜穿孔、听骨链断离、眩晕、感音神经性
听力损失等不同情况,采取相应的治疗。
六、鼓膜外伤
鼓膜外伤(tympanicmembranetrauma)多因直接或间接的外力损伤所致。
可分器械伤、医源性损伤、烧伤、压力伤等,以外伤性鼓膜穿孔最多见。
(1)耳痛,听力减退,耳鸣,外耳道少量出血,耳内闷塞感。
(2)压力伤致内耳损伤,出现眩晕、恶心;
外耳道可有血迹或血痂。
(3)鼓膜不规则或裂隙状穿孔,穿孔边缘可见少量血迹。
(4)合并脑脊液漏者,外耳道可见清亮液体。
(1)耳内窥镜检查:
更清楚了解鼓膜损伤情况。
(2)纯音测听:
轻度传导性或混合性听力损失。
1.预防感染:
包括预防性应用抗生素、保持外耳道清洁、避免感冒、忌用
力擤鼻、禁用外耳道冲洗或滴药。
2.外伤性鼓膜穿孔持续3~4周未愈者,可行鼓膜修补术。
七、外耳道炎
外耳道炎(externalotitis)指发生于外耳道皮肤的局限性或弥漫性炎症,
包括外耳道疖和弥漫性外耳道炎。
挖耳、外耳道进水、化脓性中耳炎长期脓液
刺激是诱因,糖尿病和身体衰弱者易患,常见致病菌为金黄色葡萄球菌等。
(1)外耳道疖:
耳痛剧烈,可放射至同侧头部,伴全身不适。
疖肿堵塞外耳
道可有耳鸣及耳闷。
检查见外耳道软骨部皮肤局限性红肿,有耳廓牵拉痛及耳
屏压痛。
(2)弥漫性外耳道炎:
急性者有耳痛、灼热,外耳道皮肤弥漫性红肿,有耳
廓牵拉痛及耳屏压痛。
慢性者外耳道发痒,有少量渗出物,外耳道皮肤增厚。
坏死性外耳道炎是一种特殊的弥漫性外耳道炎,常引起外耳道骨髓炎和进行性
坏死,可导致颞骨和颅骨骨髓炎,并发多发性神经麻痹,尤以面神经麻痹常见。
病人多为老年人和糖尿病病人,致病菌常为绿脓杆菌,严重者可引起脑膜炎、
脑脓肿。
(1)分泌物细菌培养或涂片找真菌。
(2)血糖检验:
适合于病情反复发作或经久不愈者。
(3)颞骨CT:
疑为恶性外耳道炎者以了解骨质破坏情况。
应与急性乳突炎和外耳湿疹相鉴别。
1.控制感染。
2.疖肿成熟后切开引流。
3.局部治疗:
根据不同类型病变,选用相应的局部用药。
4.病因治疗:
治疗感染灶及全身性疾病,如糖尿病。
5.坏死性外耳道炎患者根据细菌培养和药敏试验,尽早使用敏感抗生素,
并纠正全身不良症状,必要时手术清创。
八、大疱性鼓膜炎
大疱性鼓膜炎(bullousmyringitis)是鼓膜及其邻近外耳道的炎症,可能
为病毒感染所致。
儿童及青年人好发,常见于冬季。
耳痛剧烈,有闷胀感,可有轻度听力障碍。
检查见鼓膜及邻
近外耳道皮肤充血,鼓膜后上方有一个或多个血疱。
2.相关检查:
纯音测听和声导抗检查,了解有无中耳和内耳受累。
急性化脓性中耳炎:
耳痛、脓性耳漏伴听力下降,检查鼓膜充血、肿胀或穿孔,
而外耳道无病变。
纯音测听示传导性听力损失。
1.缓解耳痛:
无菌操作下挑破血疱,服用止痛剂。
2.预防细菌感染:
局部与全身使用抗生素。
九、分泌性中耳炎
分泌性中耳炎(secretoryotitismedia)是以鼓室积液及传导性听力损失
为主要特征的中耳非化脓性疾病,可分为急、慢性两种,冬春季多发,是小儿
常见的致聋原因之一。
病因主要与咽鼓管功能障碍、感染和免疫反应等有关。
(1)以耳内闷胀感或闭塞感、听力下降、耳鸣为主要症状,可有轻微耳痛。
(2)可见鼓膜内陷、无光泽,光锥消失或变形,活动受限。
有时透过鼓膜见
到液平面。
纯音测听呈传导性听力损失;
声导抗示B型或C型鼓室功
能曲线。
(2)鼓膜穿刺:
可抽出淡黄色液体。
1.应与鼓室硬化、听骨链中断、胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤、脑脊液耳漏及
外淋巴漏等相鉴别。
2.需排除鼻咽部肿瘤。
1.清除中耳积液,改善中耳通气引流:
包括鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开术、
鼓膜置管术、咽鼓管吹张、保持鼻腔及咽鼓管通畅等。
2.病因治疗:
治疗鼻咽或鼻腔疾病。
3.药物治疗:
应用抗生素、皮质类固醇等。
1.粘连性中耳炎。
2.鼓室硬化。
3.胆固醇肉芽肿。
十、急性化脓性中耳炎
急性化脓性中耳炎(acutesuppurativeotitismedia)是中耳黏膜的急性
化脓性炎症,好发于儿童,多继发于上呼吸道感染。
主要致病菌为肺炎球菌、
流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。
感染途径以咽鼓管途径最常见,
其次为外耳道鼓膜途径,血行感染少见。
(1)耳痛、听力减退、耳鸣和耳道流脓,常伴全身症状。
(2)鼓膜穿孔前鼓膜充血、膨出;
穿孔后见脓液由小穿孔处搏动涌出;
乳突
部轻压痛。
(1)听力检查:
呈传导性听力损失。
(2)血常规检查:
白细胞计数升高。
应与外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎相鉴别。
1.控制感染:
全身使用足量抗生素,根据鼓膜穿孔与否选用滴耳液。
鼓膜
未穿孔者可用2%酚甘油;
鼓膜穿孔者可用泰利必妥滴耳液。
2.通畅引流:
引流不畅者,在无菌操作下行鼓膜切开术;
清洁外耳道分泌
物。
3.病因治疗:
治疗鼻部及咽部慢性疾病。
4.穿孑L长期不愈者,可作鼓膜修补术。
可引起急性乳突炎和浆液性迷路炎。
十一、慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎(chronicsuppurativeotitismedia)多由急性化脓性
中耳炎迁延而来,致病菌多为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球
菌等。
临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点,严重者可
引起颅内、外并发症。
分为3型。
(1)单纯型:
病变主要局限于鼓室黏膜。
耳间歇性流脓,脓液呈黏液性或粘
脓性,一般不臭,鼓膜紧张部中央性穿孔,轻度传导性听力损失。
(2)骨疡型:
病变超出黏膜组织,有骨质破坏。
耳持续流黏稠脓,常有臭味,
鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔,鼓室内有肉芽或息肉,多有较重的传导性听
力损失。
可发生各种并发症。
(3)胆脂瘤型:
耳内长期流脓,有特殊恶臭,鼓膜松弛部或紧张部后上方边
缘性穿孔,可见灰白色鳞屑状或豆渣样物质,奇臭,少数病例骨部外耳道后上
壁塌陷,听力损失可轻可重,晚期可为混合性听力损失。
易引起颅内、外并发
症。
(1)纯音测听:
传导性或混合性听力损失。
鼓窦区可有边缘模糊的透光区,中耳有软组织影。
胆脂瘤型
上鼓室、鼓窦有骨质破坏区,边缘浓密、整齐。
(3)中耳分泌物细菌培养和药物敏感试验。
应与中耳癌、结核性中耳乳突炎及慢性肉芽性鼓膜炎等相鉴别。
1.消除病因,控制感染,清除病灶,通畅引流和恢复听力。
2.单纯型中耳炎可药物治疗,感染控制后行鼓室成形术。
3.骨疡型和胆脂瘤型中耳炎应行手术治疗。
常见耳源性颅内、外并发症。
十二、周围性面瘫
周围性面瘫(peripheralfacialparalysis)为临床常见的面肌麻痹,表现
为同侧面部所有表情肌的弛缓性瘫痪,面神经受损部位在面神经核或面神经核
以下。
病因以原发性最常见,其次为感染性、医源性,外伤性、压迫性、先天
性等较少见。
根据面神经损伤程度,可出现4种病理生理改变:
神经外膜损伤、
神经失用、轴索断伤及神经断伤。
病侧面部表情运动丧失,额纹消失,不能皱眉、闭目,鼻唇
沟变浅,口角下垂向健侧歪斜,鼓腮漏气,双侧完全瘫痪者面部呆板无表情。
(1)面神经功能的定量评价:
一般采用6级判断法。
(2)定位检查法:
镫骨肌反射消失,提示面神经镫骨肌支以上部分的损害;
味觉检查异常,提示鼓索神经分支以上损害;
泪腺分泌检查阳性,提示膝状神
经节以上部位损害。
(3)定性检查法:
肌电图、神经电图、神经兴奋性试验。
(4)颞骨CT及听力学检查。
1.中枢性面瘫:
病侧皱眉正常,额纹不消失,多伴有偏瘫症状。
2.周围性面瘫不同病因(原发性、感染性、外伤性或手术引起等)的鉴别诊
断。
1.病因治疗:
针对不同病因采取药物或手术治疗。
2.药物治疗:
皮质类固醇、神经营养剂等,可辅以理疗、针灸、按摩等治
疗。
3.手术治疗:
根据面神经损害程度选择手术治疗方法。
十三、耳源性颅内、外并发症
中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症,统称
为耳源性并发症(otogeniccomplications)。
其发生主要与脓液引流不畅、骨
质破坏严重、身体抵抗力下降、致病菌毒力强等因素有关。
感染扩散途径有:
循破坏、缺损骨壁;
经解剖通道或未闭骨缝;
血行途径。
颅内并发症有硬脑膜
外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等;
颅外并发症包括耳
后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面瘫等。
(1)有中耳炎表现,中耳流脓突然减少或增多伴耳痛。
(2)畏寒、发热、衰竭以及精神萎靡等全身症状。
(3)颅外并发症:
乳突区红肿压痛、眩晕、周围性面瘫等。
(4)颅内并发症:
脑膜刺激征、颅内压增高征、颅神经麻痹以及中枢局灶性
定位症状。
(1)颞骨及颅脑影像学检查。
(2)眼底检查。
(3)脑脊液常规检查。
(4)颅脑超声波检查。
(5)血管造影术:
对血栓性静脉炎诊断意义较大。
(6)分泌物细菌培养和药敏试验。
(7)听力学检查。
1.处理原发灶病变:
采用乳突根治术。
2.控制感染:
主张联合、足量和根据药敏试验结果选用抗生素。
3.脓肿处理:
穿刺、冲洗、引流或切除。
4.支持疗法。
5.对症治疗:
脱水剂、皮质类固醇等。
十四、听神经瘤
听神经瘤(acousticneuroma)为耳神经外科最常见的良性肿瘤,占桥小脑
角肿瘤的70%~80%,好发年龄30~50岁。
最常见的部位是内听道前庭神经
的神经膜细胞。
常单侧患病,双侧发病者多为神经纤维瘤病Ⅱ型。
(1)早期仅有耳科症状,表现为耳鸣、进行性听力减退及平衡失调,亦可见
突发性聋。
(2)随肿瘤增大,症状加重,出现第Ⅸ、X、Ⅺ颅神经受累症状,可有小脑
功能障碍、脑干受压症状及桥小脑角综合征表现,严重者出现脑积水和严重颅
内高压。
纯音测听为感音神经性听力损失,听性脑干反应引不出波
形,或病侧波波幅变小、潜伏期延长、中枢传导时间延长。
(2)影像学检查:
CT和(或)MRI检查。
(3)前庭功能检查。
(4)神经系统检查。
应与先天性胆脂瘤、脑膜瘤及脑干或小脑半球胶质瘤等相鉴别。
1.一旦确诊应尽早手术,完全切除肿瘤。
可经迷路、迷路后、乙状窦后等
进路手术。
2.对于小的听神经瘤、不愿或不能耐受手术者,可选用伽玛刀或X刀治疗。
十五、耳硬化
耳硬化(otosclerosis)是骨迷路因局灶性吸收并被富含血管和细胞的海绵
状新骨所替代,继而血管减少,骨质沉着,形成骨质硬化灶而产生的疾病。
分
镫骨性耳硬化和耳蜗性耳硬化。
好发年龄20~40岁,白种人高发。
(1)无任何诱因的双耳进行性听力减退,伴间歇性或持续性低音调耳鸣。
(2)威利斯听觉倒错。
(3)眩晕。
(4)耳镜检查:
有时可见Schwartze征。
①音叉检查,Gelle试验阴性可能提示镫骨底板硬化固定;
②纯音测听,可为传导性、混合性或感音神经性听力损失,卡哈切迹提示镫骨
底板固定;
③声导抗测试,鼓室曲线可呈As型、正常、振幅降低或呈双相曲线,
镫骨肌反射阈值提高或消失;
④耳声发射检查,DPOAE幅值降低或引不出反射;
⑤听性脑干反应测听,I波、V波潜伏期的延长或阈值提高。
可观察到前庭窗、骨迷路、内听道壁的硬化灶。
1.镫骨耳硬化须与听骨链中断、分泌性中耳炎、鼓室硬化症等鉴别。
2.耳蜗性耳硬化须与听神经瘤、梅尼埃病及其他原因引起的感音神经性听
力损失鉴别。
1.根据病人具体情况选择治疗方案:
手术治疗或选配助听器。
2.手术治疗分为镫骨手术和内耳开窗术。
3.助听器用于不愿或不适合手术治疗者。
十六、梅尼埃病
梅尼埃病(Meniere’sdisease)是以膜迷路积水为基本病理改变,以发作
性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。
发作常为间歇
性,间歇期可无症状。
首发年龄以30~50岁居多,多单耳发病。
(1)眩晕:
多为突发旋转性眩晕,持续数十分钟至数小时。
间歇期可为数日
到数年。
(2)耳鸣:
间歇性或持续性,低频吹风样耳鸣有诊断
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