消化内科临床诊疗指南及操作规范Word格式文档下载.docx
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少见病因的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:
如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史;
应激性溃疡患者多有明确的应激源;
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现;
有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
3.内镜检查是病因诊断中的关键:
(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后24—48h内进行,并备好止血药物和器械。
(2)有循环衰竭征象者,如心率>
120次/min,收缩压<
90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基础收缩压降低>
30mmHg、血红蛋白<
50g/L等,应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。
危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。
对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。
若发现有2个以上的病变,要判断哪个是出血性病灶。
4.不明原因消化道出血[5]:
是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。
可分为隐性出血和显性出血,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性,而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。
可行下列检查:
(1)仍有活动性出血的患者,应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描(如99锝标记患者的红细胞),以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞止血治疗。
(2)在出血停止,病情稳定后可行小肠钡剂造影。
(3)有条件的单位,可以考虑做胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查,以进一步明确小肠有否病变。
(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位。
四、ANVUGIB的定性诊断
对内镜检查发现的病灶,凡疑有恶性病变,只要情况许可,应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
五、出血严重度与预后的判断
1.实验室检查:
常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。
为明确病因、判断病情和指导治疗,尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。
2.失血量的判断:
病情严重度与失血量呈正相关,因呕血与黑便混有胃内容物与粪便,而部分血液贮留在胃肠道内未排出,故难以根据呕血或黑便量判断出血量。
常根据临床综合指标判断失血量的多寡,如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率和血压、实验室检查)来判断失血量,休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标(表1)。
体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容馈减少程度,客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。
大量出血是指出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上,急需输血纠正。
表1上消化道出血病情严重程度分级
失血量血压心率血红蛋白
分级(ml)(mmHg)(次/min)(g/L)症状休克指数
轻度﹤500基本正常正常无变化头昏0.5
中度500~1000下降﹥10070~100昏厥、口渴、少尿1.0
重度﹥1000收缩压﹤80﹥120﹤70肢冷、少尿、意识模糊﹥1.5
注:
休克指数=心率/收缩压;
1mmIk=0.133kPa
3.活动性出血的判断:
判断出血有无停止,对决定治疗措施极有帮助。
如果患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(>
0.5ml·
kg-1·
h-1),提示出血停止。
大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管,对判断是否有活动性出血有帮助。
(1)临床上,下述症候与实验室检查均提示有活动性出血:
①呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;
②经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又再恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;
③红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降,网织红细胞计数持续增高;
④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高;
⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
(2)内镜检查时如发现溃疡出血,可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险,凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血,内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图l-6)[6]。
出血性消化性溃疡的改良Forrest分级:
ForrestⅠa(喷射样出血),ForrestⅠb(活动性渗血),ForrestⅡa(血管裸露),ForrestⅡb(血凝块附着),ForrestⅡc(黑色基底),ForrestⅢ(基底干净),推荐对ForrestⅠa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。
4.预后的评估:
(1)病情严重程度分级:
一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。
年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增高。
无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者,病死率增高。
(2)Rockall评分系统分级(表2):
Rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据,该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标,将患者分为高危、中危或低危人群川。
(3)Blatchford评分系统分级(表3):
Blatchford评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息,其价值也逐渐得到认可[8~9]。
表2急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分
评分
变量
0123
年龄(岁)﹤6060~79≧80—
休克状况无休克a心动过速b低血压c—
伴发病无—心力衰竭、缺血性心脏肝衰竭、肾衰
病及其他重要伴发病竭和癌肿扩散
内镜诊断无病变,Mallory-Weiss溃疡等其他病变上消化道恶性疾病
综合征
内镜下出无或有黑斑—上消化道血液潴留,黏—
血征象附血凝块,血管显露或
喷血
a收缩压>
100mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率<
100次/min;
b收缩压>
100mmHg,心率>
100次/min。
c收缩压<
100次/min。
积分≥5分为高危,3~4分为中危,0~2分为低危。
表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分
项目检测结果评分
收缩压(mmHg)100~1091
90~992
﹤903
血尿素氮(mmol/L)6.5~7.92
8.0~9.93
10.0~24.94
≧25.06
血红蛋白(g/L)男性120~1291
100~1193
﹤1006
女性100~1191
其他表现脉搏≧100次/分1
黑便1
晕厥2
肝脏疾病2
心力衰竭2
积分≥6分为中高危,<
6分为低危;
1mmHg=0.133kPa
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治,高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。
推荐的诊治流程见图7。
急性上消化道出血
临床评估
液体复苏,PPIs早期应用
内镜检查与内镜治疗
病情严重程度分级
非静脉曲张
静脉曲张
不明原因
低危患者
高危患者
相应处理
进一步检查
重症监护
静脉大剂量PPIs
其他综合治疗
重复内镜治疗
放射介入治疗
手术治疗
失败成功
PPIs或H2RA
原发病治疗及随访
PPIs:
质子泵抑制剂;
H2RA:
H2受体拮抗剂
(一)出血征象的监测
1.症状和实验室检查:
记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等,需要注意Hct在24~72h后才能真实反映出血程度。
2.生命体征和循环状况:
监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意识障碍和排尿困难者需留置导尿管,危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定,老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。
(二)液体复苏
1.血容量的补充:
应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。
根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正循环血量的不足。
对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。
对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。
下述征象对血容量补充有很好的指导作用:
意识恢复;
四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(1℃);
脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg;
尿量多于0.5ml·
kg~·
h~;
中心静脉压
改善。
2.液体的种类和输液量:
常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。
失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入胶体扩容剂。
下列情况时可输血,紧急时输液、输血同时进行:
(1)收缩压<
90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>
30mmHg;
(2)血红蛋白<
70s/L,Hct<
25%;
(3)心率增快(>
120次,/min)。
3.血管活性药物的使用:
在积极补液的前提下,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。
(三)止血措施
1.内镜下止血:
起效迅速、疗效确切,应作为治疗的首选。
推荐对Forrest分级Ⅰa一Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。
常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。
药物注射可选用l:
10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等,其优点为简便易行;
热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法,止血效果可靠,但需要一定的设备与技术经验;
机械止血主要采用各种止血夹,尤其适用于活动性出血,但对某些部位的病灶难以操作。
临床证据表明,在药物注射治疗的基础上,联合一种热凝或机械止血方法,可以进一步提高局部病灶的止血效果HJ。
2.抑酸药物:
抑酸药能提高胃内pH值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡。
临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RA),常用的PPIs针剂有:
埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等,常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。
临床资料表明:
(1)PPIs的止血效果显著优于H2RA,它起效快并可显著降低再出血的发生率HJ。
(2)尽可能早期应用PPIs,内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现,从而减少内镜下止血的需要¨
引。
(3)内镜介入治疗后,应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率,并降低病死率⋯J。
(4)静脉注射PPIs剂慑的选择:
推荐大剂量PPIs治疗,如埃索美拉唑舳Illg静脉推注后,以8mg/h速度持续输注72h,适用于大量出血患者;
常规剂量PPIs治疗,如埃索美拉唑40mg静脉输注,每12小时一次,实用性强,适于基层医院开展。
3.止血药物:
止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实,不推荐作为一线药物使用,对没有凝血功能障碍的患者,应避免滥用此类药物。
4.选择性血管造影:
有助于明确出血的部位与病因,必要时可行栓塞治疗。
5.手术治疗:
药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者,可考虑手术治疗。
七、原发病的治疗
对出血病因明确者,为提高疗效、防止复发,应采取针对原发病的病因治疗,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。
需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂。
二、食管胃底静脉曲张出血的治疗
(1)降低门脉高压的药物治疗:
药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和(或)降低门静脉循环阻力。
血管加压素:
目前国内常用的为垂体后叶素,能降低食管曲张静脉血流及压力,但再发出血率高,并有严重的心、脑血流动力学副作用,用硝酸甘油可减轻副作用。
用法:
0.3-0.4U/min速度持续静滴,止血后以0.1-0.2U/min维持3-6d。
生长抑素及类似物:
生长抑素250ug静脉注射后,250ug/h,或奥曲肽100ug静脉注射后,25ug/h维持72h。
(2)气囊压迫:
双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。
(3)内镜下介入治疗,包括硬化剂注射、套扎及组织胶注射。
(4)肝内门腔静脉分流术〔TIPSS):
是一种治疗门脉高压的介入治疗方法口在X线引导下,经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。
TIPSS可降低门脉压力,但可能出现肝性脑病和支架阻塞。
(5)手术:
个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者,可考虑断流术。
患者经内科治疗止血后亦可作择期分流术。
第二节下消化道出血
下消化道出血是指屈式韧带以下包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛门出血。
由于行急诊大肠镜检查,对大肠疾病出血的诊断率明显提高,但空、回肠出血的诊断目前仍比较困难。
【病因】
1.小肠疾病:
良、恶性肿瘤、Meckel憩室、克罗恩病、结核、急性坏死性小肠炎、血管发育不良等。
2.结肠及直肠疾病;
慢性结肠炎、息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎、痢疾(细菌或阿米巴)、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡等,老年人便血应当考虑缺血性肠病、结肠憩室。
3.肛门疾病:
内痔、肛裂、肛廖等。
4.全身性疾病:
血液病、尿毒症、流行性出血热等。
【临床表现】
1.显性出血;
表现为便血,根据出血部位不同,空肠出血时可为水样便血及柏油样便,末端回肠及升结肠出血可呈深紫色,血便与粪便相混。
低位结肠出血,血是鲜红色,附在粪便表面。
另外要注意血便性状与出血速度,这与出血量大小亦有关系,低位小肠或右半结肠出血量少,速度慢,在肠道停留超过14h,大便即可呈黑色,不要误为上消化道出血。
上消化道出血量在1000ml以上,速度快,4h左右排出,大便可呈暗红或鲜红色,易误认为下消化道出血。
2.非显性出血:
表现为失血性贫血或大便潜血阳性,易被误诊,故一定要注意伴随症状、腹痛、腹部包块、发热、食欲不振、体重下降等。
【诊断】
1.注意病史的收集及全面细致的查体,根据出血情况及其伴随症状,大致可以确定出血部位及原因。
2.对有黑便的患者首先应行胃镜检查,除外上消化道出血,再考虑小肠出血可能。
小肠出血诊断较为困难,推进式小肠镜仅能送达空肠上段的约50cm处,诊断率低,不能广泛应用。
全消化道钡剂造影对小肠疾病的诊断率不高,小肠灌注气钡双重造影可发现微小病变,对炎症、憩室、肿瘤等病的诊断阳性率较高。
胶囊内镜对小肠疾病诊断有较大价值。
3.大肠出血:
电子结肠镜检查,结合活组织检查,结肠、直肠及肛门疾患引起的出血大都可获诊断。
经上述检查仍不能明确诊断者,可选用:
①选择性腹腔动脉造影;
②放射性核素扫描;
③经检查不能明确诊断者,在出血时行紧急探查术,探查时结合内镜检查,检查肠壁出血灶,提高诊断率。
【治疗】
下消化道出血时,补足血容量,全身药物应用基本上同消化道出血的处理,并应根据出血原因、出血部位及出血量的不同,采取不同的处理方法。
内镜下局部药物的喷洒止血及注射止血亦适用于结、直肠出血。
一般对溃疡性结肠炎、结直肠多发性息肉病、直肠克罗恩病、孤立性直肠溃疡、晚期直肠癌、放射性肠炎及全身性疾病伴直肠出血者,大多主张先行保守治疗,使用止血剂或去甲肾上腺素16mg加生理盐水200ml反复灌肠,起到止血和清洁灌肠作用。
对小肠疾病合并出血的治疗,一般经非手术治疗多能止血,然后转入择期手术治疗。
第二章胃食管反流病
【概述】
胃食管反流病(GERD)主要是由于食管下端括约肌功能紊乱,以致胃或十二指肠内容物反流至食管而引起食管粘膜的炎症(糜烂、溃疡),并可并发食管出血、狭窄及Barrett食管,后者是食管的癌前病变。
1.主要症状为烧心、胸骨后疼痛、反酸和反食。
2.如反流至肺部则可引起慢性咳嗽及哮喘发作。
3.胸骨后疼痛可酷似心绞痛,称为非心源性胸痛。
4.如反流至咽部和耳道,可引起慢性中耳炎、咽喉炎等症状。
【诊断要点】
1.内镜及病理活检:
内镜检查是确定有无食管炎的主要方法,食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。
A级:
食管粘膜有破损,但无融合,病灶直径<0.5cm。
B级:
食管粘膜有破损,但无融合,病灶直径>0.5cm。
C级:
食管粘膜破损且有融合,范围<食管周径的75%。
D级:
食管粘膜破损且有融合,范围>食管周径的75%。
食管粘膜有明显糜烂、结节,或齿状线以下发现有孤立性红斑,应作病理活检,以确定有无Barrett食管或癌变。
2.食管pH或胆汁反流监测:
可确定有无胃、十二指肠反流存在,是胃食管反流的有力证据。
3.上消化道X线钡餐检查:
确定有无食管狭窄等并发症,并可协助诊断有无食管裂孔疝。
4.其他:
下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断与评估有助。
频繁发作的胸痛应作心电图等检查,除外心绞痛。
【治疗方案及原则】
GERD的治疗目标是:
缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症[1-6]。
GERD的治疗包括以下四个方面:
一、改变生活方式是GERD的基础治疗,仅对部分患者有效(证据分类:
Ⅳ类)
抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、减少摄人可以降低食管下段括约肌(LES)压力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等),但这些改变对多数患者并不足以缓解症状。
目前尚无关于改变生活方式对GERD治疗的对照研究。
生活方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。
体质量超重是GERD的危险因素,减轻体质量可减少GERD患者反流症状。
二、抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施,包括初始与维持治疗两个阶段(证据分类:
Ⅰ类)
多种因素参与GERD的发病,反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。
GERD的食管黏膜损伤程度与食管酸暴露时间呈正相关,糜烂性食管炎的8周愈合率与24h胃酸抑制程度亦呈正相关。
抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)等。
(一)初始治疗的目的是尽快缓解症状,治愈食管炎
1.H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗:
H2RA(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)治疗反流性GER的食管炎愈合率为50%~60%,烧心症状缓解率为50%。
临床试验提示:
H2RA缓解轻至中度GERD症状疗效优于安慰剂,但症状缓解时间短,且4~6周后大部分患者出现药物耐受,长期疗效不佳[7,8]。
2.PPI抑酸能力强,是GERD治疗中最常用的药物:
目前国内共有五种PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑)可供选用。
在标准剂量下,新一代PPI具有更强的抑酸作用[5,6]。
3.伴有食管炎的GERD治疗首选PPI:
多项研究结果表明,PPI治疗糜烂性食管炎的内镜下4、8周愈合率分别为80%和90%左右,PPI推荐采用标准剂量,疗程8周[1,2]。
部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换一种PPI。
4.非糜烂性反流病(NERD)治疗的主要药物是PPI:
由于NERD发病机制复杂,PPI对其症状疗效不如糜烂性食管炎,但PPI是治疗NERD的主要药物,治疗的疗程尚未明确,已有研究资料显示应不少于8周,对疗效不满意者应进一步寻找影响疗效的原因。
5.凡具有烧心、反流等典型症状者,如无报警症状即可以PPI进行经验性治疗:
根据MontrealGERD的新定义,对有典型反流症状的患者,如无报警症状,临床上便可拟诊为GERD,给予PPI治疗,采用标准剂量,每天2次,用药时问l~2周,GERD患者服药后3~7d,症状可迅速缓解。
经验性治疗并不排除内镜检查。
对年龄>
40岁,发病后体质量显著减轻,出现出血、吞咽困难等症状时,应首先行胃镜检查,明确诊断后再进行治疗。
(二)维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施,用最小的剂量达到长期治愈的目的,治疗应个体化
GERD是一种慢性疾病,停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%,故经初始治疗后,为控制症状、预防并发症,通常需采取维持治疗。
目前维持治疗的方法有三种:
维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。
采取哪一种维持治疗方法,主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物与剂量,通常严重的糜烂性食管炎(LAC-D级)需足量维持治疗,NERD可采用按需治疗。
H2RA长期使用会产生耐受性,一般不适合作为长期维持治疗的药物。
1.原剂量或减量维持:
维持原剂量或减量使用PPI,每日1次,长期使用以维持症状持久缓解,预防食管炎复发。
2.间歇治疗:
PPI剂量不变,但延长用药周期,最常用的是隔日疗法。
3日1次或周末疗法因间隔太长,不符合PPI的药代动力学,抑酸效果较差,不提倡使用。
在维持治疗过程中,若症状出现反复,应增至足量PPI维持。
3.按需治疗:
按需治疗仪在出现症状时用药,症状缓解后即停药
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