中医诊所备案Word文档格式.docx
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中医诊所备案Word文档格式.docx
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国家逐步推进中医诊所管理信息化,有条件的地方可实行网上申请备案。
第九条中医诊所应当将《中医诊所备案证》、卫生技术人员信息在诊所的明显位置公示。
第十条中医诊所的人员、名称、地址等实际设置应当与《中医诊所备案证》记载事项相一致。
中医诊所名称、场所、主要负责人、诊疗科目、技术等备案事项发生变动的,应当及时到原备案机关对变动事项进行备案。
第十一条禁止伪造、出卖、转让、出借《中医诊所备案证》。
第十二条中医诊所应当按照备案的诊疗科目、技术开展诊疗活动,加强对诊疗行为、医疗质量、医疗安全的管理,并符合中医医疗技术相关性感染预防与控制等有关规定。
中医诊所发布医疗广告应当遵守法律法规规定,禁止虚假、夸大宣传。
二、申请主体:
自然人、法人及其他社团组织、企业法人
三、申请方式:
扬州市政务服务中心市卫健委窗口C47-C49
四、受理时间:
工作日上午9:
00--12:
00,下午1:
30--5:
00
五、办理条件:
(一)个人举办中医诊所的,应当具有《医疗机构管理条例实施细则》规定不得申请设置医疗机构的单位和个人,不得举办中医诊所。
中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年,或者具有《中医(专长)医师资格证书》;
(二)符合《中医诊所基本标准》;
(四)符合环保、消防的相关规定;
(五)能够独立承担民事责任。
六、申请材料:
1、中医诊所备案信息表;
(附件一)
2、中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书;
3、营业执照或组织机构代码证;
4、医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明;
5、中医诊所管理规章制度;
6、消防应急预案;
7、《卫生机构(组织)分类代码证》申报表;
(附件二)
法人或者其他组织举办中医诊所的,还应当提供法人或其他组织的资质证明、法人身份证明或其他组织的代表人身份证明;
9、其他卫生技术人员名录、有效身份证明、医师执业证书。
以上各项材料一式三份。
七、办理时限:
即办件
八、收费情况:
不收费
九、办理流程图:
中医诊所备案信息表
备案文号:
编号:
诊所名称
诊所地址
法人名称
(个人举办不填写此项)
法人资质证明编号(个人举办不填写此项)
法定代表人
姓名
联系电话
身份证号码
主要负责人
医师资格证编码
医师执业证编码
执业类别
执业范围
其他医师
(可另附页)
执业证书编码
药学人员
(选填,可另附页)
专业
(或其他资质证书编码)
护理人员
医技人员
诊所房屋平面
布局图
诊所设备清单
所有制形式
国有□集体□股份□私有□其它□
经营性质
营利性□非营利性□
诊疗范围
诊疗科目
中医(专长)医师执业范围
中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)
备案人签字
(盖章)
本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人(盖章)签字:
年月日
委托办理人签字
签字:
年月日
县级人民政府中医药主管部门意见
备案机关盖章:
审核人签字:
注:
1、本表格一式三份。
一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。
3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。
说明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一,个人或法人机构举办中医诊所,均需填写此表。
一、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构(组织)分类与代码》(WS218-2002)的编码规则进行编码(22位)。
其中,备案编号中反映卫生机构(组织)类别的代码(4位)新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医(综合)诊所的代码。
二、具体填写项目说明
(一)诊所名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
(二)诊所地址
为诊所所在的具体地址。
(三)法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的,不填写此项。
(四)法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
(五)法定代表人
法人机构举办诊所,法定代表人应填写法人机构法定代表人。
(六)主要负责人
个人举办诊所的,应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的,主要负责人为法人机构任命(聘任)的诊所负责人,并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
(七)诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识,并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
(八)诊所设备清单
诊所配备的所有设备清单,设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
(九)所有制形式
1.个人举办诊所的,所有制形式为私人所有制;
2.法人机构举办诊所的,所有制形式按照法人机构所有制形式(国有、集体、股份、私有等)确定。
(十)经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构,由申请人自行选择。
(十一)诊疗范围
1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师,诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2.诊所仅配备具有中医(专长)医师资格的医师,诊疗范围按照中医(专长)医师资格考核确定的执业范围进行备案,包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医(专长)医师,诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医(专长)医师的执业范围。
(十二)中医诊疗技术和方法
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医(专长)医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。
不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
(十三)备案人签字
个人举办诊所的,由诊所主要负责人签字。
法人机构举办诊所的,由法人机构的法定代表人签字。
(十四)委托办理人签字
诊所备案非诊所主要负责人办理,而是委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码,委托人须亲笔签名。
(十五)县级人民政府中医药主管部门意见
1.备案机关盖章:
可以是中医药主管部门公章,也可以是备案专用章。
2.审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
(十六)备案文号
指发放备案证的备案机关、年度、顺序号。
《卫生机构(组织)分类代码证》
申报表
申领单位(盖章):
申领人(签字):
申领日期:
年月日
填表说明
一、填报单位:
申办《分类代码证》的所有卫生机构(组织)统一填报本表。
二、组织机构代码:
已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构(组织),按证书上9位代码填写(有关部门也称为法人代码)。
未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构,此项由发证机关填写。
三、经济类型代码:
1.国有全资:
不包括联营中的国有联营。
2.集体全资:
不包括股份合作、联营中的集体联营。
3.股份合作:
以合作制为基础,由职工共同出资入股,吸收一定比例社会资产投资组建;
实行自主经营,自负盈亏,按劳分配与按股分红的机构。
4.联营:
包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。
5.私有:
包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有。
6.内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作:
一般为外经贸部和卫生部批准设立的医疗机构。
7.村卫生室的经济类型:
“村办”填写“12”(集体全资);
“乡卫生院设点”按乡卫生院经济性质填写相应经济类型;
“联合办”填写“14”(联营);
“私人办”填写“17”(私有);
“其他”填写“19”(其他内资)。
四、卫生机构(组织)类别代码:
由发证机关填写。
五、单位开业/成立时间:
填写最早开业时间或批准成立时间。
此项不要求筹建单位填写。
六、登记批准机构:
医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门;
其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关。
七、批准文号或注册号:
医疗机构填写批准成立文件的文号,其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记号。
八、设置/主办单位
1.政府:
指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、医学科研与教育(包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构)。
2.其他社会组织:
包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等卫生机构。
九、卫生机构分类代码:
卫生机构分类代码共22位代码,依次为组织机构代码(9位)、行政区划代码(6位)、经济类型代码(2位)、卫生机构(组织)类别代码(4位)、机构分类管理代码(1位)。
十、办证日期和作废日期:
办证日期填写颁发代码证日期,作废日期从办证日期顺延5年。
十一、变更内容:
填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机构(组织)类别代码、机构分类管理代码。
十二、批准机关:
指批准申报单位注销或依法撤销的机关。
此页由申领单位填写:
1.1组织机构代码□□□□□□□□-□
1.2机构名称(全称):
2.0机构属性代码:
2.1经济类型代码□□
11国有全资12集体全资13股份合作14联营
16股份有限公司17私有19其他内资21内地和港澳台合资
22内地和港澳台合作31中外合资32中外合作90其他
2.2卫生机构(组织)类别代码□□□□
2.3机构分类管理代码□
1非营利性医疗机构2营利性医疗机构9其他卫生机构
3.0通讯联系:
3.1地址:
3.2邮政编码□□□□□□
3.3电话号码(总机/查询台)□□□□(区号)-□□□□□□□□
3.4单位电子邮箱(E-mail):
3.5单位网站域名:
4.1单位开业/成立时间:
□□□□年
4.2法定代表人(单位负责人):
4.3注册资金(万元):
□□□□□
5.1登记批准机构:
5.2批准文号或注册号:
6.0设置/主办单位□
1政府 2企业3事业单位4社会团体 5其他社会组织6个人
7.0政府办卫生机构隶属关系□
1中央属2省、自治区、直辖市属
3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市、省辖市区属
5县(旗)属6街道属7镇属8乡属
8.0下设直属分站(院、所)个数□□
8.1其中:
社区卫生服务站个数□□
此页由发证机关填写:
1卫生机构分类代码:
□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
2办证日期:
□□□□年□□月□□日
3作废日期:
3经办人(签字):
4录入人(签字):
申领单位代码变更记录
序号
变更内容
旧代码
新代码
经办人(签字)
变更日期
1
2
3
4
5
6
7
8
代码证废止登记
1注销、撤销原因:
2批准机关:
3交证人(签字):
4经办人(签字):
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- 中医 诊所 备案