工伤鉴定告知书Word格式.docx
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被鉴定人申请复查、再次鉴定(确认)的,应提供其与工伤责任单位的劳动关系证明;
(十)法规、政策规定或劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他资料。
提供上述材料的复印件时,应将原件一并送劳动能力鉴定委员会办公室核对(核对后退持有人保管)。
附表1工伤职工劳动能力鉴定(确认)申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
是否参加工伤保险
联系电话
参保时间
通讯地址及邮编
参保地
用人单位
单位名称
联系人
工伤受伤时间
年月日
工伤认定决定书编号
万州人社伤[]号
工伤认定部位
申请鉴定(确认)
事项
申请人(单位签章)年月日
申请鉴定类别
在“□”打√
□1、初次鉴定□2、再次鉴定□3、复查鉴定
申请鉴定时治疗状况。
□1、伤情治愈□2、伤情稳定□3、停工留薪期满(终结)
主要受伤和治疗过
或职业病病史
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
收件人:
年月日审核人:
注:
“申请鉴定(确认)事项”栏可填1、对工伤(职业病)认定部位的鉴定;
2、对生活护理依赖程度的鉴定;
3、对延长停工留薪期的确认;
4、对配置辅助器具的确认;
5、对工伤(职业病)认定部位与疾病关联的确认;
6、对工伤康复的确认;
7、对工伤旧伤复发的确认。
检
查
情
况
面检医生签名:
年月日
专家组
鉴定
意见
根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180——2014)标准鉴定为:
专家组签名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180——2014)标准
鉴定确认结论为:
(盖章)
二○年月日
领导
审批
附表2重庆市万州区劳动鉴定委员会办公室
劳动能力鉴定(确认)通知书送达签收表
参保情况
送达人
重庆市万州区劳动鉴定委员会办公室
送达文书名称
劳动能力鉴定(确认)结论通知书
送达文书编号
万劳鉴伤[201]号
送达情况受送达人
送达方式
受送达人签字
受送达时间
代收人与受送达人关系
不能送达理由
备注
社保局
邮寄送达回执张贴处
用人单位回执
鉴定人回执
附件3委托劳动能力鉴定申请表
姓名
照片
身份证号码
通讯地址
委托人
姓名或名称
与被鉴定人的关系
联系人
委托鉴定部位
委托鉴定文书编号
受伤时间
委托鉴定时治疗状况
主要受伤和治疗经过或职业病病史
委托鉴定事项
委托人(签章)年月日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
年月日审核人:
年月日
医疗
诊断
结论
专
家
组
签
名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定(确认)
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180--2014)标准
二○年月日
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