麻醉科病人病情评估制度Word文档格式.docx

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麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；

麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；

麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。

4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。

5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。

若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。

6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASAⅢ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；

科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。

涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。

7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；

门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。

高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。

8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。

极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。

9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。

10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。

三、手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准

作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。

安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。

通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。

另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。

（一）麻醉前评估的最终目标最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。

并尽可能地降低围术期费用。

（二）麻醉前评估的手段阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。

（三）麻醉前评估的内容

1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。

必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。

2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。

告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。

（四）麻醉前评估的时间平诊手术：

术前一日；

急诊手术：

麻醉前。

（五）麻醉前的评估的重点循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含呼吸道通畅与否），凝血功能和肝肾功能。

（六）麻醉前评估的结果

1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机（何时手术、禁食起始时间）；

2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；

3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案（如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：

自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等）；

4.进行麻醉前谈话，病人和（或）病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。

（七）病史询问

1.详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。

2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。

近期内的体重变化。

小儿麻醉必须常规称体重。

了解病人日常活动情况，包括最大活动量。

3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。

以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。

特殊病人应注意上下肢血压的差异。

4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。

5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。

6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：

（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；

有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；

嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；

滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。

（2）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。

真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。

（3）对有麻醉史的病人应重在了解：

①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；

②有无气管插管困难病史；

④围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。

7.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：

（1）诊断是否明确；

（2）手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；

（3）有无异常的手术麻醉史、家族史；

（4）特别注意病人的特殊状态：

如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；

（5）有无遗漏的重要病史及并存疾病（如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等）。

在术前评估中麻醉医生应该认识到：

能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。

例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。

应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。

（八）体格检查

麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。

应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。

1、一般状况

测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；

测脉搏的节律及频率及饱满度；

测呼吸的节律及频率及呼吸方式；

了解体重与身高，计算体重指数（BMI），以指导用药量及输液量，BMI（kg/m2）＝体重（kg）/身高（m2），正常男性的为22kg/m2，女性为20kg/m2，BMI25～29为超重，BMI≥30kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。

小儿标准体重及参考计算公式见表1-1。

表1-1正常儿童体重及估计公式

年龄或月龄

体重（kg）

初生婴儿

3.3±

0.4（男）；

3.2±

0.4（女）

一个月

初生婴儿体重+1～1.5

三个月

初生婴儿体重×

2

3～12个月

（月龄+9）/2

1～6岁

年龄×

2+8

7～12岁

[（年龄×

7）-5]/2

2、颈部：

头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。

应从张口大小（应大于2横指）、头颈活动度（能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常）、甲骸距离（颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指），喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。

具体评估方法见第四章《气道管理技术》。

3、心、肺：

心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。

4、腹部：

腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。

五、脊柱四肢：

脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。

六、神经系统：

意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。

（九）实验室检查

实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。

1、常规化验检查

我国目前通用的观点为：

择期手术术前一般应检查近期（一般为术前一周内）的血常规（HB、HCT、BPC）、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。

2、血生化检查

酌情而定。

如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。

3、心电图

年龄＞40岁（男）或50岁（女）应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。

4、胸部X线片

当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。

（十）评估麻醉风险及建立与病人的关系

麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。

对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；

全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；

告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。

并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。

必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。

拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。

尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。

一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；

小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，1～5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体（clearwater），并不增加误吸的危险，建议对≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，＞36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。

根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）将病人分为六级：

ASAⅠ级：

指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；

ASAⅡ级：

指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；

ASAⅢ级：

指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；

ASAⅣ级：

指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；

ASAⅤ级：

指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；

ASAⅥ级：

已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。

如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”（或“E”）字，以示麻醉风险大于平诊手术。

ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1-2。

表1-2ASA与病死率之间的关系

ASA分类

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

病死率

0.06%～0.08%

0.27%～0.40%

1.82%～4.30%

7.8%～23.0%

9.4%～50.7%

（十一）全身各器官功能评估

麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。

1、心血管系统：

区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。

明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血（心绞痛、心肌梗塞）、高血压及治疗情况、心律失常等。

（1）.心功能分级：

对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。

目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表1-3）。

I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。

表1-3　NYHA心功能分级法

分级

标准

体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难

日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适

体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适

休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感

有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数（ejectionfraction，EF）、左室舒张末期压（leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP）、心指数（cardiacindex，CI）等一些客观的指标。

心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。

表1-4　心功能分级与心功能检查之间关系

心功能分级

EF

静息时LVEDP（mmHg）

运动时LVEDP（mmHg）

CI[L/（min.m2）]

＞0.55

正常（≤12）

＞2.5

0.5～0.4

≤12

正常或＞12

约2.5

0.3

＞12

约2.0

0.2

约1.5

注：

二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP

（2）对心脏氧供需平衡的评估：

应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。

体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。

（3）先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。

房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。

如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。

已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。

如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。

（4）高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。

只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。

凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。

治疗后的病人病理生理可得到改善。

抗高血压药物可持续用至手术当日。

（5）对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。

术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。

陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。

心梗后心肌的愈合主要发生在4～6周。

一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%～37%。

二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞（未行冠脉搭桥术或介入治疗者）的心脏病患者，不宜进行择期手术。

（6）对麻醉处理有影响的心律失常包括：

心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；

Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞（右束支伴左前或后半半支传导阻滞），术前需做好心脏起搏器准备；

无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；

房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。

在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发（5次/分），多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。

（7）安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；

手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。

（8）长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。

2、呼吸系统

肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。

（1）麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。

如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1～2周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。

术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。

（2）临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：

①.呼吸困难：

活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。

②.慢性支气管炎：

凡一年中有持续3个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。

③.感冒：

为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。

④.哮喘：

提示呼吸道已明显阻塞。

⑤.吸烟：

10～20支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。

术前戒烟24～48小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟＞4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。

⑥.高龄：

老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术前工作。

（3）肺功能评估：

对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：

①.屏气试验：

20秒以上，麻醉无特殊困难；

短于20秒者肺功能已属显着不全。

心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。

②.吹气试验：

被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。

④.火柴试验：

施行时是将一点燃（纸型）火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。

不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的80%