护士执业资格考试辅导第四章 呼吸系统疾病病人护理Word格式文档下载.docx
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⑤呼吸道分泌的免疫球蛋白(B细胞分泌IgA、IgM等)、溶菌酶等在抵御呼吸道感染方面起着重要作用。
当各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过度时,均可引起呼吸系统损伤和病变。
三、儿童呼吸系统解剖生理特点
呼吸系统疾病是小儿常见病,这与小儿呼吸系统解剖生理特点密切相关。
①小儿鼻腔相对短小,无鼻毛,后鼻道狭窄,黏膜柔嫩,血管丰富,易于感染;
炎症时易充血肿胀出现鼻塞,导致呼吸困难。
②鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续,且鼻窦口相对较大,故急性鼻炎时易导致鼻窦炎。
③咽鼓管较宽、短、直,呈水平位,故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。
喉部较长、狭窄,呈漏斗型,黏膜柔嫩,血管丰富,易发生炎症肿胀,故喉炎时易发生梗阻而致窒息。
④气管及支气管管腔相对狭窄,缺乏弹力组织,纤毛运动差,易发生炎症,炎症时也易导致阻塞。
⑤肺组织尚未发育完善,弹力组织发育差,血管丰富,间质发育旺盛,肺泡数量较少,使其含血量相对多而含气量少,易于感染,并易引起间质性肺炎、肺不张及肺气肿等。
⑥婴幼儿体内的免疫球蛋白含量低,尤以分泌型IgA(SIgA)为低,且肺泡巨噬细胞功能不足,故易患呼吸道感染。
【例题】
小气道是指直径在( )以下的细支气管
A.2mm
B.4mm
C.6mm
D.8mm
E.10mm
『正确答案』A
『答案解析』临床上将直径小于2mm的细支气管称为小气道。
不能进行气体交换的部位是
A.终末细支气管
B.呼吸性细支气管
C.肺泡管
D.肺泡囊
E.肺泡
『答案解析』气体交换场所在呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡,而终末支气管属于肺的气体传导部分。
左、右主支气管分叉水平对应的解剖部位是
A.颈静脉切迹
B.胸骨柄
C.胸骨角
D.胸骨体
E.剑突
『正确答案』C
『答案解析』气管在隆突处(位于胸骨角)分为左、右两主支气管。
第二节 急性感染性喉炎病人的护理
概述
急性感染性喉炎
为喉部黏膜急性弥漫性炎症,以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣和吸气性呼吸困难为特征,多发生于冬春季节,婴幼儿多见。
一、病因
病毒或细菌感染引起,有时可在一些急性传染病的病程中并发。
由于小儿喉腔狭小,软骨柔软,黏膜血管丰富,炎症时易充血、水肿而出现不同程度的喉梗阻,如处理不当,可造成死亡。
二、临床表现
起病急,症状重,可有不同程度的发热、犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喉鸣和三凹征,一般白天症状轻,入睡后加重。
严重者迅速出现烦躁不安、吸气性呼吸困难、青紫、心率加快等缺氧症状。
体检可见咽部充血,喉镜检查可见喉部及声带充血、水肿。
临床上按吸气性呼吸困难的轻重,将喉梗阻分为4度(下表)。
临床上按吸气性呼吸困难的轻重,将喉梗阻分为4度
分度
临床表现
体征
Ⅰ度
仅用于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难
呼吸音及心率无改变
Ⅱ度
安静时有喉鸣和吸气性呼吸困难
可闻喉传导音或管状呼吸音,心率加快
Ⅲ度
喉鸣和吸气性呼吸困难,烦躁不安、口唇及指趾端发绀,双眼圆睁,惊恐万状,头面出汗
呼吸音明显减弱,心音低钝,心率快
Ⅳ度
渐显衰竭,昏睡状态,由于无力呼吸,三凹征可不明显,面色苍白发灰
呼吸音几乎消失,仅有气管传导音,心音低钝,心律不齐
三、治疗原则
1.保持呼吸道通畅用肾上腺皮质激素雾化吸入,可消除黏膜水肿。
2.控制感染选择敏感抗生素,常用青霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类。
3.肾上腺皮质激素有抗炎和抑制变态反应等作用,可减轻喉头水肿,缓解症状。
4.对症治疗缺氧者予以吸氧;
烦躁不安者可用异丙嗪镇静,除镇静外还有减轻喉头水肿的作用;
痰多者可选用祛痰剂。
5.经上述处理后仍严重缺氧或有Ⅲ度以上喉梗阻者,应立即进行气管切开术。
四、护理问题
1.低效性呼吸型态与喉头水肿有关。
2.有窒息的危险与喉梗阻有关。
3.体温过高与感染有关。
五、护理措施
1.改善呼吸功能,保持呼吸道通畅保持室内空气新鲜,温、湿度适宜,置患儿舒适体位,及时吸氧,保持安静,遵医嘱给予雾化吸入,有利于缓解喉头水肿。
2.严密观察病情变化观察患儿的呼吸、心率、精神状态、呼吸困难的程度,做好气管切开的准备,以备急救。
3.保证营养和水分适量饮水,清淡饮食,避免辛辣刺激性食物。
六、健康教育
关心患儿,及时向家长解释病情的发展和可能采取的治疗方案,指导家长正确护理患儿,如加强体格锻炼,适当进行户外活动,定期预防接种。
关于小儿急性感染性喉炎的症状,哪项是错误的
A.声音嘶哑
B.喉鸣
C.三凹征
D.犬吠样咳嗽
E.寒战
『正确答案』E
『答案解析』急性感染性喉炎可有不同程度的发热、犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喉鸣和三凹征。
虽然急性感染性喉炎是由病毒或者细菌感染引起,但不一定会出现寒战的情况。
故选E。
吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征,三凹征是指
A.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷
B.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷
C.胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷
D.胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷
E.胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在呼气时明显下陷
『答案解析』三凹征是指胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷。
第三节 急性支气管炎病人的护理
急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症,气管常同时受累,故又称为急性气管支气管炎,婴幼儿多见。
常继发于上呼吸道感染,或为一些急性呼吸道传染病(麻疹、百日咳等)的一种临床表现。
凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎,常为混合感染。
免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等患儿常易反复发生支气管炎。
(1)以咳嗽为主,初为干咳,以后有痰。
(2)婴幼儿全身症状较明显,常有发热、食欲缺乏、呕吐、腹胀、腹泻等症状,一般无气促和发绀。
(3)体检肺部呼吸音粗,可闻及不固定的散在干、湿啰音。
婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎,称为哮喘性支气管炎,又称喘息性支气管炎,泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染。
患儿除有上述临床表现外,主要特点包括:
①多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿;
②有类似哮喘的临床表现,如呼气性呼吸困难,肺部叩诊呈鼓音,听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音;
③有反复发作倾向,但多数患儿预后良好,3~4岁后发作次数减少渐趋康复,但少数可发展为支气管哮喘。
三、辅助检查
病毒感染者白细胞正常或偏低;
细菌感染者白细胞增高;
胸部X线检查多无异常改变,或有肺纹理增粗,肺门阴影增深。
四、治疗原则
主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗。
常口服祛痰剂:
如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索及一些中药制剂。
喘憋严重:
可用支气管扩张剂,如沙丁胺醇雾化吸入。
喘息严重:
可加用泼尼松口服。
一般不用镇咳剂或镇静剂,以免抑制咳嗽反射,影响痰液咳出。
如可待因。
五、护理问题
1.体温过高与细菌感染或病毒感染有关。
2.清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关。
六、护理措施
(一)保持呼吸道通畅
1.保持室内空气清新,温湿度适宜(维持适宜的室温18~22℃与湿度50%~60%),减少对支气管黏膜的刺激,以利于排痰。
2.注意休息,经常变换患儿体位,拍击背部,指导患儿有效咳嗽,必要时行雾化吸入,以利于排痰,促进炎症消散。
3.遵医嘱使用抗生素、止咳祛痰剂等,观察用药后的反应。
4.哮喘性支气管炎的患儿,注意观察有无缺氧,必要时给予吸氧。
(二)发热的护理
1.密切观察体温变化,体温超过38.5℃时采取物理降温或遵医嘱给予药物降温,以防发生惊厥。
2.保证充足的水分及营养的供给:
多饮水,给营养丰富、易于消化的饮食。
保持口腔清洁。
患者男,75岁,因“发热、反复咳嗽伴有脓性痰液2周”入院,诊断为急性支气管炎。
易加重病情的药物是
A.可待因
B.必嗽平
C.复方甘草合剂
D.复方氯化铵
E.沐舒坦
『答案解析』一般不用镇咳剂或镇静剂,以免抑制咳嗽反射,影响痰液咳出。
患者女30岁,急性支气管炎,咳嗽剧烈,咳脓性痰,量较多,咳嗽时胸痛。
查体:
T37.8℃,P98次/分,R20次/分,目前该患者最主要的护理问题是
A.清理呼吸道无效
B.疼痛
C.气体交换受损
D.体温过高
E.知识缺乏
『答案解析』清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关。
第四节 肺炎病人的护理
概 述
肺炎是由各种不同病原体引起的肺组织急性渗出性炎症。
可由多种病原体、理化因素、过敏因素等引起,细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一,是呼吸系统的常见病、多发病。
一、病因与分类
(一)按解剖位置分类
1.大叶性肺炎 炎症起于肺泡,通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延,以致一个肺段或肺叶发生炎症(肺实变),故又称为肺泡性肺炎。
致病菌多为肺炎链球菌。
2.小叶性肺炎 病原体经支气管入侵播散引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症,又称为支气管肺炎。
常继发于其他疾病,可由细菌、病毒及支原体引起。
3.间质性肺炎 为肺间质的炎症。
可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。
(二)按病因学分类
1.细菌性肺炎 最为常见,最常见的病原菌是肺炎链球菌,其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。
2.病毒性肺炎 如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。
3.非典型病原体肺炎 如支原体、衣原体、军团菌等感染。
4.真菌性肺炎 如白色念珠菌、放线菌等感染。
5.理化因素所致的肺炎 如放射线损伤引起的放射性肺炎;
吸入刺激性气体、液体等化学物质,亦可引起化学性肺炎。
(三)按感染来源分类
1.社区获得性肺炎 在医院外罹患的感染性肺实质炎症。
主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。
2.医院获得性肺炎 病人入院时不存在,也不处于感染潜伏期,而在入院48小时后在医院内发生肺炎。
其中以呼吸机相关性肺炎多见。
常见病原菌为革兰阴性杆菌,包括铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。
(四)肺炎的特点
常见症状:
咳嗽、咳痰、发热,伴或不伴胸痛。
病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫。
早期肺部体征无明显异常,
肺实变时有典型的体征出现,如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿性啰音。
二、肺炎链球菌肺炎病人的护理
肺炎链球菌肺炎
是由肺炎链球菌所引起的肺炎,典型病变呈大叶性分布。
以冬季与初春为高发季节,多见于既往健康的青壮年男性和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。
(一)病因
本病由肺炎链球菌或称肺炎球菌感染发病,其是上呼吸道寄居的正常菌群,当机体免疫功能降低时,细菌进入下呼吸道、肺泡,繁殖滋长,引起整个肺叶或肺段的炎症。
累及胸膜出现渗出性胸膜炎;
婴儿可由支气管播散形成支气管肺炎。
典型病理改变:
分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。
(二)临床表现
1.症状
病史:
病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等。
典型表现起病多急骤,高热、寒战,数小时内体温可高达39~40℃,呈稽留热型。
全身肌肉酸痛,患侧胸痛明显,咳嗽时加剧。
干咳,少量黏痰,典型者在发病24~48小时时咯铁锈色痰。
偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状,可被误诊为急腹症。
2.体征
急性病容,面颊绯红、鼻翼扇动、呼吸浅快、口唇青紫。
肺实变时表现:
视诊:
患侧呼吸运动减弱
触诊:
语颤增强
叩诊:
浊音
听诊:
出现支气管呼吸音,干湿性啰音,累及胸膜时,可闻胸膜摩擦音。
3.并发症
感染性休克(休克型肺炎) 休克型肺炎出现休克体征。
感染严重病人可出现面色苍白、血压下降、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿及意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状;
可以体温不升,常无咳嗽、咳痰现象。
病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。
(三)辅助检查
1.血象检查
白细胞计数可达(10~30)×
109/L,中性粒细胞比例增多,在80%以上,伴有核左移和(或)细胞内中毒性颗粒。
2.X线胸片 早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。
病情发展,肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影,实变期可见大片均匀致密的阴影。
消散期,炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征,一般起病3~4周后才完全消散。
(四)治疗原则
1.肺炎链球菌肺炎首选青霉素治疗。
青霉素过敏者,可用红霉素、头孢菌素等。
如抗生素治疗有效,24~72小时后体温即可恢复正常,抗生素疗程一般为7天,或热退后3天即可停药。
2.以物理降温为主,尽量不用退热药,避免大量出汗而影响临床判断。
3.休克型肺炎首先应注意补充血容量,可根据中心静脉压调整补液速度;
可使用适量的血管活性药物,选用2~3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药。
对病情严重者可考虑使用糖皮质激素;
纠正水、电解质及酸碱失衡,但输液速度不宜太快,防止心力衰竭和肺水肿的发生。
(五)护理问题
1.体温过高 与感染有关
2.气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关
3.疼痛 与胸膜炎症有关
4.潜在并发症:
感染性休克
(六)护理措施
1.缓解不适,促进身心休息
(1)病人应卧床休息,给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,鼓励多饮水,每日饮水量在1500~2000ml。
(2)高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖,适当增加被褥。
高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋,或温水擦浴降温,或按医嘱给予小剂量退热剂。
退热时需补充液体,以防虚脱。
(3)胸痛时嘱病人患侧卧位。
2.促进排痰,改善呼吸
气急者给予半卧位,或遵医嘱给予氧气吸入,流量2~4L/min。
痰黏不易咳出时,可鼓励病人多饮水,雾化吸入,或遵医嘱给予祛痰剂,以稀释痰液,并配合翻身拍背促进痰液排出。
3.密切观察生命体征和神志、尿量的变化,
下列情况应考虑有休克中毒型肺炎的可能:
①出现精神症状;
②体温不升或过高;
③心率>140次/分;
④血压逐步下降或降至正常以下;
⑤脉搏细弱,四肢厥冷,冷汗多,发绀,少尿或无尿;
⑥白细胞过高(>30×
l09/L)或过低(<4×
109/L)。
4.休克中毒型肺炎的抢救与护理
(1)病人取仰卧中凹位,头胸部抬高约20°
,下肢抬高约30°
,保温、给氧(中、高流量)。
(2)迅速建立两条静脉通道,保证液体及药物输入;
(3)严密观察病情,注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化,记录24小时出入量等。
(4)进行抗休克与抗感染治疗:
①纠正血容量---首要
②按医嘱给以血管活性药,使收缩压维持在90~100mmHg左右,或用血管扩张药改善微循环;
严密监测血压变化;
③注意水、电解质和酸碱失衡;
准确把握输液速度,要注意老年人及心肺功能不好的病人输液不宜太快,以免发生心力衰竭和肺水肿。
如血容量已补足而24小时尿量仍少于400ml,应考虑有肾功能不全;
④监测血气及电解质;
⑤抗感染治疗:
按医嘱定时给予抗生素,并注意其不良反应。
肺炎链球菌肺炎患者的典型临床症状不包括
A.寒战、高热
B.咳嗽
C.咳铁锈色痰
D.胸痛
E.腹胀
『答案解析』肺炎链球菌肺炎患者的典型临床症状包括:
寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。
后期炎症扩散可能会有全身性的反应,但并不是典型症状。
治疗肺炎时首选的药物是
A.利复星
B.红霉素
C.青霉素
D.氟康唑
E.庆大霉素
『答案解析』肺炎常见为肺炎链球菌感染,此菌为革兰阳性球菌,首选青霉素类药物。
给予肺炎患者高热降温处理时,正确的操作是
A.为防止病情加重,患者出汗后减少擦拭、更衣
B.小儿患者应及时用阿司匹林降温,防止惊厥
C.采取物理方法逐渐降温,防止脱水
D.快速降温,使体温降至正常
E.松解衣服,自行降温
『答案解析』肺炎患者高热降温处理时一般以物理降温为主,逐步降温,防止脱水
三、小儿肺炎病人的护理
肺炎是儿科常见病,也是我国5岁以下小儿死因的第一位,为我国儿童保健重点防治的“四病”之一。
以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。
目前小儿肺炎常用的分类方法包括:
按病理分类
大叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
病因分类
感染性肺炎:
如病毒性肺炎、细菌性肺炎等
非感染性肺炎:
如吸入性肺炎、过敏性肺炎等
按病程分类
急性肺炎(病程<
1个月)
迁延性肺炎(病程1~3个月)
慢性肺炎(病程>3个月)
按病情分类
轻症肺炎
重症肺炎
小儿支气管肺炎
(一)病因
1.内在因素:
机体的免疫功能不健全,呼吸系统解剖生理特点。
2.环境因素:
如居室拥挤、通风不良等均可使机体的抵抗力降低。
3.病原体:
常见的病原体为病毒和细菌。
病毒---合胞病毒最多见,
细菌---肺炎链球菌多见。
近年来,肺炎支原体及金黄色葡萄球菌等所致的肺炎日见增多。
1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。
(1)症状:
1)发热
2)咳嗽:
较频,初为刺激性干咳,以后咳嗽有痰,新生儿则表现为口吐白沫。
3)气促:
多发生在发热、咳嗽之后。
4)全身症状:
精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。
(2)体征:
1)呼吸增快:
40~80次/分,可见鼻翼扇动和三凹征。
2)发绀:
口周、鼻唇沟和指趾端发绀。
3)肺部啰音:
早期不明显,以后可闻及固定的中、细湿啰音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,深吸气末更为明显。
2.重症肺炎 除呼吸系统症状和全身中毒症状外,常有循环、神经和消化系统受累的表现。
(1)循环系统:
常见心肌炎、心力衰竭。
肺炎合并心衰的表现包括:
①呼吸加快(婴儿>60次/分);
②心率增快(婴儿>180次/分,幼儿>160次/分);
③突然极度烦躁不安,面色苍白或发灰、发绀;
④心音低钝、奔马律、颈静脉怒张;
⑤肝迅速增大;
⑥尿少或无尿。
具备前五项即可诊断。
(2)神经系统:
发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。
(3)消化系统:
表现为食欲减退、呕吐或腹泻。
发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀,呼吸困难加重,肠鸣音消失。
3.并发症:
脓胸、肺大疱
4.几种不同病原体所致肺炎的特点
(1)腺病毒肺炎:
以腺病毒为主要病原体。
临床特点:
1)本病多见于6个月~2岁幼儿。
2)起病急骤、全身中毒症状明显。
体温达39℃以上,呈稽留热或弛张热,重症可持续2~3周。
咳嗽频繁,可出现喘憋、呼吸困难、发绀。
3)肺部体征出现较晚,多在发热4~5日后开始出现肺部湿啰音,以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。
(2)肺炎支原体肺炎
临床特点是症状与体征不成比例。
起病多较缓慢,学龄期儿童多见。
刺激性干咳为突出的表现,而肺部体征常不明显。
(3)金黄色葡萄球菌肺炎
本病多见于新生儿及婴幼儿。
临床起病急、病情重、发展快。
多呈弛张热,婴幼儿可呈稽留热。
中毒症状明显,面色苍白,咳嗽,呻吟,呼吸困难。
肺部体征出现早,双肺可闻及中、细湿啰音,易并发脓胸、脓气胸。
常合并循环、神经及消化系统功能障碍。
1.血常规
病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低;
细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高,并有核左移。
2.病原学 可做病毒分离或细菌培养,以明确病原体。
50%~70%的支原体肺炎患儿血清冷凝集试验可呈阳性。
3.胸部X线 早期肺纹理增粗,以后出现大小不等的斑片阴
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