医院宫颈癌医疗技术操作规范与报告Word下载.docx

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开展科室

妇产科

科室负责人

职务/职称

科主任/副主任医师

技术负责人

科室综合能力

［√］符合条件［］不符合条件

仪器设备设施

人员资质

病种诊疗指南、技术操作规范、技术操作流程图

宫颈癌，详见附件

适应症

无

禁忌症

无

主要并发症

3年内是否发生医疗事故

［］是［√］否

2018年病例数

一

住院号或门诊号（列举5例）

--

报告科室

签字确认

审核人：

科室（印章）：

妇产科

20xx年x月x日

医院技术管理委员会审核意见

审核人签字：

一、概述

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。

原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。

近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。

二、病因

病因可能与以下因素相关：

1.病毒感染

高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。

90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。

2.性行为及分娩次数

多个性伴侣、初次性生活＜16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。

3.其他生物学因素

沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。

4.其他行为因素

吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。

另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。

三、临床表现

早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。

颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。

随病变发展，可出现以下表现：

1.症状

（1）阴道流血早期多为接触性出血；

中晚期为不规则阴道流血。

出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。

年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；

老年患者常为绝经后不规则阴道流血。

一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；

内生型较晚出现该症状。

（2）阴道排液多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。

晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。

（3）晚期症状根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。

如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；

癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；

晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2.体征

原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。

随病情发展可出现不同体征。

外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；

内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；

晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。

阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；

宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。

3.病理类型

常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。

（1）鳞癌按照组织学分化分为Ⅲ级。

Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。

（2）腺癌占宫颈癌15%～20%。

主要组织学类型有2种。

①黏液腺癌：

最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。

可分为高、中、低分化腺癌。

②恶性腺瘤：

又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。

癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。

（3）腺鳞癌占宫颈癌的3%～5%。

是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。

癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

4.转移途径

主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。

（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。

常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；

癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；

癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。

晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

（2）淋巴转移：

癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。

淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；

二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。

（3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。

四、检查

1.宫颈刮片细胞学检查

是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。

2.宫颈碘试验

正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。

在碘不染色区取材活检可提高诊断率。

3.阴道镜检查

宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。

4.宫颈和宫颈管活组织检查

为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。

所取组织应包括间质及邻近正常组织。

宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

5.宫颈锥切术

适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；

或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。

可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。

五、诊断

根据病史、症状、妇科检查和/或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。

六、鉴别诊断

确诊主要依据宫颈活组织病理检查。

应注意与有类似临床症状或体征的各种宫颈病变鉴别。

包括：

1.宫颈良性病变

宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等；

2.宫颈良性肿瘤

宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等；

3.宫颈恶性肿瘤

原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。

七、治疗

根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。

采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。

1.手术治疗

手术主要用于早期宫颈癌患者。

常用术式有：

全子宫切除术；

次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；

广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；

腹主动脉旁淋巴切除或取样。

年轻患者卵巢正常可保留。

对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。

根据患者不同分期选用不同的术式。

2.放射治疗

适用于：

①中晚期患者；

②全身情况不适宜手术的早期患者；

③宫颈大块病灶的术前放疗；

④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。

3.化疗

主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。

常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。

八、预后

与临床期别、病理类型等密切相关。

有淋巴结转移者预后差。

宫颈腺癌早期易有淋巴转移，预后相对较差。

总而言之，早期治疗预后较好。

九、预防

1.普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。

2.重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。

3.早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变，阻断宫颈浸润癌发生。

4.健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。

知丁

宫颈癌流程图