危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表完整优秀版Word文档下载推荐.docx
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其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。
一、企业基本信息
企业名称
企业地址
企业性质
□国有□集体□股份制□私营
□中外合资□其他
固定资产
万元
年营业收入
员工总数
人
专职安全管理人员
注册安全
工程师
法定
代表人
企业类型:
□生产□使用□经营□储存
所属行业:
□氯碱□合成氨□农药□涂料
□工业气体□储存(经营)□加油站□其他
申请情况:
□初次申请□换证申请
(原证书号:
级别:
有效期至:
)
如果企业是某集团公司的成员单位,请注明所属集团公司名称:
如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请注明(可另附页):
名称
地址
联系人及
主要业务活动描述
企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单:
姓名
所在部门
职务
企业负责安全生产标准化工作的责任部门
如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的,请注明机构或专家:
主要化学品名称、用途及数量(可另附页):
用途(产品/原料/中间产品、销售、储存)
年产(用、销、储存)
量/(吨)
备注
二、有关情况说明
近三年企业发生重伤、死亡或其它有重大影响事故情况:
可能造成较大安全事故或事件的活动、产品和服务:
安全管理状况(主要管理措施及主要业绩):
有无特殊危险区域或限制的情况:
三、其它信息、文件
企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息?
□是□否
企业安全生产标准化工作情况简介
企业自评得分:
企业自评结论:
法定代表人(签名):
(申请单位盖章)
年月日
企业所在县(市、区)安监局意见
年月日(盖章)
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业:
申请行业:
专业:
申请性质:
等级:
申请日期:
年月日
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
地址
安全管理机构
特种作业人员
主营业务收入
倒班情况
□有□没有
倒班人数及方式
法定代表人
电话
传真
联系人
手机
电子信箱
本次申请
□初次评审□延期
□一级□二级□三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级:
□一级□二级□三级□无
本次申请的专业外,已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间:
如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构:
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
所在部门职务/职称
组长
成员
二、企业重要信息表
1.企业概况:
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况:
3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效):
4.有无特殊危险区域或限制的情况:
三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
2.企业在提交申请书时,应附以下文件资料:
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
3.企业自评评分:
4.企业自评结论:
(申请企业盖章)
5.上级主管单位意见:
负责人(签名):
(主管单位盖章)
6.安全生产监督管理部门意见:
(安全监管部门盖章)
申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写,有专业安全生产标准化标准的,按标准确定的专业填写,如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业,“建材”行业中的“水泥”专业,“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。
“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“本次申请的专业外,已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级,如“冶金炼钢,一级,2010年3月5日”。
6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8.没有上级主管单位的,“上级主管单位意见”不填。
附件2
危险化学品重大危险源备案申请表
法人单位名称
填报单位名称
填报单位地址
邮政编码
填报单位负责人姓名
填报人姓名
电子邮箱
单位从业人员数量
人
占地面积
m2
备案申请类型
□现有企业初次备案□新、改、扩项目备案□更新备案
危险化学品单位类型
□生产□储存□使用□经营□其它
所在行业
见填表说明3
经济类型
□国有经济□集体经济□私营经济□有限责任公司
□联营经济□股份合作□外商投资□港澳台投资
□其它经济
备案材料清单:
□重大危险源辨识、分级记录□重大危险源基本特征表
□化学品安全技术说明书□重大危险源相关图纸和主要设备表
□安全管理制度安全操作规程清单□安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果
□事故应急预案及相关资料□安全评价或评估报告
□关键装置、重点部位责任人、责任机构名称□重大危险源场所安全警示标志的设置情况
□其他文件、资料
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定,现将我单位的
等重大危险源备案材料报上,请予备案。
(申请单位盖章)
年月日
填表说明:
1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。
当危险化学品单位存在多个不同地点(地区)的重大危险源时,应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报,不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时,应按重大危险源所在地进行申报。
2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(国家安全生产监督管理总局40号令)颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局40号令,现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。
3.所在行业根据《国民经济行业分类》(GB/T4754-2021)中的行业分类进行划分,请填写分类编号,对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。
A农、林、牧、渔业
B采矿业
C制造业
25石油加工、炼焦和核燃料加工业;
26化学原料和化学制品制造业;
27医药制造业;
28化学纤维制造业
D电力、热力、燃气及水生产和供应业
E建筑业
F批发和零售业
G交通运输、仓储和邮政业
H住宿和餐饮业
I信息传输、软件和信息技术服务业
J金融业
K房地产业
L租赁和商务服务业
M科学研究和技术服务业
N水利、环境和公共设施管理业
O居民服务、修理和其他服务业
P教育
Q卫生和社会工作
R文化、体育和娱乐业
S公共管理、社会保障和社会组织
T国际组织
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