白内障病历模板1之欧阳引擎创编Word文档格式.docx
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执行者
全血分析
血凝检查
尿液分析
肝功
肾功
血脂
血糖
乙肝两对半
梅毒螺旋体抗体
丙型肝炎抗体
人类免疫缺陷病毒抗体
胸片
心电图
泪道冲洗
裂隙灯检查
检眼镜检查
测眼压
测视力
前房深度测量
色觉检查
眼位、眼球运动检查
双眼FVEP、FERG、30°
视野
眼角膜曲率、内皮细胞计数
眼A、B超,人工晶状体度数
拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳
化、进口折叠型人工晶状体植入术
术前冲洗术眼结膜囊
术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔
直径约8mm
2%利多卡因注射液5ml术中备用
第2页
绵阳万江眼科医院
眼科入院病历
(一)X片号:
科别:
眼科病室:
病床:
住院号:
CT号:
姓名:
性别:
年龄:
岁职业:
婚姻:
婚民族:
族籍贯:
省市(县)
现住址或单位:
联系电话:
入院日期:
年月日时记录日期:
年月日时
病史叙述者:
患者
病史记录内容真实准确,病人(或委托人)签字:
年月日
病史
主诉:
现病史:
病员入院
无明确诱因出现
无眼红痛不适
今日到我院求治,门诊以“”收入我科。
自病后,病员精神、饮食及睡眠良好,大小便正常。
既往史:
既往健康状况:
良好一般√较差(疾病:
)
外伤史:
无传染病史:
无
手术史:
无药物过敏史:
无
输血史:
无预防接种史:
个人史:
嗜烟:
无√有(支/日年)嗜酒:
无√有(ml/日年)
其他:
婚姻史:
婚;
配偶身体状况:
月经及生育史:
无此项√月经(岁来潮;
持续时间:
天;
周期:
末次月经)
生育:
子女数:
—
家族史:
同类病史:
体格检查
T:
℃P:
次/分R:
次/分BP:
/mmHg
一般情况:
发育(良好中等√不良)营养(良好中等√不良)神志:
清晰
皮肤粘膜:
无黄染淋巴结:
未扪及淋巴结肿大
头面部:
头颅:
无畸形耳:
外耳道无疖肿鼻:
通气畅口腔:
无溃疡扁桃体:
无肿大咽喉:
无充血
颈部:
外形:
对称气管:
居中甲状腺:
未扪及肿大血管:
未见异常搏动
胸部:
肺脏:
双肺未闻及干湿啰音。
心脏:
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部:
肋下未扪及肝脾肛门外生殖器:
未查
脊柱、四肢:
无压痛神经反射:
生理反射存在,病理反射未引出。
眼科入院病历
(二)住院号:
右眼
左眼
视力
远近—矫正—
光辨向、色觉
辨色不准
眼睑
无内翻倒睫
泪器
泪道冲洗通畅
结
膜
睑
球
巩膜
无黄染
角膜
透明,KP(—)
前房
清晰,深度正常
虹膜
纹理清晰
瞳孔
圆,居中,直径约3mm,光反射存在。
晶状体
混浊分级:
C0N0P0
核硬度分级:
ⅠⅡⅢⅣⅤ级
玻璃体
轻混浊
眼科入院病历(三)住院号:
眼底
视盘边界清,未见黄斑中心凹光反射。
眼压
mmHg
眼
肌
眼球运动
不受限
眼位
映光正位
特
殊
检
查
房角检查
角膜内皮
角膜曲率
超声波
荧光血管造影
其它
治疗计划:
诊断:
1、完善相关辅助检查,如角膜曲率、人白内障
工晶状体度数计算、心电图、血液生化等;
2、择日行白内障超声乳化联合人工
晶状体植入术。
医师签名:
首次病程记录
2013-05-0510:
02
患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下:
1.病员系老年性别性,年龄岁,起病缓,病程长。
2.以“左眼雾视半年”为主症。
3.既往史:
患“胃病”10余年。
4.体格检查:
T:
36.9oCP:
78次/分R:
20次/分BP:
110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大;
头颅无畸形,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大;
心肺腹未见明显阳性体征,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形、活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
5.专科情况:
Vod:
0.3,Vos:
0.04,双眼角膜透明,前房清晰,深度正常,虹膜纹理清晰,瞳孔圆,直径约3mm,对光反射存在,右眼晶状体混浊分级:
N0C0P0,核硬度分级:
Ⅰ,左眼晶状体混浊分级:
Ⅰ,右眼底模糊见视盘边界清,左眼底窥不清。
眼压:
右眼13.0mmHg;
左眼13.0mmHg。
双眼泪道冲洗泪道通畅,无分泌物。
6.辅助检查:
眼B超:
。
综上所述,入院诊断:
入院诊断
诊断依据:
1.病员系老年性别性,年龄岁,起病缓,病程长;
2.病员以“左眼雾视半年”入院;
3.专科情况:
0.04,右眼晶状体淡黄色混浊,左眼晶状体黄色混浊,右眼底模糊见视盘边界清,左眼底窥不清。
鉴别诊断:
与外伤性白内障鉴别,患者否认眼部外伤史,亦无外伤相关体征,故不支持。
诊疗计划:
1、完善辅查(角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等)。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
医生手签:
2013-05-0609:
00罗忠主治医师查房记录
今日罗忠主治医师查房,经过仔细询问病史及体格检查,指出患者入院诊断为“入院诊断”,诊断依据:
鉴别诊断:
诊断明确,有手术指征。
患者视力下降,暂不能排除同时合并有其他疾病的可能性,如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等,需术后完善检查后明确。
指示:
继续完善术前检查,做好医患沟通,向患方介绍病情、治疗方案,手术方式及人工晶状体类型,由其自愿选择。
按指示执行。
30主任医师查房记录
今日主任医师查房,总结并归纳病史特点如下:
诊断“入院诊断”明确,保守治疗无效,有手术指征,拟定手术方式为左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
需向患方着重强调白内障术后视力恢复暂不确定,本次手术只治疗因白内障(晶状体混浊)所致的视力下降,无法解决其他原因引起的视力损害,视力恢复还与有无其他眼病有关,告知病情及手术风险等情况,完善医患沟通,积极做好术前准备,若无手术禁忌,可今日安排手术,按指示执行。
2013-05-0611:
00术前讨论记录
讨论时间:
2013-05-0610:
00
讨论地点:
4楼医生办公室
参加人员:
主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。
主持人:
主任医师。
主管医生发言汇报病史:
诊断“入院诊断”明确。
入院后完善相关检查,血常规、血糖等均在手术范围内,做好术前准备,进行医患沟通,讲明病情及治疗方案,拟行手术治疗,并向患方介绍手术相关耗材、人工晶状体类型等,患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状体。
手术方案:
在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
手术指征如下:
患者左眼晶状体混浊,视力下降,已影响生活,保守治疗无效,患方要求手术。
术前检查符合手术要求,无手术禁忌。
何苗主治医师发言:
病员诊断明确,保守治疗无效,辅助检查无手术禁忌,患者及其家属强烈要求手术,做好充分术前准备后可安排手术。
强调:
术后视力和眼底情况密切相关,若有未发现的眼底病或眼底功能差,则术后视力恢复差;
现不能排除同时伴有正常眼压性青光眼及眼底病变、视神经病变等的可能,术后完善检查后明确。
刘华副主任医师发言:
病员诊断明确,有手术指征,无手术禁忌,同意主管医生手术方案。
向患方强调术中术后可能出现的情况,如:
术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、脉络膜视网膜脱离、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、术后视物变形等情况。
反复强调术后视力暂不能确定,甚至下降、无视力可能;
术前充分做好医患沟通,讲明病情、围手术期注意事项,舒缓患者情绪,避免术中紧张;
做好术眼术前准备如局部点抗生素眼液、冲洗结膜囊等;
术中操作仔细、避免过多损伤眼球组织,注意保护角膜及后囊;
术后若发生这些情况,视具体情况给予止血、抗感染、手术如玻璃体切割等治疗,严重者需摘除眼球。
主任医师发言并总结:
病员诊断明确,无手术禁忌,有手术指征,同意主管医生手术方案及以上医生发言。
术中可能发生后囊破裂、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等情况,可能需行玻璃体切割术。
术中可能改变术式,可能植入囊带张力环,可能植入其他类型人工晶体(如前房型人工晶状体等)或不能植入人工晶体,需给患方讲清楚手术必要性及风险性、预后等情况,待患方充分知情理解同意手术并签字后方可手术。
医护患密切配合,注意查对,安全实施手术,术中操作仔细,尽可能避免并发症发生。
拟施手术名称:
拟定于今日行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术。
人工晶状体类型:
进口折叠型
麻醉方式:
局麻。
手术人员:
主任医师等。
2011-05-3015:
29术后记录
今日作好术前准备于13:
25--15:
30在局麻下行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术,手术顺利,术中情况详见手术记录,术中诊断同术前,术后病人安全返回病房,予抗炎对症处理,观察病情。
29罗忠主治医师查房记录
今日罗忠主治医师查房,经详细检查后指出,患者今日左眼术后第一日,患者一般情况好,未诉特殊不适,查见:
Vos:
0.3,左眼角膜轻水肿,前房深度正常,虹膜纹理清晰,瞳孔圆,人工晶状体位正,表面光洁,眼底视盘边界清,黄斑中心凹光反射消失。
左眼压:
14.0mmHg,今日继续抗炎对症治疗,观察病情变化。
29
患者今日左眼术后第二日,一般情况好。
未诉特殊不适,查:
0.3,左眼角膜透明,前房深度正常,虹膜纹理清晰,瞳孔圆,人工晶状体位正,表面光洁,眼底视盘边界清,黄斑中心凹光反射消失。
14.0mmHg,左眼恢复好,定于今日行右眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术,已做好相关准备。
今日作好术前准备于17:
30--17:
45在局麻下行右眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术,手术顺利,术中情况详见手术记录,术中诊断同术前,术后病人安全返回病房,予抗炎对症处理,观察病情。
今日罗忠主治医师查房,经详细检查后指出,患者今日右眼术后第一日,患者一般情况好,未诉特殊不适,查见:
0.3,Vos:
0.3,双眼角膜透明,前房深度正常,虹膜纹理清晰,瞳孔圆,人工晶状体位正,表面光洁,眼底视盘边界清,黄斑中心凹光反射消失。
右眼压:
15.0mmHg,左眼压:
17.0mmHg,今日继续抗炎对症治疗,观察病情变化。
29
患者今日一般情况好,未诉特殊不适,查见:
0.3Vos:
18.0mmHg,左眼压:
17.0mmHg,于今日双眼白内障治愈出院,嘱门诊随访。
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