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(1)急性痛风性关节炎:
急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现,常为首发症状,因此,痛风急性期的诊断十分重要。
目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准或1985年Holmes标准进行诊断。
1977年ACR急性痛风关节炎分类标准
1.关节液中有特异性尿酸盐结晶(MSU晶体),或
2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶,或
3.具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项
⑴急性关节炎发作>
1次
⑵炎症反应在1天内达高峰
⑶单关节炎发作
⑷可见关节发红
⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀
⑹单侧第一跖趾关节受累
⑺单侧跗骨关节受累
⑻可疑痛风石
⑼高尿酸血症
⑽不对称关节内肿胀(X线证实)
⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)
⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性
1985年Holmes标准
具备下列1条者
1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象
2.关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶
3.有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者(即在关节炎急性发作的数小时内,每1~2小时秋水仙碱0.5~1mg,如果是急性痛风,一般在服药2~3次后,关节立即不痛。
)
⑵间歇期痛风(无症状期)
此期为反复急性发作之间的缓解状态,通常无任何不适或仅有轻微的关节症状,因此,此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。
⑶慢性期痛风(痛风石期)
慢性期痛风为病程迁延多年,持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果,痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。
结合X线或结节活检查找尿酸盐结晶。
⑷肾脏病变
痛风性肾病患者起病隐匿,最初表现为夜尿增加,出现血尿,轻、中度蛋白尿,甚至肾功能不全。
此时,应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。
尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现,X线平片大多不显影,而B超检查可有发现。
对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰,应考虑急性尿酸性肾病,早期血尿酸急骤明显升高是其特点。
[治疗方案及原则]
原发性痛风缺乏病因治疗,因此不能根治。
一.非药物治疗:
痛风长期的治疗基础包括对患者的教育,调整生活方式及饮食结构。
1.饮食控制:
a.痛风患者应采用低热能膳食,保持理想体重b.避免高嘌呤食物。
含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤,其次为鱼虾类、肉类、豌豆等,而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。
c.严格戒饮各种酒类,d.保持尿量的充沛:
每日饮水应在2000ml以上。
2.避免诱因:
避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张,穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物,如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。
3.防治伴发疾病:
同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。
二.药物治疗:
应根据临床分期进行并遵循个体化原则
1.急性痛风性关节炎的治疗:
卧床休息、抬高患肢,避免负重。
暂缓使用降尿酸药物,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性痛风。
⑴秋水仙碱(colchicine):
作用可抑制炎性细胞趋化,对制止炎症、止痛有特效。
用法应及早使用,口服首剂1mg,以后1~2小时0.5mg,直至症状缓解或出现不良反应。
用于治疗急性痛风性关节炎发作时24小时内不可超过6mg。
并在症状缓解后48小时内不需服用,72小时后每日0.5-1mg服用,服用7天预防痛风急性发作:
每日或隔日0.5~1mg。
在应用别嘌醇或促尿酸排泄药物治疗慢性痛风时,亦可同时给予本品以预防发作。
(注意:
在使用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎时,应避免与别嘌醇同用,因为在急性发作期,别嘌醇促使尿酸结晶溶解会加重疼痛症状,应在平稳期服用别嘌醇等药物控制尿酸水平。
)若消化道对秋水仙碱不能耐受,也可静脉给药,用0.9%氯化钠溶液将秋水仙碱1mg稀释到20ml缓慢注射(>2~5分钟)静脉给药起效迅速无胃肠道反应,单一剂量不超过2mg,24小时总量4mg。
注意静脉使用秋水仙碱时切勿外漏,以免造成组织坏死。
值得注意的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近,中毒症状:
中毒后2至5小时出现症状,包括口渴和喉咙有烧灼感,发热,呕吐,腹泻,腹疼和肾衰竭。
随后伴有呼吸衰竭并引起死亡。
虽然存在各种各样的治疗方法,但现阶段还没有能够应用于临床的解毒剂。
秋水仙碱中毒的处理
(1)口服中毒者尽早采取催吐、洗胃、导泻等清除毒物的措施。
口服中毒者用5%碳酸氢钠溶液或0.5%活性炭混悬液洗胃,切记不可用高锰酸钾等氧化剂,以免秋水仙碱被氧化成二秋水仙碱而加重病情。
可服用鸡蛋清、牛奶等保护胃肠道黏膜。
出现腹泻症状时可给予复方樟脑酊或其他阿片类药止泻。
(2)积极补液,维持水电解质平衡,纠正水、电解质平衡失调和酸中毒。
(3)肌群颤动者可用10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉注射
(4)其他对症处理。
如保护心、肝肾功能;
根据病情必要时给予吸氧、机械通气、升白细胞药物、营养支持、进行血液透析或腹膜透析等。
为防止中毒,应特别注意以下几点:
(1)避免用药过量和长期口服给药
(2)如发生呕吐、腹泻等反应,应减小用量,严重者应立即停药。
(3)。
骨髓造血功能不全,严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾患者慎用。
(4)用药期间应定期检查血象及肝、肾功能。
(5)在已有慢性肾功能不全的患者中,应避免秋水仙碱与克拉霉素同时使用,因为克拉霉素对细胞色素P450酶CYP3A4和P一糖蛋白转运系统有抑制作用,减少秋水仙碱在肝脏代谢,提高了秋水仙碱的生物利用度,可明显增加秋水仙碱的毒性。
(6)在食用鲜黄花菜前一定要先经过处理,去除秋水仙碱。
由于秋水仙碱是水溶性的,所以可以将鲜黄花菜在开水中焯一下,然后用清水充分浸泡、冲洗,使秋水仙碱最大限度地溶于水中,此时再行烹调,方可安全食用
副作用:
(1)消化道反应:
是最常见的副作用。
许多痛风病人在服用秋水仙碱后出现恶心、食欲减退、呕吐、腹部不舒适感以及腹泻。
有的病人因恶心呕吐或者腹泻较为严重而无法坚持用药。
(2)骨髓毒性反应:
主要是对骨髓的造血功能有抑制作用,导致白细胞减少、再生障碍性贫血等。
(3)肝脏损害:
可引起肝功能异常,严重者可发生黄疸。
(4)肾脏损害:
可出现蛋白尿现象,一般不会引起肾功能衰竭。
(5)其它副作用:
包括脱发、皮肤过敏、精神抑郁等。
⑵非甾类抗炎药(NSAIDs):
比秋水仙碱更多用于急性发作,通常开始使用足量,症状缓解后减量。
最常见的副作用是胃肠道症状,也可能加重肾功能不全,影响血小板功能等。
活动性消化性溃疡者禁用。
⑶糖皮质激素:
通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。
ACTH25μ静脉点滴或40~80μ肌肉注射,必要时可重复;
或口服泼尼松每日20—30mg,3—4天后逐渐减量停药。
2.痛风的间歇期及慢性期的药物治疗
为维持正常血清尿酸,则需用促进尿酸排泄药和抑制尿酸生成药,
应用降低尿酸药物的指征:
①经饮食控制血尿酸仍然大于416.5—476微摩尔/升(7—8毫克/分升);
②每年急性发作在两次以上者;
③有痛风石或有肾功能损害者。
使血尿酸水平维持在正常或接近正常水平,常可预防痛风急性发作、痛风石形成及减轻肾脏损害。
降低尿酸药物的选择:
在肾功能正常或有轻度损害,及24小时尿尿酸排出量在600毫克以下时,可用排尿酸药;
在中等度以上肾功能障碍(肌酐廓清率小于35毫升/分),24小时尿尿酸明显升高时应用别嘌醇;
血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的病人,可合用以上两种药物,以防止渐进性痛风性并发症。
为预防促发急性关节炎发作,开始时用小量,在7—10天内逐渐加量。
(1)排尿酸药
为防止尿酸在肾脏大量排出时引起肾脏损害及肾结石的副作用,均应从小剂量开始,并考虑碱化尿液。
①丙磺舒(羧苯磺胺,Probenecid)开始每次0.25克,每日2次,两周后增至0.5克,每日3次,每日最大剂量为2克以下。
有皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞痛、激发急性发作等副作用。
②苯磺唑酮(Sulfinpyrazone)是保泰松的衍生物。
排尿酸作用较丙磺舒强。
开始每次50毫克,每日2次,逐渐增至100毫克,每日3次,每日最大量为600毫克。
与丙磺舒合用有协同作用。
其副作用比丙磺舒小。
溃疡病者慎用。
③苯溴马龙(Benzbromarone)商品名立加利仙(Narcaricin)是较前两者更强的降尿酸药。
开始每次25毫克,每日1次,逐渐可增至100毫克,维持治疗3--6个月。
苯溴马隆降低血尿酸强,其对痛风性关节炎的症状改善有一定疗效,用药后10%患者的关节为症状改善,18%患者的痛风结节变小或者消失,其疗效明显高于丙磺舒。
(2)抑制尿酸生成药(目前仅有别嘌醇)
别嘌醇(Allopurinol)可迅速降低血尿酸值,抑制痛风石和肾结石形成,并促进痛风石溶解。
每次100毫克,每日2—3次,每日最大剂量低于600毫克。
苯溴马隆
副作用轻微,可有胃肠道反应,极少数有皮疹、发热、肾绞痛及激发急性发作。
对肝肾功能无影响。
1.个别患者于服药初期可有腹泻,继续用药可自行消失。
2.若出现持续性腹泻则应停药,须注意因其可诱发痛风急性发作。
3.连续用药3--4个月后,个别患者可出现粒细胞减少,故长期用药者应该注意定期检查血象。
4.水杨酸类能减弱苯溴马隆的作用,因此两者不宜合用。
5.苯溴马隆剂量过大时,能加强香豆素等口服抗凝血药的作用。
6.有肝、肾功能障碍者小心用药。
别嘌醇
1、副作用有过敏性皮疹、药热、肠胃不适及消化道出血、白细胞及血小板减少、肝功能损害等。
因此在用药过程中,应定期检查白细胞、血小板及肝功能。
2、适用于原发性或继发性血尿酸生成过多,血尿酸显着升高,对排尿酸药物过敏或无效,肾功能不全、血尿素氮升高者
3、可与镇痛消炎药及促进尿酸排泄药合用。
4、此药口服易吸收,老人剂量减半。
5、在医师指导下应用,根据用药后血液中尿酸浓度的下降情况决定维持剂量。
6、服药期间应多喝水,保持尿液排出量不少于2000毫升,以利尿酸排出。
7、禁与铁盐同服。
孕妇及乳母慎用。
痛风患者饮食护理
1.控制蛋白质供给
可根据体重按照比例来摄取。
1kg体重应摄取0.8~1g的蛋白质,全天在40~65g,以植物蛋白为主,动物蛋白可选用牛奶、蛋类,因牛奶、鸡蛋无细胞结构,不含核蛋白,可在蛋白质供给允许范围内选用,如果是瘦肉、鸡鸭肉等,应该煮沸后去汤食用,避免吃炖肉和卤肉。
2.限制总热量的摄入
因痛风患者多伴有肥胖,研究表明肥胖是引起高尿酸血症及痛风的重要原因,所以控制体重对于痛风来说非常重要,保持理想的体重,最好能低于理想体重10%~15%,但减轻体重应循序渐进,以每月减1kg为宜,否则容易导致酮症或痛风急性发作,应限制热量在1500~1800kcal/d为宜。
3.限制脂肪的摄入
因脂肪可减少尿酸的排出,因此脂肪的摄入应限制在每日60g以下,痛风并发高脂血症者,脂肪摄取应控制在总量的20%~25%内,应适当限制在50g/d左右。
尽量不食用肥肉、油煎、油炸的食物。
4.限制嘌呤的摄入
正常人膳食中每日可供嘌呤600~1000mg,痛风患者每日应控制在150mg以下,禁食含嘌呤高的食物如动物的内脏,浓肉汤、海鱼,限制食用肉、鱼虾、禽类、菠菜、蘑菇等食物。
可食用含嘌呤少的食物,如奶及奶制品、蛋类、米、面、玉米、马铃薯,各种蔬菜如萝卜、洋葱、番茄等。
特别指出的是少吃火锅。
调查证明:
涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍,甚至数十倍。
5.供给充足的水分
每日饮水2000~3000ml,可促进尿酸的排除同时可预防尿道结石的形成。
6.禁用辛辣刺激性食物
如酒(特别是啤酒和葡萄酒)、浓茶、咖啡、辣椒等食物可诱发或加重痛风。
7.保持愉快的心情
避免过度劳累、紧张、湿冷、穿鞋要舒适。
总之,痛风患者必须长期注意饮食,合理调配,严格限制蛋白、脂肪、嘌呤、热量的摄入,才能有效控制病情的发展,提高生活质量。
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