实用儿科诊疗规范Word文档格式.docx

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本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。

3治疗方案

3.1一般治疗①注意休息，多饮水，饮食宜清淡、有营养而易消化。

②保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度。

③加强护理，注意呼吸道隔离，预防并发症。

3.2基本药物治疗

3.2.1抗病毒药物治疗病毒感染时，不应滥用抗生素。

3.2.1.1双嘧达莫（潘生丁）有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。

剂量3～5mg/（kg·

d），3～5d为1个疗程。

3.2.1.2利巴韦林（病毒唑）具有广谱抗病毒作用，剂量10～15mg/（kg·

d），肌内注射或稀释后静脉滴注，5～7d为1个疗程。

亦可采用利巴韦林含片含化及10%利巴韦林滴鼻。

3.2.1.3双黄连针剂剂量60mg/（kg·

d），加入5%或10%的葡萄糖液中静脉滴注，采用其口服液治疗也可取得良好效果。

3.2.2抗生素类药物用于疑有细菌感染者或有并发症者，可选用敏感抗生素。

链球蔚所引起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素，如用3d后无效，可改用其他抗生素类药物。

3.2.3对症治疗

3.2.3.1退热高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施，通常可用物理降温，如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%～50%酒精（乙醇）溶液擦浴等方法，或口服对乙酰氨基酚或布洛芬，或给予25%安乃近肌内注射或滴鼻、小儿退热栓（吲哚美辛栓）肛门塞入，均可取得较好的降温效果。

非超高热最好不用糖皮质激素类药物治疗。

3.2.3.2止咳化痰可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、羚贝止咳糖浆、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。

3.2.3.3减轻鼻塞轻者不必处理，若影响呼吸或哺乳时，常于哺乳前用0.5%呋麻液1～2滴滴鼻，或滴鼻3～4次/d。

3.2.3.4镇静止痉哭闹、烦躁时给苯巴比妥2～3mg/（kg·

次），口服；

或异丙嗪0.5～1mg/（kg·

次），口服或肌内注射；

惊厥时首选地西泮（安定），0.1～0.3mg/（kg·

次），静脉注射或肌内注射；

也可用苯巴比妥钠5～8mg/（kg·

次），肌内注射，亦可采用10%水合氯醛保留灌肠，0.5mL/（kg·

次）。

3.2.3.5其他①咽痛、疱疹性咽峡炎时，可用锡类散、达芬喉露、四季润喉片、银黄含化片或其他含化片等。

②中耳炎时，可局部用3%过氧化氢水清洗，至脓液消失，滴入0.5%林可霉素甘油，3次/d，必要时做鼓膜切开术。

③咽后壁脓肿，可吸尽脓液后，再切开引流。

3.3中药治疗中成药，如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲剂及中草药等，临床效果亦明显。

亦可辨证施治，选用辛温解表或辛凉解表方剂，疗效可靠。

4疗效评估

上呼吸道感染急性期病程约3～5d，如体温持续不退或病情加藿，应考虑感染可能侵袭其他部位或在病毒基础上继发了细菌感染。

经治疗，症状、体征消失，无并发症为治愈。

5预后评估

经解热、止咳化痰等对症治疗，多可治愈。

并发症在婴幼儿多见，上呼吸道感染波及邻近器官，或向下蔓延；

可引起中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、喉炎、气管炎及支气管肺炎等。

若年长儿患链球菌性上感，可引起急性肾炎、风湿热等。

第二节急性感染性喉炎

急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。

可发生干任何季节，以冬春季为多。

常见于婴幼儿，多为急性上呼吸道病毒或细菌感染的一部分，或为麻疹、猩红热及肺炎等的前驱症或并发症。

病原多为病毒感染，细菌感染常为继发感染。

多见于6个月～4岁小儿。

由于小儿喉腔狭小，软骨支架柔软，会厌软骨窄而卷曲，黏膜血管丰富，黏膜下组织疏松等解剖特点，所以炎症时局部易充血水肿，易引起不同程度的喉梗阻；

部分患儿因神经敏感，可因喉炎刺激，出现喉痉挛。

严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡，故家长及医生必须对小儿喉炎加以重视。

2.1诊断依据①发热、声嘶、犬吠样咳嗽、重者可致失声和吸气时喉鸣。

体检可见咽喉部充血。

严重者有面色苍白、发绀、烦躁不安或嗜睡、鼻翼扇动、心率加快、三凹征，呈吸气性呼吸困难，咳出喉部分泌物后可稍见缓解。

严重喉梗阻若不及时抢救，可窒息.死亡。

②血象检查白细胞多明显升高，中性粒细胞增多。

③排除白喉、喉痉挛、急性喉炎、急性气管炎、急性支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。

④间接喉镜下可见声带肿胀，声门下黏膜呈梭形肿胀。

⑤咽拭子或喉气管吸出物做细菌培养可阳性。

具有上述①～③项者，可临床诊断为急性感染性喉炎，如同时具有第④项可确诊，如同时具有第⑤项可做病原学诊断。

2.2喉梗阻分度诊断标准

2.2.1Ⅰ度患儿安静时无症状、体征，仅于活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无改变。

三凹征可不明显。

2.2.2Ⅱ度患儿在安静时出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快，120～140次/min。

三凹征明显。

2.2.3Ⅲ度除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周和指端发绀或苍白，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗。

肺部听诊呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率加快，140～160次/min或更快。

三凹征显著。

血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。

2.2.4Ⅳ度经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，呈昏睡或进入昏迷状态。

由于无力呼吸，表现呼吸浅促、暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音。

心音微弱，心率或快或慢、不规律。

2.3鉴别诊断根据病史、体征，排除白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。

3.1一般治疗

3.1.1保持呼吸道通畅吸氧，雾化吸入1次（2～4h），雾化液中加入0.5%麻黄碱10mL，庆大霉素4万U，地塞米松2～5mg，可减轻喉部炎症，有利于分泌物排出，缓解呼吸困难。

痰黏稠者可服用或静脉滴注化痰药物，如沐舒坦。

3.1.2对症治疗高热者予以降温；

烦躁不安者宜用镇静剂，如苯巴比妥、水合氯醛、异丙嗪等。

异丙嗪不仅有镇静作用，还有减轻喉头水肿的作用；

氯丙嗪可使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。

缺氧者吸氧。

3.2.1控制感染由于起病急、病情进展快，对难以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗生素治疗，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。

3.2.2糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及抗过敏等作用，宜与抗生素联合使用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻，是治疗的主要药物之一。

轻度喉梗阻可口服泼尼松，1～2mg/（kg·

次），1次/（4～6h），呼吸困难症状得到缓解即可停药。

重症用地塞米松，起初2～5mg/次，静脉推注，继之按1mg/（kg·

d）静脉滴注，2～3d后症状缓解即停用。

也可用氢化可的松，5～10mg/（kg·

次）静脉滴注。

3.3其他治疗①对经上述处理仍有严重缺氧征象，有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者，应及时做气管切开术。

②保证足量液体和营养，注意水、电解质平衡，保护心功能，避免发生急性心力衰竭。

病情好转，呼吸道梗阻症状于1～2d内缓解，全身症状减轻，表明治疗合理有效；

糖皮质激素可逐渐减量至停用。

对经上述处理仍有严重缺氧征象、有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者，应及时做气管切开术。

严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡。

多数患儿预后良好，病情严重、抢救不及时者，可造成窒息死亡。

第三节急性支气管炎

急性支气管炎是支气管黏膜发生急性炎症所致，常与气管同时受累，称为急性气管支气管炎。

临床上以咳嗽伴或不伴有支气管分泌物增加为特征。

常继发于上呼吸道感染以及麻疹，百日咳等急性传染病后。

凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起急性支气管炎。

常在病毒感染的基础上，因黏膜纤毛受损而继发细菌感染。

2.1诊断依据

2.1.1以咳嗽为主要症状干咳，2～3d后加重转为湿性咳嗽，从单声咳至阵咳，有痰声，可咳出白色黏痰或黄色脓痰。

可有或无发热。

年长儿可诉头痛、胸痛；

婴幼儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。

2.1.2体检两肺呼吸音粗糙有时可闻及干啰音或粗湿啰音，啰音不固定，随体位及咳嗽而改变。

2.1.3胸部X线检查有肺纹理增粗，或肺门阴影增深，亦可正常。

2.1.4血常规检查如白细胞、中性粒细胞增高，提示有细菌感染。

病毒感染时血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加。

2.1.5咽拭子或喉气管吸出物细菌培养可阳性。

具有上述第1、2或1～3项，可临床诊断为急性支气管炎，第4、5项可作为病原学诊断的参考条件。

2.2哮喘性支气管炎的诊断标准①多见于3岁以下，常有湿疹或其他过敏史者。

②咳嗽、气喘，呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，两肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音，可有三凹征及鼻翼扇动。

③反复发作倾向。

④肺部X线检查有肺纹理增多、增粗或模糊及肺气肿改变。

3.1一般治疗多饮水，休息，注意经常变换体位。

3.2.1控制感染①病毒感染时，不采用抗生素，可用利巴韦林（病毒唑）或双黄连口服液。

②疑有细菌感染时，可用青霉素80万U/次，肌内注射，2次/d，亦可口服头孢霉素等。

③如系支原体感染，应使用红霉素等大环内酯类药物。

3.2.2对症治疗①吸氧。

②化痰止咳，可选用复方甘草合剂、溴已新（必嗽平）、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。

③喘憋严重者，用氨茶碱3～5mg/（kg·

次），1次/（6～8h），口服或静脉滴注，有条件者应进行血药浓度监测。

④严重喘憋时，可用氢化可的松5～8mg/（kg·

次）或地塞米松0.2～0.3mg/（kg·

次），静脉滴注，必要时可重复。

亦可口服泼尼松1～2mg/（kg·

d），用1～3d。

⑤超声雾化吸入，将糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、利巴韦林或干扰素等加入生理盐水中雾化吸入。

治愈：

症状体征消失。

好转：

体温正常，咳嗽减轻，全身情况好转，肺部啰音明显减少。

绝大多数患儿恢复健康，少数患儿因有呼吸系统先天畸形、胃食管反流、腺样体肥大、吸入异物等可致支气管炎反复发作。

病毒感染者，病程呈自限性。

年幼体弱儿可发展为肺炎。

喘息性支气管炎，喘息发作＞3次者，可能发展为支气管哮喘。

呼吸系统疾病

（二）

龚海红、吴升华

第四节肺炎

肺炎系由不同病原体或不同因素所致的肺部炎症。

以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为共同临床表现。

本病是我国儿童最常见的疾病，尤其是婴幼儿发病率很高，死亡率占各种死亡原因之首。

小儿肺炎的种类很多，以支气管肺炎最常见，全年均可发病，以冬、春季节较多。

营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿等更易发生本病。

常见的病原体为细菌、病毒、支原体、衣原体等。

2.1肺炎诊断依据①急性发病，发热，热型不规则，咳嗽较频，由刺激性干咳到多痰咳嗽；

小婴儿可口吐泡沫。

②呼吸急促，呼吸困难，可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟，重者口鼻周围发绀。

③肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙，以后为固定的中、细湿啰音。

④胸部X线表现早期为肺纹理增粗，以后为两下肺或单侧斑片状阴影。

⑤重症者可合并心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病，呼吸衰竭、酸中毒等。

具有上述第①～③或①～④或①～⑤可诊断为肺炎。

2.2肺炎的分类诊断（2001年中华儿科学会呼吸学组制订）

2.2.1社区获得性肺炎（CAP）指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。

社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎支原体为主。

2.2.2院内获得性肺炎（HAP）指住院48h后发生的肺炎。

院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌（大肠杆菌、铜绿假单孢菌等）、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。

2.3肺炎合并心力衰竭的诊断标准①安静时心率加快，婴儿＞180次/min，幼儿＞160次/min，不能用发热或缺氧解释；

②呼吸困难，安静时呼吸突然加快，60次/min，③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，发灰，不能用原有疾病解释，④肝大达肋下＞3cm，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降解释。

⑤心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大，⑥尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。

2.4常见病原体所致肺炎的诊断标准

2.4.1腺病毒肺炎①好发于冬春季，多见于6个月～2岁小儿。

②骤然起病，初有上呼吸道感染症状及稽留高热。

⑦咳嗽较剧，频咳或阵咳，气促，喘憋，重症有呼吸困难及发绀。

④肺部体征出现较晚，鼻翼扇动，三凹征，呼气性呻吟，听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音，3～5d后出现细湿啰音。

⑤嗜睡、萎靡等神经病症比较明显，且出现较早；

易出现心力衰竭。

⑥血中腺病毒IgM抗体阳性。

⑦胸部X线特点：

改变较肺部体征出现早，大小不等的肺部阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；

病灶吸收缓慢，需数周至数月。

2.4.2呼吸道合胞病毒肺炎①多见于＜2岁的婴幼儿，尤其是2～6个月者。

发病季节北方多见于冬春季，南方多见于夏秋季。

②干咳、喘憋，轻微发热或不发热。

③呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、三凹征明显；

肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿啰音。

④发作严重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。

⑤血中合胞病毒IgM抗体阳性。

⑥胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影，肺气肿。

2.4.3葡萄球菌肺炎①冬、春季发病较多，多见于新生儿及婴幼儿，②起病急，多数有不规则高热，常表现为弛张热，③全身中毒症状重，面色苍白，呻吟，少数病例可有中毒性休克，可能出现多种易变性皮疹（猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等）；

④肺部广泛出血、坏死和多发性小脓肿为特点，肺部体征出现早，中细湿啰音；

⑤肺部以外可有金黄色葡萄球菌病灶，易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍；

⑥外周血白细胞数增高，中性粒细胞比例增高，少数病例白细胞明显降低；

⑦胸部X线检查病灶易变，可在短时间内发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。

2.4.4肺炎支原体肺炎①多见于年长儿，近年来婴幼儿感染率明显增高。

②发热，热型不定，热程1～3周；

刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，痰黏稠，可带血丝；

年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等；

婴幼儿起病急，可有喘憋及呼吸困难。

③体征可不明显，婴幼儿双肺能闻及哮鸣音及湿啰音。

④部分患儿有肺外表现，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、肾炎、消化道出血等。

⑤冷凝集试验阳性（＞1:

32）可做参考，恢复期血清支原体抗体升高＞4倍有诊断意义，血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。

⑥胸部X线表现：

以肺门阴影增浓为主；

支气管肺炎改变；

间质性肺炎改变；

均一的实变影。

2.4.5沙眼衣原体肺炎①多见于＜6个月的婴儿。

②起病缓慢，初有鼻塞、流涕，不发热。

⑦气促、频咳，可酷似百日咳样阵咳，偶见呼吸暂停或喘鸣，半数可伴结膜炎。

④肺部可闻及湿啰音。

⑤鼻咽标本沙眼衣原体抗原阳性，血清沙眼衣原体IgM阳性或聚合酶链反应（PCR）检测沙眼衣原体阳性。

⑥胸部X线表现呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影。

2.4.6肺炎衣原体肺炎①多见于＞5岁儿童，多为轻型，②上感样症状起病，无热或低热，1～2周上感症状消退，咳嗽逐渐加重，③肺部可闻及干湿啰音，④胸部X线表现为单侧肺下叶片状阴影，少数为单侧广泛或双侧斑片状阴影；

⑤可有肺外表现，如红斑结节、甲状腺炎、格林巴利综合征等；

⑥血白细胞常增多，血清肺炎衣原体IgM阳性。

2.5鉴别诊断

2.5.1急性支气管炎以咳嗽为主，肺部啰音不固定。

可发展为肺炎，症状严重者应按肺炎处理。

2.5.2肺结核临床症状可与肺炎相似，但肺部啰音不明显。

可根据结核接触史、结核菌素试验、检测血清结核抗体等进行鉴别。

2.5.3支气管异物吸入异物后，可继发肺部炎症。

根据异物吸入史、突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。

3.1一般治疗①保持室内空气流通；

②保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物；

③加强营养，保证每日蛋白质、维生素及水分的摄入；

④避免交叉感染。

3.2基本药物治疗即病原学治疗（2001年中华儿科学会呼吸学组制订）。

3.2.1抗生素在病原学不明时，可根据社区获得性肺炎与院内获得性肺炎病原学、病情严重程度、年龄、X线胸片、当地细菌流行病学资料来经验性选用抗生素；

在病原学明确时，按不同病原体药敏试验选择药物。

表1为儿童急性呼吸道感染时常用抗生素的剂量和用法。

表1急性呼吸道感染时常用抗生素剂量和用法

抗生素

剂量[mg/（kg·

次）]

最大剂量（g/次）

给药间隔和给药途径

青霉素

青霉素G

常用剂量2万～5万U/（kg·

次）

1次/6h肌内注射或静脉滴注

大剂量5万～10万U/（kg·

青霉素V

8～12

1次/6～8h口服

氨苄西林

25～50

2

1次/6～8h肌内注射或静脉滴注

阿莫西林

15～25

1

羧苄西林

美洛西林

75

3

哌拉西林

苯唑西林

12.5～50

1次/6～8h静脉滴注

氯唑西林

氨苄西林+舒巴坦

25/12.5

1/0.5

阿莫西林+克拉维酸

25/5

1/0.2

25～50/6.25～12.5mg/（kg·

d）

0.5/0.125

替卡西林+克拉维酸

75/5

3/0.2

哌拉西林+他唑巴坦

50/6.25

2/0.25

头孢菌素类

头孢氨苄

头孢拉定

1次/6～8h口服或肌内注射或静脉滴注

头孢唑啉

头孢羟氨苄

1次/12h口服

头孢克洛

10

0.5

1次/8h口服

头孢丙烯

15

头孢呋辛

1次/8h肌内注射或静脉滴注

头孢噻肟

50

1次/8h静脉滴注

头孢曲松

头孢哌酮

头孢他啶

头孢哌酮+舒巴坦

10/10

1/1

头孢吡肟

30～50

1:

5

1次/8～12h肌内注射或静脉滴注

氨基糖甙类

阿米卡星

6～8

1次/d肌内注射或缓慢静脉滴注

奈替米星

6～7.5

0.4

庆大霉素

5～7

0.2

大环内酯类

红霉素

1次/8h口服或1次/12h静脉滴注

罗红霉素

4

0.15

阿奇霉素

1次/d口服3d，停药4d，为1个疗程；

或1次/d静脉滴注

克拉霉素

其他

万古霉素

10～15

利福平

6

0.3

2次/d口服

氨曲南

亚胺培南

1次/6h静脉滴注

美洛培南

10～20

克林霉素

0.45

甲硝唑

12.5

1次/12h静脉滴注

抗真菌药

氟康唑

1次/d静脉滴注

两性霉素B

初始0.1～0.2，渐增至1

0.05

1次/d或1次/2d静脉滴注

5-氟胞嘧啶

酮康唑

4～8

1次/d，一次顿服

咪康唑

0.6

伊曲康唑

2～4

3.2.1.1社区获得性肺炎经验性治疗至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，严重者应覆盖葡萄球菌，一般是甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（MSSE）。

轻至中度社区获得性肺炎：

首选青霉素G、氨苄西林、阿莫西林或第1代头孢菌素如头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄；

备选第2代口服头孢菌素，如头孢克洛、头孢丙烯等。

重度社区获得性肺炎：

方