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三线医师执行巡视制度。
4.对疑难麻醉病例应实行及时麻醉前讨论制度,由二、三线医师负责。
5.对危重病人抢救应严格执行三级医师责任制,经治医师征得科主任同意后,应及时向患者家属或单位发通知书及进行谈话、签字。
6.麻醉前访视完病人后应填写麻醉计划书和麻醉同意书,在同意书上应有家属签字。
麻醉后应有总结。
7.紧急会诊应随时应诊。
8.严格执行交接班制度。
9.科内质量管理小组应明确质量管理目标及管理措施。
麻醉科麻醉苏醒室(PACU)工作制度
一、基本管理制度和工作流程
1、每天的检查工作
检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管
2、病人由手术室护士和麻醉医师推入苏醒室,共同交接。
3、病人入室后进行心电监护或呼吸支持。
4、护士观察记录病人生命体征及其他护理治疗
5、病人神智清醒,生命体征平稳后,由苏醒室护士送回病房
二、苏醒室病人交接制度
1.交接内容
(1)术中情况:
手术部位、手术名称、各种留置管道
(2)麻醉情况:
气管插管、术中用药、生命体征
2、既往病史
3、病人皮肤情况、随身带入物品情况
4.与病房或ICU的交接:
呼吸和气道,生命体征,留置管道,皮肤,液体
三、苏醒室病人监测制度
1、所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2,特殊病人监测体温
2、观察意识状态
3、观察呼吸、颜面与口唇颜色,保持呼吸道通畅。
4、保持留置各种管道妥善固定,引流通畅。
5、保持伤口敷料完好,观察病人的伤口情况和腹部体征。
6、烦躁病人用约束带约束。
7、发现特殊情况须立即通知当班医生:
四、苏醒室护士工作流程
1、工作职责:
1)接受、观察、治疗、抢救、护理等
2)医嘱执行和观察记录的书写
3)院内感染
4)物资准备和监护仪设备的检查
2、工作流程:
1)接收别人
2)填写病人登记表、观察记录
3)观察、护理病人
五、出入苏醒室的规定
1、进入PACU的标准
全麻术后的病人、各种阻滞麻醉后尚不稳定的病人、术前有严重合并症的病人
2、在PACU停留时间:
成人全麻应至少观察1小时左右,局麻是半小时左右,腰麻和硬膜外麻醉的病人应在血压稳定后至少观察1小时。
儿童一般情况较好,非插管儿童至少观察30分钟,插管需1小时左右.扁桃腺、腺样体摘除术、腭裂修补术等经口腔手术至少观察90分钟。
.
3、离开PACU标准:
病人已完全苏醒(或意识达术前水平),血流动力学稳定,能正确回答问题。
气道通畅,脱氧情况下能维持SPO2在术前水平;
疼痛或恶心减轻或得到控制;
或因病情需要转送ICU病房
4、转运管理:
达到出室标准
有以下情况须有麻醉医生和护工一起护送
A转ICU的病人
B在PACU病情发生变化,经积极处理后转回原病房
C发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者,经积极处理后转回原病房
D高龄且伴有重要器官功能障碍或合并症
E有特殊管道(如动脉插管、CVP管、胸腔闭式引流管等)
F烦躁不合作的病人
麻醉质量与安全管理制度
医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故,按照我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际情况,制定科室质量与安全管理制度及工作职责。
一、组织机构
成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下,具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案,完成各项医疗指标的控制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。
二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
(一)医疗指标
1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率:
100%;
3.急危重症抢救成功率≥80%;
4.院内急会诊到位时间≤10分钟;
5.甲级病案率≥90%;
6.药品比例≤28%;
7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%;
8.完成指令性任务比例100%;
9.各种神经组滞成功率≥90%;
10.硬膜外阻滞成功率≥95%;
11.严重麻醉并发症发生率,三级医院≤0.04%;
12.年医疗事故发生率0;
13.非危重病人死亡率≤0.02%;
14.术前访视、术后随访率100%;
15.椎管内麻醉后头痛发生率<10%;
16.“三基”考核合格率100%;
17.麻醉记录单书写合格率≥98%;
18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100%;
19.硬膜穿破发生率<0.6%;
20.抢救设备完好率100%;
21.消毒灭菌合格率100%;
22.麻醉机性能完好率100%;
23.麻醉效果评级标准。
(二)规章制度
1.落实科级质量管理组织建设制度
科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议,全面评价科室质控工作。
2.执行核心制度:
医务人员应做到熟知核心制度内容,按照制度要求规范日常医疗工作。
(1)首诊负责制:
及时完成接诊、处置及治疗,及时完成病历书写。
需要请相关科室会诊时及时联系会诊,根据会诊意见做进一步处置,并认真及时记录会诊意见。
(2)查房制度:
严格按照制度要求及时查房。
负责麻醉者,在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想情况,确定麻醉方式。
重大手术,与术者一起参加术前讨沦,共同制定麻醉方案。
(3)病例讨论制度:
复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作。
(4)会诊制度:
严格按照我院会诊制度的要求执行,急会诊在10分钟内到达现场;
院内普通会诊24小时内完成;
强调履行会诊人员资质;
会诊申请单书写符合医院要求;
我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。
(5)危重患者抢救制度:
严格按照我院相关制度执行,强调危重患者抢救一般由科主任或主任(副主任)医师组织并主持,科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持抢救,并及时报告科主任;
重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。
抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度,并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。
建立并严格执行本科室危重患者抢救流程,抢救器械及药品完好率100%。
(6)值班与交接班制度:
按照我院相关制度执行,杜绝脱岗现象,及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况;
遇有危重症患者的抢救,在及时处置的同时通知上级医师;
每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总。
(7)临床用血审核制度:
执行临床输血技术规范,输血前完善相关检查,履行告知义务并签署知情同意书,输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。
(8)有创诊疗管理及准入制度:
严格按照医师资质进行相关操作,
杜绝非法执业现象;
有创操作要严格遵循诊疗常规实施,操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。
履行告知医务,实施操作严格执行查对制度,保证对正确的患者实施正确的操作,操作结束后应即时完成相关记录,记录内容应符合病历书写规范的要求。
新技术新项目按照我院规定实施。
(9)医疗技术准入制度:
按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。
科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核,按要求进行诊疗工作。
(10)查对制度:
严格执行我院查对制度的具体要求,在诊疗各个环节杜绝各类差错。
①麻醉实施前:
由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。
②手术开始前:
由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容。
③患者离开手术室前:
由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
④三方核对人确认后签字。
当核对人为非本院医师时,应当由上级医师复核后签字确认。
⑤手术安全核对必须按照步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作。
(三)病历书写质量
1、病历书写格式及内容符合国家卫计委《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。
重点要求:
(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求,会诊申请单书写符合要求,会诊结果应在病程中体现。
(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。
麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。
2、运行病历:
病历书写符合病历书写规范及我院要求,重点有:
(1)运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。
(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行,强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时,实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书,麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。
(四)按时组织科室人员参加医院的各项培训工作,加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核,提高业务水平。
(五)强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前,应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行;
实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书,以杜绝医疗事故,减少医疗纠纷,保障患者安全和医疗安全。
(六)医疗安全及医疗风险监控
1.按照相关制度,制定评估范围、程序等规范性的流程,对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估,并在病历中体现。
2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。
3.加强患者身份识别,落实患者安全措施,杜绝医疗差错。
4.告知制度:
按照我院相关文件规定,麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施,并在病历中记录。
5.重大及特殊病历抢救报告制度。
6.危急值报告制度。
7.不良事件上报制度:
按时进行排查,及时发现各种不良因素,鼓励非惩罚性主动报告制度。
8.其他:
认真执行我院相关制度。
(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。
(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估),确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱,我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。
并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。
(3)术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。
术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应当及时补充。
(4)麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时做出判断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。
术中认真填写麻醉记录。
(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业。
(6)术毕,待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。
(7)进入麻醉后恢复室,待患者清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分,必须
达到4分以上才能离开麻醉后复室。
(8)如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找原因,及时处理,并考虑转ICU,以免延误病情。
(9)术后24小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。
(10)急诊手术前的准备时间较短,但也应当尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术。
(11)麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。
如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。
(12)有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
三、科室管理计划及措施
1.认真完成医院的各项医疗任务指标。
2.每年度制定科室年度质控计划,并按时完成。
3.质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题,并提出改进措施。
4.对全科人员经常进行质量教育,牢固树立质量意识,把医疗质量作为重点内容来分析和讲评,努力促进医疗质量的不断提高。
5.对全体人员进行认真考核,根据落实情况予以奖惩。
手术室管理制度
(一)基本制度
1.凡是进入手术室的人员,必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。
连续进行两台手术时,在第一台手术后如口罩已潮湿,应予更换。
外出时应穿外出衣、换外出鞋。
手术完毕,衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。
2.手术室应严格执行各项无菌操作,除参与手术及有关人员外,其他人员一概不准进入手术间、患呼吸道感染者,面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。
3.手术室应保持肃静,不可大声谈笑,禁止吸烟。
4.连台手术时,应先施行无菌手术,后施行污染手术。
严重污染或特殊感染手术,应在专设的手术间进行。
5.实施手术前应由负责医师填写手术通知单,于手术前一日上午11:
00前送至或通过计算机联网传送手术室。
如需特殊器械或患者有传染性疾病时,应予以注明。
6.急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。
紧急情况下可先电话通知手术室安排手术,随后补送急诊手术通知单。
如急诊手术与常规手术安排冲突时,应优先安排急诊手术。
7.参加手术人员应在手术开始时间前20~30min到手术室,做好准备工作。
如须更改、增加或停止手术时,应科室主任进行更改并签名。
8.手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管,固定位置放置,及时检查、补充、整理。
9.手术完毕,用过的器械、物品应按要求分类处置,及时进行清洁或消毒处理。
严重感染或特殊感染手术应进行特殊处理。
10.值班人员应坚守岗位,认真履行职责。
11.手术室内一切器械、物品未经护士长许可,不得擅自外借。
(二)安全管理制度
1.手术室设备应定期检查,手术后应拔去所有电源插头,检查各种管道是否漏气。
2.剧毒药品应标签明确,专柜存放,专人保管,建立登记本,经仔细检查核对后方可领取使用。
抢救车内物品做到定量、定位、定人管理,护士长每月检查1次并记录,以保证各种抢救物品处在功能位。
3.各种易燃药品及各种医用气体瓶等。
应放置于指定通风阴暗地点。
远离明火和高温处,专人领取保管。
4.各手术间医用气体终端,如发现气体泄漏,应及时通知专业维修人员。
气体终端禁油,以防意外。
5.各手术间无影灯、手术床、接送病人平车,应定期检查其性能。
6.消防设备、灭火器等,应定期检查。
7.夜班和节假日值班人员交接后,应检查全手术室水电、门窗是否关紧,手术室大门随时加锁。
如发生意外情况,应立即向院有关部门及院部汇报。
8.护理人员工作时,要认真执行相应的护理查对制度及操作规程,确保病人安全。
9.接送手术病人,应扶起手术推车上的保护档架,防止病人碰伤或坠车。
10.手术时注意保护病人,昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉时应专人守护,防止坠床。
(三)感染手术管理制度
1.感染手术,医生送手术通知单时应用红笔注明隔离种类和感染诊断。
2.安排在隔离手术间,洁净手术部应在有正负压切换手术间进行。
3.接送病人使用专用感染手术推车,手术间门口挂“感染手术”牌,拒绝参观。
4.特殊感染手术,凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤、穿高筒鞋,戴橡皮手套,戴防护眼镜,进入手术间后不得随意出入。
5.特殊感染手术巡回护士应设两名,分手术间内、外供应物品。
手术间内护士的手术不得有伤口。
6.特殊感染手术,手术间用品尽量准备齐全,术中所需物品由手术间外护士递入,做到物品只入不出。
7.特殊感染手术尽量使用一次性用品。
8.术后按感染手术要求处理器械、敷料等。
手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。
9.切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站,无害化处理。
10.手术人员出手术间时,将手术衣、裤等脱在手术间,用消毒液洗手后方可离去。
11.一般感染手术后,手术间空气紫外线照射30-60min。
12.特殊感染手术术后空气熏蒸消毒,密闭。
并做空气培养。
术中输血管理制度
1、术中输血由麻醉医师负责施行。
2、麻醉医师应在术前仔细核对患者血型报告单、输血申请单上的备血量等相关信息。
3、麻醉医师应严格掌握输血适应症(参考《手术及创伤输血指南》),仔细评估患者的临床体征、失血量、失血速度并结合实验室检查指标谨慎决定是否需要输血。
4、决定输血后,由麻醉医师开具输血医嘱,交付巡回护士。
同时,电话通知输血科,告知需要术中输血,告知内容至少应包括:
患者姓名、住院号、病区床号;
所输血液的种类、血型、输血量;
患者所在的手术间及内线电话;
期望得到血液的时间(即输血紧急程度)。
5、输血科工作人员接到输血电话医嘱后,及时进行相应的血液出库等工作。
完成血液出库后,电话通知手术室,约定巡回护士到手术室取血窗口等候取血。
6、输血科工作人员持送血盒将血液、输血记录单等送至手术室取血窗,巡回护士持取血单与输血科送血人员在取血窗进行血液交接,血液交接严格按《血液发放、领取制度》执行。
7、巡回护士将血液领回手术间,与麻醉医师共同在床旁核对输血信息,无误后进行血液输注,血液输注严格按《血液输注管理制度》执行。
8、麻醉医师应在输血过程严密监测患者体征,若出现输血不良反应,按《输血不良反应处理预案》处理。
9、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中,患者的出血量、输血量等记录要一致,输血量与发血量要一致。
麻醉科与输血科术中用血沟通制度及流程
1、麻醉科与输血科应在术中用血环节保持有效的沟通,确保手术用血安全。
2、通讯保障:
联系输血科可致电内线;
联系麻醉医师则致电手术室护士站或直接联系麻醉医生。
3、麻醉科与输血科应视术中用血不同情况进行有效沟通,合理进行输血。
(1)若是术中常规用血,由麻醉医师电话医嘱告知输血科,告知内容包括:
患手术室护士站电话等。
输血科根据输血医嘱进行血液发放。
(2)若术中出现大出血,需要大量输血的(输血量>
8U),麻醉医师应评估患者的出血情况,尽可能准确地估计用血量。
同时,与输血科及时沟通,了解输血科该型血的库存量,了解当库存血量不足时须紧急补送、取血液所需的时间。
根据治疗需要,与输血科达成是否向血液中心紧急申请供应抢救用血液的共识。
(3)若是紧急输血的,麻醉医师应按照《临床用血应急预案》中的紧急用血程序,准确评估用血紧急程度,与输血科沟通时,须明确告知是无需交叉配血发放血液还是快速法交叉配血发放血液等输血医嘱。
(4)若是术中用血但未提前备血的,麻醉医师应先电话通知输血科告知未备血患者信息等,便于输血科提前做输血相容性检测准备工作,同时,开具输血医嘱,由护士床旁采集配血标本并快速送检,以避免因未提前备血而严重影响患者的救治。
术后镇痛管理制度
一、术后镇痛的目的和基本原则
术后镇痛必须遵守以下基本原则:
1.根据手术的部位和性质,主动预防性地用药防治术后疼痛;
2.联合应用不同种类的镇痛药物,尽量减少麻醉性镇痛药用量;
3.镇痛药物需求个体差异大,疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始,做到用药个体化;
4.应用镇痛药物前,应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因,避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察;
二、术后镇痛的方法
1口服给药:
门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。
2.肌肉注射或静脉注射:
间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法,常用药物有哌替啶或吗啡。
3.局部镇痛:
手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围,可使切口疼痛减轻或消失数小时。
常用药物为0.25-0.5%布比卡因。
4.神经阻滞镇痛:
4.1肋间神经阻滞
4.2椎旁阻滞
4.3臂丛神经阻滞
5病人自控镇痛:
PCA是一种新型镇痛药给药装置,是现代疼痛治疗的较好方法,是术后疼痛治疗的重要手段。
6椎管内镇痛
7新方法:
经皮贴剂可经皮肤给药,口腔粘模贴剂也科用于疼痛治疗。
平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果,降低每种药物的剂量和副作用。
三、术后疼痛治疗的不良反应
1、呼吸抑制2、恶心、呕吐3、皮肤瘙痒4、尿潴留5、过度镇静。
四、术后镇痛的实施细则
l、术前、术中不以任何方式向病人推荐术后镇痛。
2、如病人及家属主动要求术后镇痛(包括无痛分娩、癌症镇痛等),病人及家属双双签名,然后科室登记备案。
3、微创术病人一般不用镇痛泵。
4、施行术后镇痛、无痛分娩及癌性镇痛的病人,应按手术部位、病人病情、年龄分别制定给药途径和用药配方。
5、配药时严格按无菌操作常规和药物配方常规进行。
6、对不良反应及时正确的处理并作好解释工作,向科主任汇报,并报医务科备案。
7、对于医保病人,术后镇痛属于自愿自费项目。
由麻醉医师开收费单到门诊收费处交费后方可使用。
8、违反
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