临床输血工作检查评分标准.docx

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临床输血工作检查评分标准

 临床输血工作检查评分标准（试行）

检查指标及内容

指标

分值

检查方法及评分标准

实际

得分

扣分理由（标明序号）

一、行政管理

1、机构与职责。

二级以上医疗机构设有独立的输血科（或血库），隶属分管副院长、医务处（科、办）主管。

行使负责临床用血（或备血）计划申报、调控储备血液品种和基数、对临床用血制度执行情况进行检查等管理职责。

2、组织与职责。

医疗机构设立临床输血管理委员会，组成人员为医院领导（院长或分管副院长）任主任委员，医务处（科、办）和输血科（血库）负责人任副主任委员，相关临床、医技科室负责人任委员；每年至少召开一次工作会议，有年度工作总结和年度工作计划。

履行负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床输血委员会的教育和培训工作。

3、医疗机构将临床输血管理工作列入重要议事日程。

切实制定并贯彻执行《XX医院临床输血管理实施细则》及《XX医院临床科室成分输血考核办法》。

4、医疗机构将输血工作列入重要考核内容。

要把临床科室动员平诊和择期手术患者自身储血、自体输血或者动员患者亲友献血，作为评价科室和医师个人工作业绩的重要考核内容。

5、医疗机构积极推行成分输血，确有成效。

全院成分输血比例逐共振频率提升，三级医院达到90%以上，二级医院达到90%以上。

（采统一计算公式）

200

40

30

20

30

40

核查医院相关职能部门有关文件及资料等

查医院正式文件及实地认证。

★无独立机构不得分；有机构未独立扣30分。

查工作资料及执行情况。

未行使职责扣10分；

无临床用血（或备血基数）计划或协议扣5分。

查设立委员会的正式文件及相关资料考证。

★未设立不得分；召开工作会议、年度工作总结、年度工作计划缺一项扣5分。

查委员会工作资料及执行状况。

示履行职责扣10分；缺一项扣5分。

查正式文件。

印发《细则》及《办法》并遵照实行。

★未制发《细则》及《办法》不得分；缺一种扣6分；随机抽查5个临床科室，一个科室未执行或无成效扣5分。

查院规定文件。

★未列入考核或未执行不得分；随机抽查5个临床科室，一个科室未执行扣6分。

查近三年统计资料。

★查近三年上升趋势，去年成分输血比率≤50%不得分。

＞50%但低于相应低限比例的，每下降10%以内扣5分。

检查指标及内容

指标

分值

检查方法及评分标准

实际

得分

扣分理由（标明序号）

6、医疗机构明确输血科（血库）的业务性质。

下列为或不核定经济创收指标，但实行确保输血安全监督和工作考核制度。

7、宣传及物价管理。

在门诊部、住院处、输血科（血库）等适当位置有临床输血科普知识宣传牌；在医院明码标价收费牌（栏）中有临床输血项目收费价格的内容。

二、执业基本条件与要求

1、房屋设施。

输血科（血库）业务用房建筑面积能满足其任务和功能的需要。

三级甲等医院至少150cm2以上，三级乙等和二级甲等医院至少100cm2以上，二级乙等医院至少600cm2以上；

业务用房不得邻近有污染的科室；房屋建筑设施应达到卫生学标准；有通风防潮，取暖，降温设施；室内外环境整洁。

（少数二级医院原由省级卫生行政部门批准设有中心血库，同时承担本院临床输血管理职责的，其业务用房按中心血库有关规定与标准核查）。

2、输血科（血库）分室设立且布局合理。

内部设有贮血室、交叉配血发血室、输血检验室（包括HIV－Ab）、微机（室）、值班室、物品库房等，按工作流程分室分区布局合理，各室各区域有明显标识（牌）。

3、人员配备。

输血科（血库）工作人员配置应与承担任务和功能相适应，其人员基数至少达到：

三级甲等医院7人以上；三级乙等和二级甲等医院5人以上；二级乙等医院3人以上；工作人员均属于具有国家认定资格的卫生技术人员。

20

20

200

40

35

45

查有关文件及考核制度。

★下达或核定经济创收指标不得分；未实行工作考核与奖惩制度挂钩扣10分。

实地查看宣传牌。

一处无宣传内容扣5分，未公布输血项目收费标准扣5分。

现场核查和相关文件、档案资料及相关测试实地测查或对照建筑平面图测算。

★未达到相应低限标准60%的建筑面积不得分；大于相应低限标准60%的，每少于低限标准10cm2以上内扣5分。

★近污染科室的不得分；

其他一项达不到要求扣5分。

实地查看。

未分室分区域或布局不合理或无标识（牌）扣10分；一室（处）不符合流程或布局不合理扣5分，一室（处）无标识牌扣5分。

查人事部门的编制文件，核查实际工作人员数（不含临时工）及其学历证书、执业证书、技术职务任职资格证书。

★工作人员人数未达到低限标准要求不得分；卫生技术人员未达到比例，每下降5%以内扣10分。

检查指标及内容

指标

分值

检查方法及评分标准

实际

得分

扣分理由（标明序号）

4、设备装配。

输血科（血库）必备设备有储备专用冰箱（4℃）、普通冰箱、低温冰箱（-20℃以下）、恒温水浴箱、离心机、酶标仪、洗板机、加样器、显微镜、电恒温箱、培养箱、热合机；办公设备有计算机、专用直线电话、传真机等；三级甲等医院可配有血小板震荡保存箱、血浆融化设备。

5、工作制度与操作规程

（1）床输血管理委员会工作制度；

（2）临床输血岗位职责制（包括临床科室输血职责在内）；

（3）输血科（血库）工作制度；

（4）各种登记、记录管理和保存制度；

（5）工作环节交接制度；

（6）血液入库、储存、发放规程；

（7）血液标本留样保存管理制度；

（8）输血不良反应处理及回报制度；

（9）差错登记、报告和处理制度；

（10）血液报废审批与处理制度；

（11）输血安全制度（包括质量）、感染监控、防止经血液途径传播疾病等重要内容）；

（12）仪器设备采购、使用、维护、检定、报废制度；

（13）输血技术操作规程；

（14）仪器设备操作规程；

（15）其他相关制度（如科研、信息统计、档案保管、AIDS登记和报告、污物、库房管理等）。

40

40

现场查看，核查设备使用记录及有关档案资料。

必备设备每缺一件（合）扣5分。

现场查看。

随机抽查4~6种制度和规程内容，考核相关工作人员掌握和执行制度。

常用制度和规程缺一种扣3分；

考核相关人员2~4人/次，应掌握而未能掌握或回答错误一人/次扣3分；回答不齐全一人/次扣2分。

检查指标及内容

指标

分值

检查方法及评分标准

实际

得分

扣分理由（标明序号）

三、输血科（血库）业务功能与管理

1、承担受血者输血前常规检查并按时发送报告

1.1必检项目有：

血型、ALT、HBsAG、Anti－HBs、HBeAg、Anti－HBe、Anti－HBc、Anti－HCV、Anti－HIVI2、梅毒等。

1.2输血检验标本、检测及报告单送到必须按规定核对登记签收；检验报告单发送及时，从收到标本至发出报告单的时间，平诊或择期输血的发报告＜24小时，急诊输血的发报告＜1小时（临床输血采集标本、送检及送达报告单的时间具体到分钟）。

2、受理临床输血申请受受血者血样试管。

当面受理临床科室送达的《××医院临床输血申请单》和受血者血样（贴好标签的）试管，双方共同逐项核对无误并登记签字后预约备血。

3、及时备血、入库、贮存

3.1逐项填写《××医院临床输血申请单》，及时送达指定供血的采供血机构或电话联系预约备血。

必须做到手续齐全、项目清楚、时间明确并双方确认无误登记签名。

凡电话联系预约备血的，在血液送达或领取时，必须将《××医院临床输血申请单》送采供血机构备查。

3.2疗机构有指定医务人员负责血液收领工作，收领、入库前认真核对验收，内容包括：

运输条件、物理外观、血袋封闭及包装、血液标签等，经由双方确认合格登记签名。

不合格的拒领拒收。

240

40

（20）

（20）

20

80

（20）

（20）

现场核查和原始资料、登记册（本）及相关测试

查检验原始资料及登记册（本）。

必检项目缺一项扣5分。

核对登记漏一项扣5分；未按时发报告一份扣5分；凡未签名或代签一处扣3分，未签全名或不易辨认扣2分（下同）；记录时间未具体到分钟，一份扣3分。

随机抽查（五份以上）受理《申请单》与血样试管及登记（本）核实。

发现漏缺一项扣5分；一项不相符扣6分；（签名项扣分同上）。

查登记册（本）。

记录本及监测报告单等。

随机核查备血申请单与登记项目（五份以上）一项漏项扣5分；一项不符扣6分；（签名项扣分同上）。

核对验收记录，每漏缺一项扣5分；（签名项扣分同上）。

检查指标及内容

指标

分值

检查方法及评分标准

实际

得分

扣分理由

（标明序号）

3.3真作好入库登记和储存。

对验收合格的血液，进行入库登记，按不同血型、不同品种、规格和采血日期（或有效期），分别存放于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内储存，并有明显标识。

经办人签名签署入库时间。

3.4储血设施完好，血液冷藏温度有24小时内的定时监测记录，储血环境符合卫生学标准。

储血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次并达到合格标准。

4、复查血型和交叉配血

4.1复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型（急诊抢救紧急输血时可除外），正确无误时可进行交叉配血。

4.2交叉配血。

交叉配血试验，做到快速、准确并发出报

告（平诊＜30分钟内，急诊输血即时配好＝。

当两人

值班时由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自

己复核，并填写配血记录单和配血试验结果后，通知

用血临床科室派医护人员或指定专人到输血科（血库）

取血。

凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，

必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛

选试验，并用检查不完全抗体的介质做配血试验。

4.3三级医院和有条件折二级医院要求开展新生儿溶血病血清检查（ABO—HDN血型血清学检查、Rh—HDN血型血清学检查），患儿缺血配血试验。

（20）

（20）

50

（20）

（20）

（10）

入库登记每漏缺一项扣5分（签名项扣分同上）。

未按规定储存一袋扣5分；无明显标识一种扣5分。

查温度记录及交班本，不规范或不实扣5分；

查消毒记录及实物。

未按期消毒或培养报告单不全，缺一次扣5分；空气培养一次未达标扣6分。

查登记（本）及现场操作观察或测试。

随机观察工作人员试验操作或单人测试。

一人应答或操作不正确扣10分；一人应答操作不齐全扣5分。

★查交叉配血试验记录单和登记册（本），无核对不得分；（签名项扣分同上）；临床科室抽查发现未按时发出报告一份扣10分；

随机检查应作抗体筛选试验的病例3例，应作而未作一例扣5分。

应开展而未开展不得分。

检查指标及内容

指标

分值

检查方法及评分标准

实际

得分

扣分理由

（标明序号）

5、发血（或取血）

5.1配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血，取血和发血的双方必须共同查对相关项目，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

发现血袋或血液不合格时，一律不得发出。

血液发出后不得退回。

5.2血液发出后，将受血者和供血者的血样保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应或医疗事故争议等追查原因备用。

6、及时收回《××医院输血不良反应回报单》及血袋（至少保存一天）。

每月统计上报医务处（科、办），同时抄送一份供血的采供血机构。

（《××医院输血不良反应回报单》必要时可抄送一份供血的采供血机构）。

四、正确应用临床输血技术与管理

1、严格掌握适应症及患者知情同意

1.1凡患者血红蛋白低于100g/L和血球积压低于30%的属于输血适应证。

需要输血治疗时，由经治医师按规定逐