疾病营养治疗指导方案神经精神疾病营养治疗神经性贪食与神经性厌食Word文档下载推荐.docx
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神经性贪食症为周期发作不可控制的多食,可出现于神经性厌食中,但并非必然伴有此症状。
此症状群包含两大主要成分,其一是不可抗拒的强迫自己多食,其二是自己设法进行呕吐以避免体重增加,有时则是滥用泻药。
本症以反复发作性暴食和强烈的控制体重的愿望为特征,为防止暴食对体重的影响患者采用各种措施,如呕吐、导泻、增加活动量等,致使体重反低于正常范围。
据国外报道,该症女性患病率约为1%~3%。
男性患病率大约为女性的1/10。
世界各地患病率相似。
该症常在青少年后期或成年早期起病,可持续数年。
多为慢性或周期性病程。
长程预后情况尚不明确。
神经性贪食症的病因尚不明确,与神经性厌食症有重叠。
(一)病因与发病机制
该障碍病因尚不明确,目前多倾向于从生物学角度寻找病因,心理社会因素也起一定作用。
1.生物学因素虽然已有研究报道该障碍单卵双生子同病率为22%,双卵双生子同病率为9%;
其亲属中,患抑郁症的比例高于普通人群,但该障碍与遗传的关系尚不明确。
血清素-肾上腺素能失衡学说认为,神经性贪食患者突触后5-羟色胺受体敏感性降低,通过下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能紊乱而产生发作性的暴食和其他行为症状。
2.社会心理因素以瘦为美的社会文化,一些特殊职业的要求,妇女追求完美以适应职业竞争的需要,患者个性中的问题,如:
缺乏自信、控制力差等带来的压抑食欲既可产生厌食,也可呈反转相,表现为发作性暴食,或者说神经性厌食和神经性贪食同一疾病的不同表现形式。
(二)临床表现
发作性暴食的神经性贪食的主要特征。
暴食发作时,食欲大增,吃得又多又快,甚至一次吃进常人食量的数倍,喜食高热量的松软甜食,如蛋糕、巧克力等。
此时虽明知暴食不对,但无法控制自己。
患者不愿让他人知道,总是暗自暴食,而在公众场合尽量克制。
暴食的起源是用以缓解因进食冲动所致的内心紧张,但暴食后感到悔恨内疚、担忧,有的甚至为此而产生自杀观念和行为。
发作频率不等,多数为一周内发作数次。
为了抵消暴食引起的体重增加,患者常常有多种手段增加排泄,减少吸收或过度运动。
发作间期,食欲多数正常,仅少数食欲下降。
此类患者体重常常波动很大,可低于或高于正常,也可能较肥胖。
神经性贪食是一种危险行为模式,如伴随有诱吐则更危险,可出现包括皮肤到神经内分泌调节在内的躯体各器官系统损害。
最常见、首发的并发症为龋齿和胃肠道出血,可伴有唾液腺肥大、食管炎、胃炎、咽炎、皮肤瘀点等,随着病程的进展,代谢紊乱逐渐明显,出现脱水后电解质紊乱,如代谢性碱中毒、低氯血症、低钾血症。
低钾是较为严重的一种,可引起软弱无力、心律失常及肾功能损害。
偶见手足搐搦和癫痫发作。
与神经性厌食不同之处是本症患者的体重常在正常范围之内,仅有不到半数的女性患者有月经异常。
(三)诊断
1.持续存在进食的先占观念,对食物有种不可抗拒的欲望;
难以克制的发作性暴食,患者在短时间内吃进大量食物。
2.有补偿性的减肥行为,如自我催吐,泻药通便,间断性禁食,使用食物抑制剂,甲状腺素抑制剂,利尿药,或过度运动。
有糖尿病的人会选择忽略他们的胰岛素治疗。
3.精神病理包括对肥胖的病态恐惧,患者努力达到或维持低于医师认可的他最适宜的体重。
以往某些时候可有过神经性厌食的诊断。
暴食和代偿性体重减轻至少每周2次,持续3个月以上。
除癫痫、精神分裂症等继发性的贪食现象外。
(四)治疗
神经性贪食和神经性厌食有许多共同点,有争议认为这两个疾病是一个连续谱。
因此,治疗的目标同时针对节食障碍症状(如体重减轻,暴食)和其他心理社会问题,开始阶段的目标是恢复正常的进食方式,以纠正进食行为长期紊乱可能引起营养不良的任何生理和心理后果。
接下来的目标是解决可能与障碍发生相关的心理、社会、家庭和行为问题。
1.心理治疗最多采用的是行为治疗中的厌恶疗法或阳性强化法,制定与控制厌恶刺激(如被约束、电针刺激等)或奖励方法(精神或药物奖励、与家人来往、自由活动等),视患者临床症状变化程度逐级治疗。
因为神经性厌食和贪食共有的主要特征之一是对控制体重和体形的过度关注,所以使患者改变对体重的信念和价值的认知,对保持正常的进食行为极为重要。
如果没有认知的改变而只是提供饮食管理,即使已经恢复了正常体重,一旦患者脱离治疗监护,回到她们的旧习惯和旧信念上去,治疗便转向复发,因此心理治疗极为重要。
2.药物治疗抗抑郁药,如氟西汀、三环类抗抑郁药,可减少暴食,改善抑郁。
3.恢复正常进食方式治疗开始时,主要是通过心理治疗打消患者对体重增加的顾虑,同时给予营养治疗,帮助患者恢复和维持正常体重。
(1)饮食管理的目标和目的:
达到成人的正常营养状态和青少年的正常成长,并维持这种状态。
最好在治疗开始的时候定好目标体重并取得同意。
对成人,目的是稳定的体重增加,或体重保持在人体健康的水平,并能够进食正常饮食以维持这一体重。
判断体重是否正常最常用的是体重指数(bodymassindex,BMI),BMI在18.5~23.9kg/m2为正常,BMI小于18.5kg/m2为营养不良,BMI大于24kg/m2为超重,BMI大于28kg/m2为肥胖。
对青少年,目的是稳定的体重增加或体重稳定,保证以正常的速度继续成长。
纠正不正常的减轻体重行为如呕吐,导泻,滥用利尿剂和过度锻炼。
停止暴食和其他不良行为,患者要学会有人在旁边时也能适当地、舒服地吃。
(三)诊断
需符合以下诊断要点。
1.体重减轻的程度超过正常平均体重值的15%或更低,或小于17.5kg/m2,或在青春期不能达到预期的躯体增长标准并有发育延迟或停止。
2.体重减轻是自己造成的,包括拒食“发胖食物”和其他减肥措施,如自我催吐,滥用泻药或利尿剂,过度运动和服用食欲抑制剂。
3.有特异的精神病理形式的体象扭曲,表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的观念,患者强加给自己一个较低的体重限度。
4.包括下丘脑-垂体-性腺轴的广泛的内分泌障碍,在妇女表现为闭经;
在男性表现为性欲减退及阳痿。
可有生长激素和可的松水平升高,甲状腺激素代谢变化,胰岛素分泌异常。
5.如果在青春期前发病,青春期发育会放慢甚至停滞。
随着病情恢复,青春期多可正常渡过,但月经初潮延迟。
在诊断过程中,需注意除外躯体疾病所致的厌食及体重下降。
大多数患者以门诊治疗为主,而当患者体重极低或体重迅速下降甚至出现严重营养不良、恶病质或有严重的自伤、自杀行为时,必须住院强行采取综合治疗,在心理、药物治疗的同时进行恢复体重的营养治疗,以防出现生命危险。
1.心理治疗
培养对体形和体重的健康信念极为重要,包括纠正认知歪曲和其他相关因素,如体像障碍、自卑、家庭问题等。
因为患者可能根本不觉得自己有问题而拒绝任何治疗,所以首先要取得患者的合作,了解其发病诱因,应给予认知治疗、行为治疗、家庭治疗。
认知治疗主要针对患者的体像障碍,进行认知行为纠正。
行为治疗主要采取阳性强化法的治疗原理,特质和精神奖励相结合,达到目标体重便予以奖励。
家庭治疗针对起病有关的家庭因素,进行系统的家庭治疗有助于缓解症状减少复发,使患者重新产生进食的欲望。
如果从节食障碍恢复到正常的进食行为是强制性的,单纯正常的进食行为是不够的。
重要的一点是,心理治疗从整体的角度针对患者的良好感觉,提出一系列有如自尊、事业、社交关系和人格发展等重要问题。
2.躯体并发症的对症支持治疗
对合并有严重营养不良、水、电解质平衡紊乱、心律失常等的患者,则应及早住院,及时给予对症支持治疗,以防出现生命危险。
3.营养治疗:
神经性厌食患者由于过度节食,大多存在不同程度的能量和蛋白质营养不良。
严重者可因营养素缺乏,可导致器官衰竭而威胁生命。
故对合并严重营养不良的患者,增加能量供给量,帮助患者恢复体重对改善营养状况至关重要。
(1)遵照循序渐进逐步适应的方式,不同的阶段应采取不同的营养治疗方案。
神经性厌食症患者由于长期不能正常进食而引发多种胃电生理和神经激素的异常,如胃节律障碍导致胃窦收缩无力,使固体食物的排空明显迟缓,消化酶的活性受抑制。
开始时多采用流质或半流质饮食,严重神经性厌食患者常伴有胃肠动力减弱,使用肠内营养要慎重,可采用管饲饮食,从少量开始,循序渐进,必要时给予肠外营养支持。
(2)营养支持原则①总能量(25~35)kcal/(kg·
d);
蛋白质(1~1.2)g/(kg·
液体(30~35)ml/(kg·
足够的电解质,矿物质,微量营养素(考虑到原来的缺乏、过多的丢失及需要量增加)和适当的膳食纤维;
②如果患者体重过低并在开始营养支持时就达到目标供给量,则可能发生水、电解质紊乱,心功能衰竭而危及生命。
故对BMI<
16kg/m2,极少或没有营养摄入超过10天,喂养前有低血钾、低血磷或低镁血症的患者,营养支持应该在开始的前2天提供所需要总能量的50%,注意补充钾、镁和磷,及时纠正水、电解质紊乱;
大量的补充维生素B1,其他B族维生素、平衡的多种维生素和微量元素补充剂,如维生素B1(200~300)mg/d,复合维生素B1~2片(必要时静脉供给维生素B制剂)。
监测临床和生化结果,缓慢逐渐增加到目标量需要用4~7天。
血浆蛋白低下时,静脉补充水解蛋白、鲜血浆等。
贫血应补充铁,服叶酸,维生素B12等。
(3)食物宜清淡、少油腻、易消化,避免选用易胀气食物,如干豆,硬果,生萝卜,但要多选用一些富含蛋白质、无机盐、维生素的食物,少量多餐,逐渐增加进食量。
待胃肠功能适应后采用高能量、高碳水化合物、高蛋白饮食,安排饮食时要结合患者的饮食爱好随时予以调整。
(4)神经性厌食患者多有不同程度的胃轻瘫表现,这是与胃排空延续有关的胃动力或胃-幽门-十二指肠动力异常有关。
可将固体食物匀浆化或进流质食物,可改善胃潴留症状,同时给予促胃肠动力药,如西沙比利,以及助消化药:
胃酶合剂,多酶片,乳酶生等,帮助消化和减轻腹胀等不适症状。
(5)促进食欲:
餐前肌注胰岛素可促进食欲,但要防止低血糖反应。
(6)加强营养监测,及时记录营养日记,自营养治疗开始即记录每日进食时间、食物名称及数量、自我感觉等。
每周称量体重与测量三头肌皮褶厚度、上臂围等营养评价指标,根据以上数据变化情况及时调整饮食方案,并以此来鼓励患者,增强患者战胜疾病的信心。
当患者各项指标基本正常后,根据患者身高、体重再重新制定一个平衡饮食食谱。
(7)通过心理治疗打消患者对体重增加的顾虑,经常性的营养咨询是辅助性治疗,帮助患者学会科学饮食。
患者体重的增加以1~1.5kg/周为宜。
正常的体重范围(BMI在18.5~23.9kg/m2)是患者不需要节食而能长期维持的体重。
一旦达到了所希望的健康体重范围,可进行规律的锻炼,但要适度,同时需要调整食谱而不是通过节食控制体重。
4.精神药物治疗对于存在焦虑和抑郁的患者,合并抗焦虑药、抗抑郁药可改善焦虑或抑郁症状,有利于患者的尽快恢复。
(张荣欣,薛长勇)
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