心脏内科病历共17页文档格式.docx
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1976年后,快步行走200m即感心悸、气急,同时易患“感冒”,咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。
1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。
1988年以后,则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展到腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐臌膨隆,无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。
1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来,一直服用地高辛,每日0.25mg。
于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。
咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫样,每日30~50ml左右,偶伴发热则咯脓性痰,无胸痛、咯血史。
1976年发现血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。
1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史。
出生于原籍。
1952年入伍后初4年经常在野外宿营。
无疫水接触史。
吸烟近40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。
喜饮酒,每日约100ml,,近2年来少饮,家族中无类似病史。
体检检查 体温37.8℃,脉搏92±
/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,头皮无疮疖瘢痕及压痛,无脱发。
双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。
结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。
耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。
无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。
口角轻度发绀,无疱疹。
7∣6龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中,舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
悬雍垂居中,软腭运动对称。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。
双侧呼吸运动一致,呼吸动度增强,语颤相等,无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间,无胸膜摩擦音。
心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,无局限隆起。
心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。
心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。
心率120±
/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。
及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音,向颈部传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音,不传导。
P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆,两侧对称,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。
左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。
腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。
脾肋下2cm质中、边钝,胆囊、肾未触及。
肝颈静脉回流征阳性,腹围83cm。
腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物,阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。
腰骶部、下肢凹陷性浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。
巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。
检验 血常规,红细胞4×
1012/L(400万),血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×
109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.
X线 胸透:
心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;
左膈肌被心影遮盖。
心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
最后诊断(1991-3-12)初步诊断
同右1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎,感染加重
4.龋病7∣6
入院病历
姓名辛志强工作单位职别上海饭店副经理
性别男住址上海市凤阳路716号
年龄60岁入院日期1991-3-11,10:
00
婚否已婚病史采取日期1991-3-11,10:
籍贯山东平原县病史记录日期1991-3-11,10:
民族汉病情陈述者本人
主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。
1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1970年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。
1976年后快步行走200m,即感心悸、气急;
同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。
今日入院治疗。
过去史 平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾:
无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
呼吸系:
1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
循环系:
除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系;
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系:
无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系:
无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:
无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史:
1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史:
无。
个人史 出生于原籍。
1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。
1956年转业来上海工作,已病休10年。
吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。
喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。
30岁结婚,生育二女一男。
妻健。
家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
体格检查
一般情况 体温37.8℃,脉搏92±
/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa,发育正常,营养中等。
神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。
皮肤 无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅:
无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽,无秃发。
眼部:
眉毛无脱落,睫毛无倒生。
结膜轻度充血,无水肿。
巩膜轻度黄染,角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。
耳部:
耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。
鼻部:
无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。
口腔:
口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红,苔黄腻。
口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。
软腭运动对称,悬雍垂居中。
颈部 柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。
气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊:
呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。
触诊:
两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊:
呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:
呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。
心前区无隆起。
心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。
无心包摩擦感。
心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。
锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ12
4Ⅴ13
/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。
主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导,舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音,不传导,吸气时不增强。
无心包摩擦音。
腹部 视诊:
腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。
肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝,表面光滑,有轻度压痛。
脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。
肝颈回流征阳性,腹围83cm。
上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。
腹部有移动性浊音。
肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
睾丸及附睾正常,无压痛。
阴囊有水肿,但无充血、皲裂。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛。
腰骶部有凹陷性浮肿。
四肢无畸形,下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。
关节无红肿,运动自如。
有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 肢体感觉正常,运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
检验及其他检查
血像:
红细胞4×
1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×
109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线:
胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。
心电图:
快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。
22年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。
并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样,每日30~50ml左右。
体检发现T37.8℃,心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。
白细胞计数14.5×
109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主,伴有肺内淤血征象。
心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。
病程记录
1991-3-11
病人于上午10时入院。
入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心率120±
/min,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注,1小时后排尿200ml,心率100±
/min,自觉症状稍有改善。
根据病史特点:
起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。
起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。
22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。
体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,心尖区伴有舒张期震颤,故拟诊风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年,全心衰10年,反复发生浮肿,而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。
此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。
同时病人长期应用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;
心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。
诊疗计划
1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。
3.治疗原则 强心,利尿,抗感染;
慎用洋地黄,慎防过量。
护理应注意卧床休息,低盐饮食,观察心率、心律及尿量。
马英/陈长春
1991-3-12 今日上午牛主治医师查房,认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。
此次心衰加重,可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。
关于治疗方面,认为应卧床休息,充分供氧,控制钠盐,补充钾盐,加强抗感染,应用青、链霉素。
地高辛仍服用维持量0.25mg/d,但患者心衰时间长,心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时,应密切注意观察,警惕洋地黄过量。
上述意见均已执行。
今日下午病人情况略有好转,呼吸较平稳,心率70~80/min,浮肿减轻。
(部分病程记录从略)
1991-3-27 阶段小结
病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院,入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周,目前无咳嗽、咯痰、发热,心悸、气急改善,尚能平卧。
体检:
两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐,心率72±
/min,腰骶部及阴囊水肿消退,下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。
入院后超声心动图检查提示:
左房、左室、右室及右室流出道扩大,二尖瓣呈城墙样改变,主动脉瓣开放振幅减低。
肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),znTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。
马英/陈长春
1991-3-31交班记录
患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重,于1991年3月11日入院。
入院时病人心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴发热,白细胞计数增高。
经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂,目前无发热,气急、心悸改善,尚能平卧。
检查:
双肺底细湿罗音消失,心率72±
/min,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。
腹围由入院时83cm缩小于75cm。
心电图仍为心房纤颤。
治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主,注意观察心律、心率及尿量变化。
因长期患病,病人情绪低落,思想悲观,应注意安慰及生活照顾。
1991-4-1 接班记录
患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化,慢性支气管炎感染加重入院。
入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗,感染控制,心衰基本纠正。
目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,尚不能平卧。
体格:
巩膜轻度黄染,两肺呼吸音粗糙,未闻罗音,心界向两侧扩大,心尖部可触及舒张期震颤,心律绝对不齐,心率72±
/min,心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音,主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音,P2无分裂、亢进。
腹部平坦,未触及包块,无压痛,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑、无结节 ,无压痛。
脾肋下2cm,质中、边钝腹部移动性浊音阳性。
双下肢轻度凹陷性浮肿,腰骶部及阴囊无水肿。
治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。
有低蛋白症存在,考虑酌给蛋白制剂。
病人现有悲观情绪,对治疗丧失信心,须耐心解释,给予安慰。
周光伟/吴亚程
1991-4-15 出院记录
患者辛志刚,男性,60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余,于1991-3-11入院,1991-4-15病情改善出院,共住院35天。
病人入院时心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热,白细胞增高。
入院后给青、链霉素治疗2周,同时用强心、利尿等药物,辅以支持治疗,感染已控制,心衰基本纠正。
目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心率72±
/min,心律绝对不齐。
肝肋下9cm,质偏硬。
脾肋下2cm,质中边钝。
腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢有轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。
出院诊断 ①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级;
②心源性肝硬化,失代偿期;
③慢性支气管炎感染加重;
④龋病7∣6。
出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。
防止呼吸道感染,注意休息、防寒,严格限制钠盐摄入。
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1、有志者自有千计万计,无志者只感千难万难。
2、实现自己既定的目标,必须能耐得住寂寞单干。
3、世界会向那些有目标和远见的人让路。
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