十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法Word文档下载推荐.docx
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相关领导和工作人员,办公室设在市人力资源和社会保障
局医疗与生育保险科,负责慢性病相关政策制定、调整,
指导全市慢性病鉴定工作。
市县医保经办机构具体组织慢
性病日常鉴定工作。
建立全市慢性病鉴定专家库,专家库
的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相
关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。
患病人数较
多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。
第五条
慢性病申
请。
参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患
者,可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴
定,并提交以下资料:
(一)身份证、医保卡复印件;
(二)慢性病鉴定申请表;
(三)近一年来与所申报慢
性病病种有关的三级综合医疗机构(各县市可提供当地最
高级别医疗机构的诊治资料)的诊断依据,包括相关的各
种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。
申报
资料已归入医院病案管理的,可提供复印件,但必须标明
病案号并加盖经治医院病情证明章。
第六条
慢性病鉴定。
参保地医保经办机构收到慢性病申请后,于三月底前完成
录入、病种分类、初审等工作,四月份组织召开鉴定会,
从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病种的病情资料
进行鉴定(各病种随机抽取
3
名专家)。
对鉴定符合准入条
件的,经参保地医保经办机构确认后,于
5
月上旬公示,
公示后无异议的,从
月
10
日起纳入当地慢性病管理范围
享受相关待遇。
慢性病的鉴定采用资料审查与特殊检查鉴
定相结合的方式进行。
鉴定专家对照准入条件审核申请人
提交的资料后,能直接鉴定为特殊慢性病的,直接签署意
见。
需进行特殊检查才能鉴定的,由医保经办机构指定定
点医疗机构组织安排特殊检查,费用由申请人自理。
为保
证鉴定工作客观公正,在十堰市门诊特殊慢性病管理工作
领导小组的协调下,各市县之间可采取相互委托或交叉鉴
定的方式组织鉴定。
慢性病患者提交的申请资料不退还本
人。
申请资料及鉴定检查报告单、鉴定意见等纯纸质资料
存档于参保地的医保经办机构,相关信息录入医疗保险信
息系统慢性病数据库。
第七条
慢性病复审。
市县医保经办
机构应结合特殊慢性病病种特点和治疗规律,定期对已办
理门诊特殊慢性病治疗的人员进行病情复审,对治疗后病
情明显变化或治疗方案重大调整的,可重新鉴定。
经复
审,慢性病患者病情仍达到慢性病管理准入标准的,继续
享受慢性病待遇;
病情好转、康复的停止享受慢性病待
遇。
不按规定参加复审的,视为自动放弃慢性病待遇。
第
八条
慢性病实行五定管理:
(一)定点。
根据慢性病治疗
的特殊要求并兼顾方便就医配药,人力资源和社会保障行
政部门和医保经办机构确定一定数量的定点医疗机构和少
量定点药店,参与慢性病门诊治疗和处方外配服务。
纳入
慢性病管理的参保人员到指定的医疗机构和药店就诊和配
药,方可享受慢性病待遇;
(二)定药。
慢性治疗只能在
指定的专科药品范围内用药;
(三)定量。
治疗用药不得
超过规定的用药量;
(四)定时。
根据慢性病的特点和病
情,确定治疗时间和疗程。
其中结核病参保患者初诊享受
9
个月门诊抗痨治疗和胸部
X
光检查的慢性病待遇,复诊
(复发的)享受
至
18
个月。
(五)定额。
慢性病费用实
行限额补助,在限额内按一定比例报销,超过限额以上部
分由个人自付(各病种限额及报销比例见附件二)。
定额当
月有效,余额不累计。
第九条
慢性病患者只能按照一种慢
性病补助标准享受待遇,但符合两种以上的慢性病患者,
经批准可在其中最高一种慢性病补助标准内调剂用药。
享
受门诊慢性病待遇的参保人员因病住院治疗的,自入院之
日起门诊慢性病待遇中止,出院结算次日恢复。
第十条
性病患者在指定的医疗机构或药店进行慢性病治疗或外配
处方药时,按基本医疗保险有关规定,由慢性病患者直接
持卡与医疗机构或药店结算,慢性病患者只支付按规定应
由本人负担的医疗费用,应由统筹基金支付的部分由医保
经办机构与医疗机构或药店进行结算。
单位欠缴医疗保险
费时,可先由慢性病患者现金垫付,按月取药,当年
12
月
份待单位缴清医疗保险费后,凭单位情况说明、慢性病定
点医疗机构的处方和发票到参保地医保经办机构按本规定
标准报销。
个人欠缴期间和医疗等待期内不享受慢性病待
职工医保异地安置慢性病参保人员在异地发生的门诊
慢性病费用,需提供异地安置审核表复印件、按月在异地
定点医疗机构购药的发票原件、复式处方副方或用药明细
等相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
当
年发生的费用参保人员应在当年
月份申请办理报销,逾
期未报影响其待遇的,由参保人员自行承担。
第十一条
市
县医保经办机构可根据慢性病种治疗和结算的实际情况,
在定点医疗机构中通过竞争谈判确定病种(如慢性肾功能
衰竭透析等)付费标准或项目付费标准,进一步减轻参保
患者负担。
第十二条
参保人员申请慢性病时提交虚假病情
资料的,一经查实,取消其慢性病鉴定资格,已通过鉴定
享受慢性病的待遇予以追回,并在两年内不得再次申请慢
性病鉴定。
定点医疗机构及其医务人员为参保人员提供虚
假诊断材料鉴定慢性病的,给予通报批评、暂停相关人员
医保处方权,并对其诊治的医保患者所发生的医保医疗费
进行重点审核。
情节严重的暂停医疗机构定点服务,直至
取消其定点服务资格。
参与慢性病鉴定的专家成员,如果
存在弄虚作假行为的,一经查实,取消其鉴定专家资格,
并通报其所在医院进行处理。
第十三条
定点医疗机构或药
店违反规定,利用虚开药品、慢性病诊疗服务项目、发票
等手段骗取医保基金的,或串换药品、诊疗服务内容,其
发生的费用不予结算,已结算的费用追回,并视情节轻
重,暂停定点服务,直至取消定点服务资格。
第十四条
本
办法自
2014
年
1
日起实施。
原《十堰市城区基本医疗
保险参保职工慢性病门诊费用补助管理办法》(十劳社发
[2009]19
号)以及各县市原慢性病管理办法同时废止。
附
件一十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准根
据卫生部门规划教材和中华医学会临床诊疗规范要求,在
医疗机构已确诊的基础上,鉴定人员和人力资源社会保障
部门按照下列标准对门诊特殊慢性病进行鉴定、评审。
一、恶性肿瘤门诊放化疗有明确的组织学或细胞学病理诊
断;
或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需
门诊放化疗治疗的。
二、慢性肾功能衰竭透析符合慢性肾
脏疾病的标准,具备下列情况之一者:
1、肾小球滤过率
GFR20ml/min
以下,血肌酐
Scr
超过
451umol/L。
血尿素氮
BUN>20mmol/L。
2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失
衡,须透析治疗。
三、器官移植术后门诊抗排异治疗有器
官移植手术史,术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗
排斥药物治疗。
四、系统性红斑狼疮以下
11
条诊断标准,
符合其中四项或四项以上者:
1、颊部红斑固定红斑,扁
平或隆起,在两颧突出部位。
2、盘状红斑片状隆起于皮
肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;
陈旧病变可发生萎
缩性瘢痕。
3、光过敏对日光有明显的反应,引起皮
疹,从病史中得知或医生观察到。
4、口腔溃疡经医生观
察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。
5、关节炎
非侵蚀性关节炎,累计
2
个或更多的外周关节,有压痛,
肿胀或积液。
6、浆膜炎胸膜炎或心包炎。
7、肾脏病变
尿蛋白>0.5g/24
小时或
,或管型(红细胞、血红蛋白、
颗粒或混合管型)。
8、神经病变癫痫发作或精神病,除
外药物或已知的代谢紊乱。
9、血液学疾病溶血性贫血,
或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。
10、免
疫学异常抗
ds-DNA
抗体阳性,或抗
Sm
抗体阳性,或抗
磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳
性、或至少持续
6
个月的梅毒血清实验假阳性的三者中具
备一项阳性)。
11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发
“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度>1:
320。
五、糖尿
病糖尿病诊断明确,检查、治疗资料齐全,出现以下一项
临床表现者:
1、肾脏并发症须具备四条:
①慢性肾功能不
全,②蛋白尿>0.5g/24h,③血清肌酐>177umol/L,④尿素
氮>14.3umol/L。
2、眼并发症须具备两条:
①眼底检查:
出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿
病视网膜病变的改变,②眼底荧光血管造影检查证实。
3、
糖尿病足。
4、糖尿病心肌病。
5、并发脑血管意外等中枢
神经系统并发症。
六、再生障碍性贫血有贫血、伴有出
血、感染和发热等症状,同时具备以下四项条件者:
1、血
象检查全血细胞减少。
网织红细胞百分比<0.01,淋巴细胞
比例增高。
2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低,
粒系及红系减少,巨核细胞很难找到或缺如。
淋巴细胞、
浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。
骨髓穿刺物中骨髓颗粒
很少,脂肪滴增多。
3、除外引起全血细胞减少的其他疾
病。
4、提供近三月内血象检查结果处于治疗期。
七、高血
压(极高危)具备以下三项条件其中之一者:
1、收缩压
140~159mmHg
或舒张压
90~99mmHg,合并有并发症。
2、收缩压
160~179mmHg
100~109mmHg,合
并有并发症。
3、收缩压≥180mmHg
或舒张压
≥110mmHg,合并有糖尿病,或靶器官损害,或有并发症。
备注:
1、用于分层的靶器官损害:
①心电图或超声心动图
结果证实左心室肥厚;
②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块
或内膜中层厚度≥0.9mm;
③血肌酐轻度升高:
男性
115~
133umol/L,女性
107~124umol/L;
④微量白蛋白尿
30~
300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值:
男性≥22mg
/g,女
性≥31mg/g。
2、用于分层的并发症:
①心脏疾病(心绞
痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭);
②脑血管
疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作);
③肾
脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>133umol/L
或女性
>124umol/L,临床蛋白尿>300mg/24h);
④血管疾病(主
动脉夹层、外周血管病);
⑤高血压性视网膜病变(出血或
渗出,视乳头水肿)。
八、重性精神病同时具备以下三项条
件者:
1、有重性精神疾病史。
2、符合
CCMD-3
精神疾病
的诊断标准中重性精神病界定条件。
3、经两名医师(其中
一名为副高级别以上医师)确诊,病情迁延不愈,病期大
于或等于
年的。
九、慢性重型肝炎抗病毒治疗慢性重型
肝炎出院后符合抗病毒治疗条件,需要在门诊继续治疗。
十、肝硬化根据肝功能
Child-pugh
改良分级法,达到
B、
C
两级者。
十一、血友病同时具备以下三项条件者:
1、关
节、肌肉、深部组织出血,可呈自发性,或发生于轻度外
伤、小手术后,易引起血肿及关节畸形。
2、实验室检查:
①CT
正常或延长;
②APTT
延长,PCT
正常或缩短,STGT
多异常;
③TGT
异常,并能被钡吸附正常血浆纠正;
④FⅧ
及
FⅨ缺乏。
3、提供近三个月内两次以上实验室检查结
果。
十二、帕金森病同时具备以下二项条件者:
1、有震颤
(常为首发症状)、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、
口、咽、腭肌运动障碍等症状。
2、排除脑炎、脑血管病、
中毒、外伤等引发的帕金森综合症,并与癔症性、紧张
性、老年性震颤相鉴别。
十三、帕金森综合症同时具备以
下二项条件者:
1、有明确的感染(如脑炎)、药物、中
毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病
(DLBD)、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进
行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBGD)等其它
神经变性疾病。
2、有类似的帕金森病临床表现。
十四、类
风湿关节炎符合以下七项临床表现中四项者:
1、关节内或
周围晨僵持续至少
小时(至少持续六周)。
2、关节肿
痛,至少同时有
个关节区软组织肿或积液。
3、腕、掌
指、近端指尖关节区中,至少
个关节区肿胀。
4、对称
性、持续性关节炎(至少持续六周)。
5、有类风湿结节、
类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器(肺、心脏、胃
肠道、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现。
6、
血清学检查至少具备一项:
①血清
RF
阳性;
②抗
CCP
抗体
呈阳性指标;
③C
反应蛋白增高、血沉增快。
7、关节影像
学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。
十五、结核病临
床诊断明确,有
线报告或痰涂等理化检查资料。
十六、
中风后遗症
1、有明确的脑梗塞(腔梗塞除外)脑出血及脑
出血手术史;
2、有脑
CT、脑
MRI
证实病灶;
3、遗留有智
能障碍,球麻痹者;
4、恢复期有肢体功能障碍者(肢体肌
力≤Ⅲ级)十七、冠心病
1、有高血压、糖尿病、高血脂等
冠心病危险因素;
2、具有心绞痛或心肌梗塞病史;
3、近
期心电图或长程心电图提示心肌缺血或心律失常;
4、心脏
负荷实验阳性或冠脉造影证实者。
附件二十堰市城镇基本
医疗保险门诊特殊慢性病待遇标准病种职工医保居民医保
限额(元/月)报销比例(%)限额(元/月)报销比例(%)
恶性肿瘤门诊放化疗
4008530070
慢性肾功能衰竭透析
500
元/次
90350
80
器官移植术后门诊抗排异治疗视病情
确定
90
视病情确定
系统性红斑狼疮
糖尿病
2008520070
再生障碍性贫血
高血压(极高
危)2008520070
重性精神病
慢性重型肝炎抗
病毒治疗
3008520070
肝硬化
血友病
帕金森病
帕金森综合症
类风湿关节炎
结核病
2008520070
冠心病
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