外科业务学习笔记下半年及全年计划.docx
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外科业务学习笔记下半年及全年计划.docx
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外科业务学习笔记下半年及全年计划
外科业务学习记录
时间
地点
医生办公室
主持人
贺志忠
主讲人
贺志忠
参加人员
全体外科医护人员
输尿管结石部位对体外冲击波碎石疗效的影响
体外冲击波碎石()是大多数肾和输尿管结石的一线治疗方法,具有疗效好、损伤小、并发症少和经济等优点,已被广大患者所接受。
但输尿管为一弯曲且有多处狭窄的肌性管道,不同部位结石的疗效仍存在一定的差异。
为了解不同部位结石对体外冲击波碎石的疗效影响,本文对不同部位输尿管结石的特点及碎石效果进行了比较,现将结果报道如下。
资料及方法病例及分组-年,我科用碎石机治疗输尿管结石初诊患者例,其中例随访资料完整者作为研究对象。
所有患者均于术前通过岛津超声扫描仪定位,超声的输尿管分段方法及输尿管的解剖学分段一致,可准确地将输尿管结石按上述解剖学特征进行定位分组,同时测量结石长径及肾积水程度。
部分病例行腹部平片()或静脉肾盂造影()检查。
例按结石所在输尿管的解剖部位分为组(肾盂输尿管连接处,))、组(至第二狭窄即腹段)、组(第二狭窄)、组(第二狭窄至壁间段即盆段)、组(壁间段)和组(膀胱开口处),方法设备科达型电磁波碎石机,电容×μ,聚焦深度,侧置式超定位。
超声扫描仪,治疗电压~。
方法首先根据患者病情选用合适的参数行碎石治疗,如效果较差者则可复震。
治疗结束后进行随访,个月结石未排净者判为结石残留。
输尿管壁间段及膀胱开口处结石基本上仅做超声复查,输尿管上中段阳性结石同时超及复查。
疗效评定时间为每序列末次治疗术后个月内[]。
效率商()采用改进式效率商公式[]计算。
比较组的病程()、结石长径、治疗电压、冲击次数、典型图像改变率、结石残留率等疗效指标。
统计学处理统计学处理采用统计分析软件进行,计量资料以±表示,组间比较采用单因素方差分析(或秩和检验),两两比较采用(或)检验,计数资料行趋势χ检验和χ检验。
结果组患者的病程及治疗参数比较组患者的病程及治疗参数比较见表。
结石长径:
*同、组比较均<,Δ同组比较均<,★同组比较均<;冲击次数:
☆同组比较均<,○同组比较均<。
治疗参数、疗效及结石部位之间的关系组患者治疗参数、疗效及结石部位之间的关系见表。
可见,随着结石部位的降低,典型图像改变率和都有增大的趋势;而结石残留率、复震率和并发肾绞痛的发生率则呈下降的趋势。
讨论解剖学研究显示[],输尿管的狭窄程度依次为膀胱壁内段>输尿管盆段>输尿管髂血管段>输尿管腹段。
本组壁间段和盆段结石占,髂血管(第二狭窄)以上部位结石占。
从治疗效果来看,对绝大部分输尿管结石的疗效显著,尤其是中下段结石,本组病例中第二狭窄以下输尿管结石的无石率达,所需的冲击剂量也相对较上段结石小。
按照的扩展空间理论,此部位的应该最不理想,但结果并非如此。
考虑原因如下:
⑴随着输尿管的延伸,管腔渐窄,结石的体积也逐渐变小,因而较小的冲击剂量即可将结石粉碎。
⑵输尿管第二狭窄以下受呼吸的干扰小,壁间段和膀胱开口处几乎不受影响,因而冲击波的命中率高。
⑶第二狭窄处输尿管较表浅,其治疗深度~,因而冲击波在体内的传导径路短,衰减少。
⑷充盈的膀胱有助于冲击波的传递,尽管壁间段为最狭窄部位,仍可获得满意疗效。
而、输尿管腹段结石易受呼吸、肠气干扰,且结石的平均体积较大,多个不利因素的影响仍超过其管径较大的有利一面导致疗效不及输尿管中下段结石。
超的实时观察为碎石过程提供了动态图像,术中往往可见粉碎的结石反流肾盂或肾盏。
例残留结石中例碎石反流至下盏。
故我们认为,碎石反流是残石的主要原因之一。
对和上段输尿管结石术前、术后适当应用利尿剂,加强排石治疗可能有助于降低残石率。
本组残石中,停留于原位例,残石大小只有~,大部分碎石已排出。
输尿管镜下可见局部输尿管病变和结石粘连。
一些研究也证实,结石停留时间过长导致的输尿管病变如狭窄、息肉、肉芽组织包裹等是失败的另一主要原因。
病程的长短是选择治疗的一个关键指标。
当发生肾绞痛,患者会及时就诊,而对于无症状结石,往往延误治疗时机。
本组病例中无症状患者主要见于肾盂输尿管移行处结石和上段结石,这些结石直径相对较大,活动性差,因而症状不明显。
这可能也是该部位结石疗效不及输尿管中下段结石理想的原因之一。
我们通过观察认为:
病程超过且无症状的输尿管上段结石不适合首选治疗。
从解剖结构来看,输尿管开口处结石已经通过了狭窄的壁间段,术后发生肾绞痛的可能性不大,但统计结果显示,开口处结石术后仍有%发生肾绞痛,甚至比壁间段结石的发生率高。
输尿管开口是一裂隙状结构,输尿管嵴延伸到输尿管口以外形成了输尿管襞()。
超声检查可以发现,一些开口处结石突出膀胱内,表面包裹一层~的膜,治疗时虽然可以观察到结石良好的震动,但少有碎石在术中排入膀胱。
这类患者术后肾绞痛的可能性较大,或排石时间较长。
这种解剖上的细微差异需要解剖学的进一步的研究。
此外,出口处结石治疗过程往往可获得良好的结石粉碎图像,使治疗过早终止导致结石粉碎不彻底也可能是肾绞痛的原因之一。
其次,开口处的结石靠近耻骨联合,往往半边水囊及皮肤接触不良,影响冲击波的传导,导致碎石颗粒较大。
外科业务学习记录
时间
地点
医生办公室
主持人
贺志忠
主讲人
牟海峰
参加人员
全体外科医护人员
甲状腺危象
甲状腺危象,是甲状腺机能亢进患者病情恶化时出现的一系列表现。
甲亢危象是甲状腺机能亢进症在某些应激因素作用下,导致病情突然恶化,出现高热、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、心房颤动等,以致出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等全身代谢机能严重紊乱,并危及病人生命安全的严重表现的概称,如不及时抢救,死亡率极高,死亡率可达,即使及时正确地抢救治疗仍有~的死亡。
因此,必须避免诱因,注意先兆,早期发现,及时治疗,以最大限度的降低死亡率。
诱发甲亢危象的常见因素较多,涉及多科病,主要诱因有:
①内科因素:
感染、精神刺激和创伤、疲劳过度、甲亢症状未缓解而骤停抗甲状腺药物(随便停药)或重症患者未经及时、积极治疗者。
②外科因素:
主要是甲亢手术前未能妥善准备;其他如剖腹产、人工流产、阑尾切除术等,也可诱发本病。
③其他:
手术或放射性同位素碘治疗前,未做好准备工作。
甲状腺肿大明显,病情较重,行放射性碘治疗前未用抗甲状腺药物准备的患者,多发生在碘治疗后~周内。
曾有报告输液反应诱发甲亢危象者。
甲亢危象是一个关系病人安危的严重症候,如能早期发现,及时救治,多可转危为安。
本症的早期可出现一些先兆性的症状,主要表现为原有甲亢症状突然加重,发热,体温在℃~℃之间,病人自述心慌,心率增快,常达~次分钟,烦躁不安,食欲减退,恶心,呕吐,腹泻,乏力,多汗等。
甲亢危象期为先兆症状的进一步加重。
患者呈高热状态,体温达℃以上,脉率快达~次分钟,常有心房纤颤或扑动,并可致心力衰竭,神志焦虑,极度烦躁不安,大汗淋漓,厌食,恶心,呕吐,黄疸,腹泻,大量失水可致虚脱、休克,继而嗜睡或昏谵,终致昏迷而死亡。
死亡原因多为高热虚脱,心力衰竭,肺水肿,水电解质代谢紊乱。
实验室检查发现白细胞计数增高,并伴有肝肾功能异常和水电解质紊乱。
甲状腺功能检查及一般甲亢相仿,增高较明显。
临床上根据患者有甲亢病史,了解诱发因素,病人甲亢症状突然加重,即可作出诊断。
需要注意的是少数不典型甲亢,其危象往往不具备上述典型表现。
如老年甲亢患者,反而表现为神情淡漠、极度虚弱、嗜睡、体温低、心率慢,最后进入昏迷。
有的病人则仅以某一系统症状表现为突出,如以烦躁不安和谵妄为主,或仅表现为心悸、心律失常、心衰,或为剧烈呕吐、腹泻。
对这些不典型的病例要注意了解病史并作相关性检查,以免引起误诊。
甲状腺危象是怎么回事,如何抢救?
本病早期,患者原有的症状加剧,伴中等度发热、体重急剧下降、恶心、呕吐,以后发热可达℃或更高,心动过速常在次分以上,大汗,腹痛,腹泻,甚而谵妄、昏迷。
死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及水、电解质代谢紊乱。
实验室检查所见和一般甲亢相仿佛,增高较明显。
此外,周围血白细胞增高,尤以中性粒细胞分类增高明显。
肝、肾功能可不正常。
对本病的抢救措施如下:
()迅速减少甲状腺激素的释放和合成:
首选丙基硫氧嘧啶,口服或胃管内每次注入~,每小时一次。
如用甲基硫氧嘧啶剂量同前。
他巴唑或甲亢平则每次~,每小时一次。
一般服药后小时开始起作用。
于抗甲状腺药物治疗后小时内,静脉或口服大量碘溶液,以阻断激素分泌。
可在葡萄糖溶液中加碘化钠溶液静脉滴注,每~小时一次,也可口服复方碘溶液每日滴左右,并在周内逐渐停用。
()迅速阻滞儿茶酚胺释放:
用心得安~,每~小时口服一次,或静滴~,用药期间要注意心脏功能,尤其是老年患者,伴哮喘者禁用。
或利血平~肌注,每~小时一次;或胍乙啶口服~·。
()氢化可的松~,静脉滴注,以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全,以后逐渐减少药量,以防反跳。
()去除诱因:
有感染者用抗生素。
()支持疗法和对症治疗:
有高热者可用药物降温(如氯丙嗪)或物理降温(如酒精擦浴);缺氧者给予吸氧,同时给予大量维生素,尤其是族,并纠正水和电解质的紊乱及心力衰竭等。
怎样治疗甲亢危象?
甲亢危象是甲状腺机能亢进症的最严重的并发症,死亡率约为~。
由于精神刺激、感染或手术等的应激,使甲亢症状突然加重,从而产生严重的症候群,从危象先兆迅速发展为甲亢危象。
主要表现为高热,体温多在℃以上,也有临床症状不典型者,出现大汗、呕吐、腹泻、心动过速、烦躁不安、谵妄、昏迷者,死亡率极高。
因此,对甲亢患者应提高警惕,从预防着手,一旦发生危象,应立即采取综合措施进行抢救。
一般从以下几方面着手:
①尽快减少甲状腺激素释放和合成。
抑制甲状腺激素合成首选丙基硫氧嘧啶,也可用甲基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平。
丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶的用量为~毫克,他巴唑或甲亢平~毫克,每小时一次,口服。
有时则需要更大的量,如丙基硫氧嘧啶~毫克日,或他巴唑~毫克日口服或鼻饲,服药后小时开始起作用。
神志不清者,可将药物研碎经胃管注入。
手术后发生的危象,不需再用硫脲类药物。
抑制甲状腺激素释放可用无机碘溶液,于抗甲状腺药物治疗后小时内静脉或口服大量碘溶液,以阻断甲状腺激素分泌。
方法为:
碘化钾克或碘化钠克加入葡萄糖溶液静脉滴注,每~小时一次。
也可口服复方碘溶液每日滴左右,并逐渐在周内停用。
如果经~天综合治疗,症状无好转和加重者,提示可能存在甲状腺激素的分解缓慢,可考虑血浆去除法或透析治疗,以清除血循环中过高的甲状腺激素。
血浆去除法是每次抽血毫升,分离除去血浆,将红细胞放在复方氯化钠注射液中重新输回,每~小时重复次。
透析包括腹膜透析或血液透析,可使血浆浓度下降。
②迅速阻滞儿茶酚胺释放。
在无心衰、哮喘和房室传导阻滞的情况下,应用肾上腺素能受体阻滞剂甚为重要,必要时在心电监视下进行。
一般以心得安~毫克,每~小时次口服;或~毫克静脉滴注,必要时再重复治疗或加量缓慢静滴。
也有用心得安~毫克静注,或每小时口服~毫克者,用药数小时以后症状可改善。
利血平~毫克肌注,每~小时一次,能使组织储存的儿茶酚胺消耗,用量较大时能阻滞其作用、或胍乙啶每日口服~毫克千克体重。
③肾上腺皮质激素。
既可抑制甲状腺激素的释放,又可减少向转化并纠正在危象时肾上腺皮质机能相对不全。
常用药物有氢化考的松~毫克日,或地塞米松~毫克日,静点。
对高热、大汗、昏迷等患者,可静推地塞米松~毫克,再以氢化考的松或地塞米松维持静点,症状减轻后逐渐减量,以至停用。
④对症处理:
包括采用药物或物理的方法降低体温,避免使用水杨酸盐降温,因它可竞争、及甲状腺结合蛋白的结合,使游离激素增加,大量水杨酸盐也增加代谢率。
吸氧,补充水、电解质、维生素等,烦躁时可使用镇静剂,必要时采用人工冬眠。
饮食上给予高热量、高蛋白、高糖等,加强支持疗法,保持水、电解质平衡。
有感染者,给予适当的抗生素。
积极去除诱因。
经过综合治疗,血清浓度一般可于~小时内恢复正常水平。
并应注意在达
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