住院归档病历质量评分标准Word下载.docx
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1
(二)入院记录:
20分
入院记录
缺入院记录(或未在24小时内完成)或非执业医师书写
书写形式不符合要求
一般项目
填写齐全、准确
0.5/项
主诉
超过20个字、未导出第一诊断
主诉不规范或用诊断代替第一诊断而在现病史中发现有症状
现
病
史
1、发病情况:
记录发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因
1/项
2、主要症状:
特点按发生的先后顺序描述部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、及演变发展情况
3、伴随症状:
记录伴随症状与主要症状之间的关系
4、诊疗经过及结果:
院内、外详细的诊疗经过及效果,药名、诊断、手术名称加“”以示区别
5、发病后一般情况:
简述精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况(参考中医十问内容)
6、其他无紧密关系仍需治疗的疾病,现病史后另段书写
既往史
记录健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
个人史
出生地、长期居留地;
生活习惯及烟、酒、药物嗜好;
职业与工作条件及工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;
冶游史
婚育史
婚姻状况、结婚年龄、配偶状况、子女情况;
女性月经、生育情况
家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况;
有无患者类似疾病,遗传病史
体格
检查
T、P、R、BP;
皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结;
头面五官、颈、胸、腹、脊柱、四肢、NS等
重点描述与主诉现病史、鉴别诊断相关的查体项目
2/项
漏记专科检查中重要的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征
辅助检查
记录入院前后主要检查及结果(包括日期、检查医院名称等)
初步诊断
诊断合理、主次分明;
疑似疾病列出可能性较大的诊断
入院诊断
缺入院诊断(或入院24小时未完成)
4
医生签名
无本院执业医师签名
(三)病程记录:
40分
首次
病程
记录
缺首次病程记录或入院8小时内未完成或非执业医师带写
病例特点:
缺或拷贝入院记录未归纳提炼(要求:
对病史、体检、辅助检查进行全面分析、归纳和整理,包括阳性发现及有鉴别意义的阴性症状和体征,重点突出,逻辑性强)
拟诊讨论:
(包括初步诊断、诊断依据;
必要的鉴别诊断)
诊疗计划:
(包括护理内容、具体检查、治疗措施)
日常
病危患者病情变化随时记,时间到分,至少1次/天;
病重患者,至少1次/2天;
病情稳定的,至少1次/3天;
病危2/次
其他1/次
入院后连续记录3天
2/次
病情变化、阳性发现等记录、分析、处理不及时
1/次
重要、异常的辅助检查结果未记录、无分析、判断、处理
诊疗措施、更改医嘱及治疗方式未记录
记录必要的告知情况
上级医生及时签改实习医生书写的病程记录
0.5/次
输血当天记录输血适应证、输血种类、输血量、输血反应等
出院前24小时内应有上级医生评估同意出院的病程记录
上级
医生
查房
缺上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
乙级
无上级医生查房标题、姓名、职称对病史、体征无补充内容缺病情评估内容
无必要的分析讨论,无鉴别诊断
分析讨论不够或复制首次病程记录内容
1-2/项
上级医生日常查房
上级医生姓名、职称记录要有内容、有分析、有上级医生诊疗意见
有创诊疗操作记录
缺记录(即刻书写:
操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况,过程是否顺利、有无不良反应、向患者说明注意事项、医生签名)
记录不及时或不全面
0.5-1/次
会诊
缺记录(即刻书写,常规会诊48小时内完成;
急会诊10分钟内到场)
申请单(简述病情、诊疗情况、会诊理由及目的、申请医生签名)
1-2/次
会诊记录(会诊意见、医生科别、会诊时间、医生签名)
病程记录中记录会诊意见执行情况
疑难病例讨论记录
缺疑难病例讨论记录(确诊困难或疗效不确切病例)
内容(日期、主持人、参加人员姓名、职称、讨论意见、主持人小结)简单或无分析或内容有明显缺陷
抢救记录
有抢救无记录或无在抢救结束后6小时内完成
书写内容缺陷(病情变化、抢救时间及措施、医护人员姓名、职称)
危重症抢救后缺对患者紧急病情评估
交接班
缺交接班记录(交班前及接班后24小时内完成)
转科记录
缺转科记录(转科前及转入后24小时内完成)
阶段
小结
缺阶段小结(每月一次,内容包括:
入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医生签名)缺陷(缺病情评估或书写缺陷)
缺陷1-2/次
病重、危护理记录
缺病重、危护理记录
缺项(姓名、科别、住院号、床位、页码、记录日期和时间、出入量,T、P、R、BP等病情观察、护理措施和效果、护士签名。
时间到分)
术前
缺术前小结(1级及以上手术术前由经治医生总结病情)
缺陷、漏项(病情、术前诊断、手术指征、手术名称和方式、麻醉方式、注意事项、术前查看患者相关情况等)
讨论
未按规定进行术前讨论或手术者未参加(术前24小时内完成;
1-2级手术治疗组讨论;
3-4级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术全科讨论;
疑难复杂手术全科+全院讨论)
对手术方式、术中可能出现的问题、应对措施讨论不够
漏项或记录缺陷(术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、医护姓名及职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等)
缺:
批文(特殊、重大、新手术必须由科室申请并医务处审批)
批文(外请专家会诊或手术必须由科室申请并医务处审批)
手术
缺或未在术后24小时内完成(术者书写)
术者未签名(特殊情况由第一助手书写后术者签名)
5/次
缺项或不规范(一般项目:
姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号;
手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中情况及处理等)
植入医疗器戒使用登记表(含条形码)
术后首次病程记录
缺(参加手术医生术后即时完成)
未连续记录3次术后病程记录
缺项或不规范(包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等)
麻醉术前访视记录
缺(Ⅰ级及以上手术由麻醉师术前完成)
麻醉术前评估记录
缺项或不规范(包括姓名、性别、年龄、科别、住院号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中的注意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医生签名及日期)
麻醉
缺(Ⅰ级及以上手术由麻醉师完成)
麻醉中病情评估
缺项或不规范(患者一般情况、术前特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医生签名等)
麻醉术后访视记录
缺(Ⅰ级及以上手术由麻醉师术后完成)
麻醉中后病情评估记录
缺项或不规范(姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、一般情况麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等、有特殊情况应详细记录,麻醉师签名及记录日期)
手术风险评估记录
缺(手术医生、麻醉医生、巡回护士在术前24小时内评估并签名)
缺项或不规范(手术风险标准依据是:
根据切口清洁程度、麻醉分级,手术持续时间这3个变量进行计算其手术的风险分级)
手术安全核查记录
缺(手术医生、麻醉医生、巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前、离室前进行核对、确认并签字)
缺一方签名、项目不全、记录不规范(核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的患者还应核对血型、用量等)
手术器械清点记录
缺(体腔内手术必须有手术物品器械清点记录,由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后及时完成)
病危(重)通知书
有病危(重)医嘱无病危(重)通知书
不规范(填写完整,1式2份,分别交患者及病历中保存)
(四)出院记录、死亡记录(死亡病例讨论记录及相关记录)8分
出院记录及
死亡记录
缺或未按时完成出院记录(出院后24小时内完成)
缺或未按时完成死亡记录(死亡后24小时内完成)
缺项或不规范(入院时间、出院记录(死亡)时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院(死亡)情况、出院医嘱(死亡原因)等。
含病理号、MRI、CT、X线等重要信息)
出院医嘱不具体(出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求、注意事项等)
出院诊断有缺陷(出院诊断依据充分,诊断全面、明确)
1-2
缺上级医生签名
缺或未按时完成(死亡病例讨论记录患者死亡后一周内完成)
分析讨论不够或记录不规范(缺陷):
(死亡病例讨论记录由科主任或具有副高职称以上医生主持,内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等)
缺临终心电图(注明姓名、床号、性别、时间)必须有
死亡医学证明书(死亡病历必须有)
有一处时间不一致(死亡病例中抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等时间前后一致)
(五)知情同意书10分
知情
同意
与授
权委
托书
缺(手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查(诊疗)等应有患方签署意见并签名的知情同意书)
知情同意书仅有患方签名,无患方签署意见
缺项、内容不全面、书写不规范(项目名称、可能出现的并发症、风险患方意见并签名、医生签名等)
1-2/处
缺必备的授权委托书
亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致
(六)医嘱、辅助检查报告单、体温单12分
医嘱单
医嘱准确、清楚、规范,每项医嘱只包含一个内容,禁止非医嘱内容
0.5/处
缺签名(每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。
有医、护签名)
辅检报告辅检报告
不符合或缺对诊疗有重要价值的报告单(与医嘱相符,完整无遗漏)
缺认可的其他医院的辅助检查报告单原件或复印件
1/张
缺输血前常规检查项目(已输血或备血病例应常规检查血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体)
术前检查项目不全(手术病例术前必查三大常规、出凝血时间、病毒项目、肝肾功能、心电图、胸片等)
报告单项目不齐全、内容不规范、粘贴不规范
0.5/张
体温单
记录缺陷
(七)书写基本要求5分
书写
基本
要求
涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误
缺新生儿脚印和母亲右手拇指印,或新生儿性别错误
整页缺失
不规范、排序错误、页面不整洁(规范使用医学术语,字迹清晰,语句通顺,标点准确,格式规范。
标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号等。
排序正确,内容齐全,不缺页、少页)
病历内容前后矛盾
1/处
记录不符合要求(日期和时间用阿拉伯数字书写,采用24小时制记录。
急诊、危重患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录到分钟)
缺手写签名(各种记录书写医生亲笔签名,不得模仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名)
修改不规范(修改时用双线划在错字上,保留原记录清晰可辨,每页≤3处,注明修改时间,修改人签名)
上级医生修改、签名用红色水笔
常见缺陷:
(自己添加)
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