ICU病程+手术记录Word文档下载推荐.docx
- 文档编号:21990507
- 上传时间:2023-02-02
- 格式:DOCX
- 页数:25
- 大小:30.53KB
ICU病程+手术记录Word文档下载推荐.docx
《ICU病程+手术记录Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《ICU病程+手术记录Word文档下载推荐.docx(25页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
出生、生长于原籍,现久居、工作于威海。
否认疫区、疫水及毒物接触史,否认重大精神创伤史。
家族史:
否认有家族性遗传病及传染病病史。
以上病史属实,患方签字:
与患者关系:
体格检查
T36.5°
CP111次/分R20次/分Bp109/72mmHg
老年男性,发育正常,营养中等,形体中等,神志尚清,精神差,嗜睡貌,自主体位,查体欠合作。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,头颅大小正常无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,
对光反射存在,双侧眼睑无苍白。
鼻外观正常。
双耳廓未见异常,双侧外耳道未见异常流出物。
口唇无紫绀。
伸舌配合。
颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大,左侧胸廓塌陷,左、右肺呼吸音低沉。
心尖区无异常搏动,触诊正常,叩诊心界不大,心率111次/分,心律规整,各瓣
膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。
腹部稍膨隆,腹肌紧张,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,肝肾区叩痛,肠鸣音3次/分,右侧腹腔穿刺
见少量不凝血。
肛门及外生殖器未查。
L1-3腰椎横突处压痛明显。
四肢
肌力、肌张力未见明显异常,左手掌肿胀。
专科情况:
神志尚清,精神差,嗜睡貌。
左侧胸廓塌陷,可扪及骨擦感,左、右肺呼吸音低沉。
L1-3腰椎横突处压痛明显。
腹部稍膨隆,腹肌紧张,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,肝肾区叩痛,右侧腹腔穿刺见少量不凝血,左手掌肿胀。
辅助检查
2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。
2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显异常。
右侧胸腔内示弧形透光区,可见压缩肺组织边缘,右侧第11、12肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂,部分错位。
L1-3右侧横突示骨皮质断裂。
盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶,肝实质内未见明显异常,肝脏周围示浅弧形液性密度灶,胰腺及脾脏周围边缘毛躁,片状所见左肾周筋膜毛躁。
诊断意见:
1.双侧上颌窦炎2.颈椎CT平扫未见明显异常3•多发肋骨骨折,右侧气胸4.右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨折。
2014-10-26血常规示WBC:
21.45*109/L,N:
84.4%,HGB:
121g/L。
2014-10-26肝功、电解质示K:
3.50mmol/L,Na:
137.6mmol/L,Alt:
32U/L,Ast:
49U/L,CK:
355U/L,CKMB:
61U/L,Glu:
11.68mmol/L
初步诊断:
车祸伤
1.腹腔积血
腹腔脏器破裂
2.双侧多发肋骨骨折
3.右侧气胸
4.L1-3右侧横突骨折
5.全身多发软组织伤
许晓宇
病程记录
2014-10-26,08:
00首次病程记录
病历特点:
1.车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。
2.患者约半小时前因车祸致伤,伤后感胸痛、腹痛,未行特殊处理,呼叫120急送至我院急诊。
急诊予建立静脉通路、心电图检查,予林格500ml,补液等药物处置,并急查血常规、血凝、肝功电解质、术前四项,急诊行CT检查口头回报考虑左肾破裂、腹腔积血、L1-3右侧腰椎横突骨折、双侧多发肋骨骨折、右侧气胸。
急诊以“1•车祸伤2•多发肋骨骨折3.腹腔出血”收入院。
患者伤后神志尚清,感胸部、腹部疼痛,无发热畏寒,无明显呼吸急促,无明显胸闷憋气,无明显肢体抽搐,无大小便失禁。
3.查体:
CP111次/分R20次/分Bp109/72mmHg神志尚清,精神差,嗜睡貌。
左侧胸廓塌陷,可扪及骨擦感,左、右肺呼吸音低沉。
腹部稍膨隆,腹肌紧张,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,肝肾区叩痛,右侧腹腔穿刺见少量不凝血,左手掌肿胀。
4•辅助检查:
2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。
2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显
异常。
右侧胸腔内示弧形透光区,可见压缩肺组织边缘,右侧第11、12
肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂,部分错位。
L1-3右侧横突示骨皮质断裂。
盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶,肝实质内未见明显异常,肝脏
周围示浅弧形液性密度灶,胰腺及脾脏周围边缘毛躁,片状所见左肾周筋膜毛躁。
诊断意见:
1•双侧上颌窦炎2•颈椎CT平扫未见明显异常3•多发肋骨骨折,右侧气胸4•右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨折。
21.45*109/L,N:
84.4%,HGB:
121g/L。
2014-10-26肝功、电解质示K:
32U/L,Ast:
49U/L,CK:
355U/L,CKMB:
61U/L,Glu:
11.68mmol/L。
诊断依据:
1•车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。
2.查体:
3•辅助检查:
盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶,肝实质内未见明显异常,肝脏周围示浅弧形液性密度灶,胰腺及脾脏周围边缘毛躁,片状所见左肾周筋膜毛躁。
鉴别诊断:
腹腔脏器损伤:
有车祸致腹部外伤史,右侧腹腔穿刺见不凝血,腹部B超及CT示腹腔积液,考虑有腹腔脏器、血管损伤,可能伤及胃、结肠、小肠等致空腔消化道损伤,伤及脾脏、肝脏致腹腔出血,需要急症手术探查腹腔。
诊疗计划:
1•外科护理常规,特级护理,禁饮食,心电监护,氧气吸入及留置导尿、留置两条静脉通路快速补液。
2•完善术前相关辅助检查、备血,请示上级医师指导诊断与治疗。
3•向患者家属交代病情,病重通知并急症行开腹探查术。
患者家属同意行急症手术治疗。
胡雪峰主任医师看过病人并查体后,同意目前诊断及治疗方案,嘱积极术前准备,拟急症在全身麻醉下行开腹探查术,患者病情危重,向患者家属交代病情表示理解并同意手术,并在手术同意书上签字。
许晓宇2014-10-26,15:
00术后首次病程记录
患者于2014-10-26,09:
45-12:
50在全身麻醉下行剖腹探查+脾切除+左肾静脉破裂修补+胃大弯浆肌层破裂修补术。
术中探查见腹腔内大量积血夹有血凝块,拟将腹腔内积血回收处置备自体血回输。
探查见腹腔内无明显污染,回输自体血约750ml。
手术过程详见手术记录。
术后病人带气管插管送重症监护病房,术后予病重通知,特级护理、持续心电监护、呼吸机辅助呼吸及氧气吸入,留置导尿,持续腹带外固定及持续腹腔引流、记24h出入量。
应用抗生素抗感染、止血、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持治疗。
患者现未清醒,双侧胸腔持续引流在位有效,左侧胸腔闭式引流约引出血性液50ml,右侧液平面持续波动。
呼吸机辅助呼吸在位有效,腹腔引流管通畅,引出少量血性液体密切观察患者病情变化。
2014-10-27,10:
30胡雪峰主任医师查房记录
今日胡雪峰主任医师查房,患者昨日下午已清醒,其呼吸不畅,自主
呼吸困难,未给予拔除气管插管,继续呼吸机辅助呼吸。
感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状明显,无发热恶寒,无恶心呕吐,留置导尿通畅、呈清亮尿液,未排气排便。
心电监护示窦性心率、约90次/分,律齐,无创血压
128/70mmHg,血氧饱和度100%。
昨日胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。
左侧胸腔闭式引流240ml、红色血性液体。
右侧胸腔闭式引流未引出液体。
腹腔引流240ml、淡红色血性。
查体:
左侧胸廓塌陷,可扪及骨擦感,左、右肺呼吸音低沉。
腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,左手掌肿胀。
腹带外固定在位有效,伤口及引流管周围压痛、轻度渗出,呈淡红色。
肠鸣音弱。
复查血常规,肝功,电解质,血气示WBC:
18.49*109/L,N:
92.2%,HGB:
95g/L。
Na131.9mmol/L,总蛋白47.6g/L,白蛋白28.8g/L,球蛋白18.8g/L。
血气基本正常。
胡雪峰主任医师查看病人后分析,患者伤情较重,胸部多发肋骨骨折,自主呼吸困难,应继续呼吸机辅助呼吸,并预防肺部感染;
血常规示:
白细胞、中性比较高,考虑患者腹腔损伤情况(脾脏破裂,左肾静脉、左肾挫伤,胃大弯部浆肌层破裂),注意静脉两联抗生素抗感染治疗;
肝功、电解质示:
Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、建议患者家属输人血白蛋白治疗;
继续化痰、患者低钠给予补液纠正,抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗。
患者左手及余肢体情况待病情稳定后,予以复查。
遵嘱执行。
向患者家属交代病情,患者家属表示知情理解。
胡雪峰/许晓宇
2014-10-28,09:
50
患者术后第二天,神志清,精神差,夜间睡眠可,四肢活动尚可,持续呼吸机辅助呼吸在位有效。
感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状较昨日减轻,留置导尿通畅、呈清亮尿液,未排气排便。
心电监护示窦性心率、约104
次/分,律齐,血压110/70mmHg,血氧饱和度100%。
昨日胃肠减压约300ml、为褐色胃内容物。
左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。
右侧胸腔闭式引流未引出液体。
腹腔引流120ml、淡红色血性。
左侧胸廓塌陷,可扪及骨擦感,左、右肺呼吸音低沉。
L1-3腰椎横突处压痛
明显。
腹平软,未见胃肠型及蠕动波,左手掌肿胀较昨日无明显变化。
腹带外固定在位有效,伤口及引流管周围压痛、轻度渗出,呈淡红色,肠鸣音弱。
今日给予切口、引流管处换药,见敷料少量淡红色渗出,皮肤愈合良好,对位整齐,压痛。
昨日夜间体温持续38.8C,给予赖氨匹林0.9g
静注后,逐渐下降。
今日患者同意给予人血白蛋白治疗,并增加雾化吸入,余治疗同前,密切观察患者病情变化。
2014-10-29,13:
00
患者术后第三天,各项生命体征平稳,心电监护示窦性心率、约95
次/分,律齐,血压120/85mmHg,血氧饱和度100%。
持续呼吸机辅助呼吸。
感胸痛、胸闷。
未排气、排便。
小便正常。
夜间睡眠尚可。
胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。
左侧胸腔闭式引流100ml、红色血性液体。
右侧胸腔闭式引流未引出液体。
腹腔引流10ml、淡红色血性液体。
左侧胸廓塌陷,可扪及骨擦感,左、右肺呼吸音低沉。
L1-3腰椎横突处
压痛明显。
腹平软,未见胃肠型及蠕动波,左手掌肿胀较昨日减轻。
腹带外固定在位有效,伤口及引流管周围压痛、轻度渗出,呈淡红色,肠鸣音较昨日好转。
今天复查血常规、肝功、电解质示:
WBC:
15.62*109/L,
N:
93.5%,HGB:
84g/L。
Na130.0mmol/L,总蛋白49.2g/L,白蛋白30.2g/L,球蛋白19.0g/L。
给予患者输RBC4单位、血浆400ml。
复查胸片、左手X线片(床边)示:
1.左手第4掌骨骨折2•双侧多发肋骨骨折、右侧气胸3.右肺陈旧性肺结核。
继续目前治疗,密切观察患者病情变化。
许晓宇2014-10-30,10:
00胡雪峰主任医师查房记录
今日胡雪峰主任医师查房,患者今日各项生命体征平稳,夜间睡眠好,心电监护示窦性心率、约80次/分,律齐,血压122/75mmHg,血氧饱和度100%。
持续呼吸机辅助呼吸。
未排气、未排便。
胃肠减压约90ml、
为褐色胃内容物。
左侧胸腔闭式引流130ml、红色血性液体。
右侧胸腔闭式引流未引出液体。
腹腔引流12ml、淡红色血性液体。
左侧胸廓塌陷,可扪及骨擦感,左、右肺呼吸音低沉。
腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,左手掌肿胀。
腹带外固定在位有效,伤口及引流管周围压痛、轻度渗出,呈淡红色。
肠鸣音4次/分。
给予换药
处理,见切口周围敷料干燥,无渗出,切口对面对位整齐,无感染征象。
胡雪峰主任医师看过病人后指出,患者目前恢复较顺利,自主呼吸较好,给予患者脱机;
其肠鸣音恢复,给予患者温水100ml鼻饲。
密切观察患
者情况,若患者无明显异常,可给予拔除气管插管。
2014-10-31,10:
患者术后第5天,各项生命体征平稳,神志清,精神好,夜间睡眠好,已排气,未排便,小便正常。
心率70次/分,律齐,血压108/65mmHg,血氧饱和度100%。
昨日给予拔除气管插管。
胃肠减压约30ml、为褐色胃内容物。
左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。
右侧胸腔闭式引流未引出液体。
腹腔引流20ml、淡红色血性液体。
左侧胸廓塌陷,可扪及骨擦感,左、右肺呼吸音低沉。
腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,左手掌肿胀。
腹带外固定在位有效,伤口及引流管周围压痛、轻度渗出,呈淡红色。
今日复查血常规、肝功、电解质:
13.41*109/L,N:
82.6%,HGB:
112g/L。
Na134.1mmol/L,总蛋白52.0g/L,白蛋白31.2g/L,球蛋白20.8g/L。
停胃肠减压,给予口服肠内营养混悬液150ml,tid。
今日请骨科会诊,建议待病情稳定后行闭合穿针固定第4掌骨,避免畸形愈合。
予治疗基本同前。
密切观察患者病情变化。
2014-11-01,11:
患者术后第6天,其神志清,精神好,夜间睡眠好,口服肠内营养混悬液无明显不适。
已排气,未排便。
各项生命体征平稳,心率85次/分,律齐,血压118/75mmHg,血氧饱和度100%。
左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。
右侧胸腔闭式引流未引出液体。
腹腔引流20ml、淡红色血性液体。
左侧胸廓塌陷,可扪及骨擦感,左、右肺呼吸音低沉较之前好转。
L1-3腰椎横突处压痛。
腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,左手掌肿胀减轻。
腹带外固定在位有效,伤口及引流管周围压痛,呈淡红色。
肠鸣音4次/分。
今日行换药处理,见切口对线对位整齐,无明显渗液,皮温正常,无感染征象。
患者转入普通病房,停特级护理。
余治疗同前。
密切观察患者病情。
感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状明显,无发热恶寒,无恶心呕吐,留置导尿通畅、呈清亮尿液,未排气排便。
心电监护示窦性心率、约90次/分,律齐,无创血压128/70mmHg,血氧饱和度100%。
昨日胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。
左侧胸腔闭式引流240ml、红色血性液体。
查体:
L1-3腰椎
横突处压痛明显。
腹带外固定在位有效,伤口及引流管周围压痛、轻度渗出,呈淡红色。
复查血常规,肝功,电解质,血气示WBC:
18.49*109/L,N:
92.2%,
HGB:
Na131.9mmol/L,总蛋白47.6g/L,白蛋白28.8g/L,球蛋白18.8g/L。
胡雪峰主任医师查看病人后分析,患者伤情较重,胸部多发肋骨骨折,自主呼吸困难,应继续呼吸机辅助呼吸,并预防肺部感染;
白细胞、中性比较高,考虑患者腹腔损伤情况(脾脏破裂,左肾静脉、左肾挫伤,胃大弯部浆肌层破裂),注意静脉两联抗生素抗感染治疗;
肝功、电解质示:
Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、建议患者家属输人血白蛋白治疗;
继续化痰、患者低钠给予补液纠正,抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗。
患者左手及余肢体情况待病情稳定后,予以复查。
向患者家属交代病情,患者家属表示知情理解。
2014-09-27,10:
00胡雪峰主任医师查房记录
今日胡雪峰主任医师查房,患者神志清,嗜睡貌,诉痰多、质粘症状较前有所缓解、时感胸闷、胸痛,头部疼痛症状有所缓解,腹部疼痛症状较前明显缓解,翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状,无头晕,无发热恶寒,时感恶心,无呕吐,无腹胀,留置导尿通畅、呈清亮尿液,未排气排便。
心电监护示窦性心率、约90次/分,律齐,无创血压100/65mmHg,经皮血氧100%,面罩吸氧。
昨日胃肠减压未引流出液体。
左侧盆腔引流0ml。
右侧腹腔引流30ml、淡红色血性。
总入量约3840ml,总出量约4830ml,尿量4800ml。
神志清,精神差,嗜睡貌,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射可。
右侧球结膜充血,双侧眼睑肿胀较前明显减轻。
颈软无抵抗,胸廓对称,两肺呼吸动度对称,双肺呼吸音粗,可闻及散在的哮鸣音,未闻及明显的湿性罗音。
腹带外固定在位有效,腹软,伤口及引流管周围压痛、轻度渗出,肠鸣音弱。
请内科会诊后结合心电图、心肌酶谱考虑存在心肌损害。
建议动态观察心电图及心肌酶谱水平。
神经外科会诊后考虑目前诊断:
脑挫伤(右)并蛛网膜下腔出血,同意目前诊治。
昨日复查颅脑、胸部CT回报1•蛛网膜下腔出血2.双侧肺炎3.右侧多发肋骨骨折4.双侧胸腔积液5.左肺下叶部分萎陷。
胡雪峰主任医师查看病人,继续静脉抗生素抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜、人血白蛋白提咼血白蛋白水平及胃肠外营养支持等治疗,注意复查血常规、血生化、心肌酶谱水平,监测心电图,遵嘱执行。
胡雪峰/陈涛
2014-09-28,09:
患者神志清,精神较前好转,嗜睡貌,诉痰多、质粘症状较前明显缓解、胸闷、胸痛症状有所缓解,头部疼痛症状较前缓解,腹部疼痛症状较前明显缓解,翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状,无头晕,无发热恶寒,无恶心呕吐,无腹胀,留置导尿通畅、呈清亮尿液,昨日排气、排便。
心电监护示窦性心率、约80次/分,律齐,无创血压110/70mmHg,经皮
血氧100%,面罩吸氧。
昨日胃肠减压引流出墨绿色胃内容物约80ml。
左侧盆腔引流3ml,右侧腹腔引流5ml、淡红色血性。
总入量约3800ml,总出量约4300ml,尿量4000ml。
神志清,精神可,嗜睡貌,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射可。
右侧球结膜充血,双侧眼睑肿胀较前明显减轻。
颈软无抵抗,胸廓对称,两肺呼吸动度对称,双肺呼吸音粗,可闻及散在的湿啰音。
腹带外固定在位有效,腹软,伤口及引流管周围轻压痛,换药见切口无明显感染征象,肠鸣音3次/分。
辅助检查
回报血常规示WBC:
10.60*109/L,N:
95.9%,HGB:
87g/L。
血生化示K:
3.05mmol/L,Na:
145.8mmol/L,Alt:
35U/L,AMY:
114U/L,Glu:
7.40mmol/L,Alb:
36.5g/L,TB:
22.4umol/L,DB:
9.5umol/L,CK:
747U/L,CKMB:
12U/L。
血气分析示PH:
7.495,PCO2:
39.9mmHg,PO2:
79mmHg,SO2:
96%,HCO3:
30.7mmol/L。
复查心电图示胸导联T波低平较前有所改善,继续静点营养心肌药物治疗。
患者昨日中午、夜间两次出现大腿内侧、胸前区皮疹伴有瘙痒感,考虑药物过敏,予异丙嗪25mg肌注及地塞米松5mg静推对症处置后症状缓解。
继续静点抗生素抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗,注意维持水电平衡,继观。
陈涛
2014-04-19,10:
今日胡雪峰主任医师查房,患者神志清、精神可,诉痰多、质粘症状较前明显好转,时有腹痛、腹胀症状,无头晕头痛,无发热恶寒,昨日呕吐数次、呕吐物为胃内容物、量少、呈墨绿色,无胸闷憋气,未排气排便,留置导尿通畅,为清亮尿液,昨日24h尿量约4500ml,昨日右侧腹腔引流淡红色血性液约2ml,左侧盆腔引流淡红色血性液约170ml,左侧腹腔引流出淡红色血性液约2ml。
胃肠减压330ml,呈墨绿色。
昨日24总入
量约4200ml、总出量约5000ml。
心电监护示窦性心率、约100次/分,律齐,无创血压130/80mmHg,经皮血氧99%。
神志清,精神可,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射可。
颈软无抵抗,胸廓对称,两肺呼吸动度对称,双肺呼吸音清,未闻及明显的干湿性罗音。
锁骨下静脉置管在位有效。
腹带外固定在位有效,腹软,伤口及引流管周围轻压痛、轻度渗出。
左手敷料包扎在位有效、轻度渗出、末端血运正常,左手小指、环指屈指活动受限。
辅助检查回报血常规示WBC:
13.95*109/L,N:
84.0%,HGB:
94g/L。
3.56mmol/L,Na:
140.6mmol/L,Alt:
14U/L,Ast:
18U/L,AMY:
93U/L,Glu:
7.50mmol/L,Alb:
33.4g/L,CRE:
33umol/L,TB:
8.0umol/L,DB:
4.2umol/L。
胡雪峰主任医师查看病人,患者目前病情平稳,今日可停心电监护及氧气吸入、停留置导尿。
嘱患者适量床下活动,继续抗感染、
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- ICU 病程 手术 记录
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)