孤独症儿童发展评估评估表83023Word下载.docx

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评估范围

评估项目

评估记录

（P、E、F或X）

参考年龄

备注

第一次

第二次

第三次

1

视觉

注视

注视光线刺激

0-6月

2

注视颜色刺激

3

追视

灵活追视

4-6月

★4

追视飘动物体

6-12月

5

追视快速运动物体

12-18月

★6

辨认

辨认熟悉人物的面孔（如：

爸爸、妈妈）

5-6月

7

辨认自己的影像

12-15月

★8

辨认常见物品

12-24月

9

辨认1种颜色

16-20月

10

辨认2种颜色

22-26月

11

找出两种不同的颜色

35-38月

12

视觉记忆及重整

指出图形拼块的正确位置

34-39月

13

指出动物拼块的正确位置

14

完成物品拼板

45-49月

15

完成动物拼图

16

颜色积木配对

17

杯下寻物

58-62月

18

偏好

对图画感兴趣

20-25月

19

表现出使用惯用眼

30-36月

★20

听觉

听觉反应

母亲叫名有反应

21

对突发声作出反应

22

听到两侧或身后响声，头会转向声源

3-6月

★23

听觉注意

注意声音

24

专心聆听音叉响声

★25

专心聆听秒表

8-9月

▲26

听觉辨别

别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应

27

聆听响板声及转向声源

7-15月

28

聆听哨子声及转向声源

29

聆听摇铃声及转向声源

30

分辨声音的长、短、强、弱、块、慢

24-36月

31

分辨生活中和自然界的各种声音

32

辨听常见的乐器声

36-48月

33

分辨2种以上的铃声或节奏音

48-60月

▲34

触觉

触觉反应

对东西碰撞身体时，做出适当的反应

★35

对3种不同触觉刺激作出反应

0-12月

★36

对自己的衣物湿了有反应

37

触觉辨别

凭触觉配对物品

38

凭触觉挑选常见物品

39

凭触觉区分轻重

40

凭触觉区分干湿

41

触摸物体的形状

42

触觉记忆

触摸物体按大、小排列

60-72月

43

触摸物体按轻、重排列

★44

味觉

味觉反应

对3种不同味道作出反应

45

味觉辨别

分辨酸、甜味道

46

分辨咸、苦味道

47

辨别食物的冷热

48

味觉记忆

辨别各种味道的浓和淡（如：

甜味）

49

辨别食物的软、硬和滑、粗

50

识别混合味道的食物

★51

嗅觉

嗅觉反应

对3种不同气味作出反应

52

嗅觉辨别

分辨香、臭气味

53

依气味配对

54

嗅觉记忆

根据气味，指出或说出常见的食物

55

根据气味，说出两种水果的名称

备注：

★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；

或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数_______________

级别通过中间项未通过

总分___________________

二、孤独症儿童粗大动作评估表

岁月

序号

姿势

坐姿

坐姿双手离地，转动躯干

7-8月

▲2

扶桌子由站转至坐地

10-12月

坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具

站姿

独自站立5秒

▲5

站立时能弯腰拣拾地上物品

●6

单脚站5秒

30-48月

●7

单脚站10秒左右轮流

53-60月

●8

脚尖站8秒

43-52月

▲9

移动

爬

灵活爬行

9-10月

爬上楼梯

爬下楼梯

●12

坐

臀部移动

坐位转圈

9-11月

●14

站立

坐姿站起

由蹲站起

●16

站姿动作模仿

18-26月

▲17

往前跌时做出向前踏步反应

▲18

往侧跌时做出向旁踏步反应

▲19

往后跌时作出向后踏步反应

●20

单脚站一边6秒，一边3秒

▲21

行走

扶一手走

12-16月

独自行走5步

23

双手抱大玩具向前行走

●24

侧向行走

21-22月

●25

走直线

扶物上楼梯

18~36月

▲27

扶物下楼梯

●28

在15厘米宽的平衡木上交替行走

▲29

两步上一级楼梯（不扶物）

24~36月

▲30

两步下一级楼梯（不扶物）

▲31

一步上一级楼梯

▲32

一步下一级楼梯

36~48月

●33

踮脚走10步

●34

在平地上倒退走直线5步

●35

脚尖贴脚后跟走3米

●36

脚后跟行走3米

跳跃

手扶弹跳

10月

●38

原地跳，双脚离地5cm

●39

向前跳10cm

●40

站在楼梯或台阶上往下跳

●41

跳上高5cm的台阶

●42

跳过高度及膝的栏杆

48~60月

●43

左右跳3次

●44

向前跨跳一步

●45

连续跨马跃步10步

●46

连续侧滑步3米

●47

连续向后跳10次

●48

连续单脚跳8次

●49

跑

5秒内在3米距离内来回跑

推

站立推球至1.5m远处

●51

单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内

桌上推球10次

▲53

端

单手端半杯水步行3米

▲54

双手端盛物托盘步行3米

●55

抛

单手-手过肩向前抛球1.2m

●56

双手-手过肩向前抛球1.2m

●57

双手向下抛球至1.5m远处的目标

●58

单手向下抛球至1.2m远处的目标

●59

单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标

●60

双手过肩抛球至1.5m远的目标

●61

击

垂直挥拍击中吊球

●62

横向挥拍击中吊球

●63

用球拍向前发球1.5m

●64

踢

向前踢球1米

65

踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标

●66

跑向球，踢固定球

67

接

双手接自1.5米远处抛来的球

68

双手接自1.5米远处地上弹回来的球

●69

扔球后接弹起的球

68-72月

●70

拍

双手连续向下拍球

●71

单手连续拍球3次

●72

左右手轮流向上拍气球4次

▲——代表观察或直接评估项目

●——代表同时考察儿童模仿能力的项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

三、孤独症儿童精细动作评估表

评估员

▲1

摆弄物品

用掌心抓握物品

用拇指、食指和中指抓握物品

7-9月

▲3

用拇指和食指捡拾物品

4

把物品放入大容器中

把小物件放入小瓶中

▲6

基本操作能力

摇晃玩具

▲●7

推动玩具车

9-12月

▲●8

拉绳

伸手入容器中取物

瓶中取小粒食物

12-14月

▲11

用食指按动玩具开关

打开盖子

●13

一只手拿2块积木

▲14

把形状块插入形状板

19-24月

●15

标准位置敲打物品

▲●16

逐页翻书

●17

扭动玩具发条

★18

双手配合

用双手把玩物品

4-5月

积木互击

●▲20

双手拆玩具

●▲21

双手拼装玩具

▲22

双手拼装较紧较小玩具

●23

套圈

拧开瓶盖

穿洞板

●26

手眼协调

叠起2块积木

●27

叠起7块积木

叠起10块积木

●29

穿中号的珠子

●30

穿小号的珠子

●31

穿微型的珠子

●32

穿鞋带

36-40月

从洞板中拿出小柱子

34

将小珠子放进小瓶里

41-42月

35

解扣子

36

系扣子

42-48月

●37

快速对指

48-53月

折纸

55-56月

握笔写画

用掌心握笔

用拇指、食指和中指握笔

自己握笔在纸上涂鸦

仿画竖线

23-24月

仿画横线

27-28月

仿画圆形

33-36月

仿画十字

39-42月

仿画正方形

49-50月

连线

53-54月

在指定范围内画直线

在指定范围内画曲线

●50

描画曲线

51

线内涂色

抄写文字

●53

工具使用

用刀切开橡皮泥

●54

把橡皮泥搓成条状

拉开或套上笔套

用胶棒贴配对图形

盖印章画

剪纸

25-26月

剪断纸条

60

延直线剪纸

61

剪圆形

62

剪正方形

63

剪复杂图形

64

用橡皮擦掉格子内字体

●65

把纸张放进文件袋内

66

用直尺划线10cm

●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目

四、孤独症儿童语言与沟通评估表

岁月

语言与沟通前能力

非语言沟通能力

目光接触

脸部动作

手部动作

迎合的头部与身体动作

抗拒的头部与身体动作

6

分辨声音

对声音的位置、音量、音调作出反应

分辨人的声音与其他声音

8

口腔器官的运动

双唇的运动

舌头的运动

牙齿的运动

语

言

模

仿

模仿单音

模仿a、i、u

模仿o、e、ü

模仿b、p、m

模仿h、d、t、g

模仿k、f、l、s、ch、n、z、c

18-24月

模仿j、q、x、r、sh、zh

模仿叠音词

模仿爸爸、妈妈

模仿嘟嘟

模仿表示物品的词

模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音

20

模仿“大”“好”的发音

模仿数量“1—10”的发音

模仿动词

模仿“跑”、“爬”、“打”的发音

模仿动物的叫声与动作

模仿方位词

模仿“上、下、左、右、里、外”

25

理

解

名称

指令

对自己名字有反应

26

理解常见物品名称

理解“你、我、他”

指认

指认身体部位

指认食物

指认家具

指认餐具

指认家庭成员

指认自己

指认动物

指认上午、下午、晚上

动作指令

理解肯定的动作指令

理解否定的动作指令