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第二节 肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm,即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上,也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处,最易发生骨折故名为外科颈骨折。
此种骨折好发于中年和老年人。
一、骨折原因及类型
(一)无移位肱骨外科颈骨折
无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。
直接暴力较小,可产生裂缝骨折。
跌倒时,上肢伸直外展,手掌触地,两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。
(二)外展型骨折
间接暴力造成骨折。
跌倒时上肢外展,手掌触地在外科颈处发生骨折。
骨折近端内收,骨折远端外展,外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧,形成向内、向前成角移位。
或者两骨折段断端重迭移位。
骨折远端移位在骨折近端内侧,形成向前、向内成角畸形(图3-16)。
图3-16肱骨外科颈外展型骨折
图3-17肱骨外科颈内收型骨折
(三)内收型骨折
较少见。
与外展型骨折相反。
跌倒时手或肘着地,上肢内收,骨折近段肱骨头外展,骨折远段肱骨干内收,形成向外成角畸形(图3-17)。
二、移位机理
肱骨外科颈骨折后,受肌肉牵拉引起移位。
骨折近段受岗上,岗下肌牵拉而外展与外旋移位;
骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。
如果所受暴力大,骨折移位多,可损伤腋神经和臂丛神经,以及腋窝处动、静脉。
三、临床症状及诊断
肱骨外科颈骨折诊断容易。
了解受伤历史及发病机理,伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。
大结节下方骨折处有压痛。
根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。
还必须有侧位片(穿胸位)了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形,以便明确有无骨折端向前成角。
肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别,有时,骨折同时合并肩关节脱位(表3-3)。
表3-3肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点
肩外形
肘腕贴胸试验
肱骨头位置
肩关节脱位
方肩
阳性(不能同时贴胸)
移位
外科颈骨折
正常
阴性(能同时贴胸)
四、治疗
(一)无移位骨折 单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定,三角巾悬吊患侧上肢3周。
(二)外展型骨折 移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复,超肩关节夹板固定。
病人坐位,助手沿外展方向牵引,肩部有反牵引。
术者两拇指抓住骨折近段外侧,其余四指环抱骨折远段内侧,待重迭完全矫正后采取牵拉,端挤手法,助手将病人肘关节内收(图3-18)。
1.外展型骨折外展牵引2.外展型骨折复位法
图3-18 外展型骨折复位法
如果有向前成角畸形,可用前屈上举过顶法矫正(图3-19)。
复位后用4块夹板超关节固定。
或用石膏固定于贴胸位3周,固定后强调早期功能锻炼。
(三)内收型骨折治疗原则与外展型相同,手法及固定形式相反(图3-20)。
图3-19矫正前成角过顶法
图3-20内收型骨折复位法
(四)手术复位及内固定
手法复位不成功,复位不满意,或骨折后3~4周未经复位,仍有明显移位青壮年,应采用手术复位,骨园针或螺钉内固定(图3-21),如骨骺分离,为了准确复位可切开复位,适当内固定。
图3-21 手术复位内固定
第三节 肱骨干骨折
肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。
骨折发病率占全身骨折3~5%,多发于30岁以下成年人。
按发生部位可分上、中、下1/3。
肱骨干中段后方有桡神经沟,其内桡神经紧贴骨面行走。
肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。
一、骨折原因与类型
(一)直接暴力 常见于中1/3,多为粉碎或横型骨折。
(二)间接暴力 多见于下1/3,骨折线为斜型或螺旋型。
(三)旋转暴力
新兵训练中,少数新战士投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋,而肩部及肱骨近端未能前旋,不协调应力作用于肱骨中段,导致投掷的扭转螺旋骨折。
骨折线为螺旋型。
肱骨干上部骨折,骨折位于三角肌止点之上,骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位,骨折远端受三角肌牵拉向上外移位(图3-22)。
肱骨干中部骨折,骨折位于三角肌止点以下,骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位,骨折远段因肱二头肌,肱三头肌收缩向上移位(图3-23)。
肱骨干下部骨折,骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。
骨折后病人常将前臂贴胸前,引起骨折远段内旋。
图3-22肱骨干骨折-骨折线
在三角肌止点以上者
图3-23肱骨干骨折-骨折线
在三角肌止点以下者
桡神经在肱骨中段及中下段后外侧桡神经沟内经过,该处闭合性或开放性骨折时,常合并桡神经损伤,出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。
肱骨干骨折诊断容易。
肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。
三、治疗
(一)手法复位小夹板固定
肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复,根据X片移位情况,分析受伤机理,采取复位手法。
麻醉后,纵向牵引纠正重迭,推按骨折两断端复位,小夹板固定(图3-24)。
图3-24肱骨干上1/3骨折复位法
肱骨干中1/3骨折复位法
长管型石膏亦也固定,但限制肩、肘关节活动。
石膏过重造成骨端分离,影响骨折愈合(图3-25)。
图3-25悬挂石膏
无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。
(二)骨折合并桡神经损伤,骨折无移位,神经多为挫伤,小夹板或石膏固定,观察1~3月,神经无恢复可手术探查。
骨折移位明显,桡神经有嵌入骨折断端可能。
手法复位可造成神经断裂应特别小心。
手术探查神经时,同时作骨折复位内固定。
晚期神经伤多为压迫或粘连,应考虑手术治疗。
(三)开放骨折 伤势轻无神经受损,可彻底清创,关闭伤口,闭合复位外固定,变开放伤为闭合伤。
伤情重错位多可彻底清创,探查神经、血管。
同时复位固定骨折。
(四)陈旧性肱骨干骨折不愈合
肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定,因肢体重量悬吊作用很少发生重迭,旋转及成角畸形,因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见,用石膏固定尤为常见。
治疗肱骨干骨折时,要注意骨折断端分离,早期发现及时处理。
已经不愈合者,应手术内固定并植骨促进愈合。
第四节 肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童,成年人很少见。
一、骨折类型及移位机理
根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。
(一)伸直型 最多见,占90%以上。
跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位,手心触地,暴力经前臂传达至肱骨下端,将肱骨髁推向后方。
由于重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。
骨折线由前下斜向后上方(图3-26)。
骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉(图3-27)。
骨折时,肱骨下端除接受前后暴力外,还可伴有侧方暴力,按移位情况又分尺偏型和桡偏型。
图3-26 肱骨髁上骨折线
图3-27 髁上骨折损伤神经、血管
1.尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方,骨折时肱骨髁被推向后内方。
内侧骨皮质受挤压,产生一定塌陷。
前外侧骨膜破裂,内侧骨膜完整。
骨折远端向尺侧移位。
因此复位后远端容易向尺侧再移位。
即使达到解剖复位,因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。
尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。
2.桡偏型
与尺偏型相反。
骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。
外侧骨膜保持连续。
尺侧骨膜断裂,骨折远端向桡侧移位。
此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻,但解剖复位或矫正过度时,亦可形成肘内翻畸形。
(二)屈曲型
肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线常为后下斜向前上方,与伸直型相反。
很少发生血管、神经损伤。
(三)粉碎型
多见于成年人。
引型骨折多属肱骨髁间骨折,按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。
二、临床症状及鉴别诊断
临床诊断比较容易,患者多系儿童。
外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。
在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉,以明确有无血管,神经损伤。
另外和肘关节脱位鉴别(表3-4)。
表3-4 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点
肱骨髁上骨折(伸直型)
肘关节脱位
肘关节部分活动
肘后三角无变化
上臂短缩,前臂正常
肘关节不能活动
肘后三角骨性标志有变化
上臂正常,前臂短缩
(一)手法复位超关节小夹板固定
以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例,病人仰卧适当麻醉,两助手首先对抗牵引,矫正重迭移位。
术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压,纠正侧方移位,旋转畸形,然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前,两手四指环抱骨折近段向后,此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节,两手可感觉到骨折复位的骨擦音(图3-28)。
复位后按预先准备的木板,纸垫进行固定(图3-29)。
术后应注意肢体血运观察,经常调整布带,2周折除夹板,功能锻炼。
也可用石膏固定。
图3-28先矫正侧移位 再矫正前后移位
图3-29肱骨髁上骨折固定法
(二)牵引治疗 骨折超过24~48小时。
软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳者(图3-30)。
(三)手术探查神经、血管并整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。
当有血管、神经伤时,特别是血管伤应考虑手术探查,手术目的是修复血管或解除其压迫,对神经伤也同时采用手术治疗,顺便整复骨折。
单纯为了整复骨折很少采用手术方法。
图3-30滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折
四、并发症及后遗症
(一)血管神经损伤 肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。
骨折端刺破血管比较少见,多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫,造成肢体远端血供障碍。
临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。
一旦发生可造成肢体坏死。
(二)缺血性肌挛缩
当肱动脉痉挛或受压,肢体远端血运严重障碍。
肌肉因缺血而水肿。
一般说缺血持续6~8小时以上,肌肉可发生坏死。
变性坏死肌肉纤维化而挛缩,尤其多发生前臂掌侧肌群,轻者仅手指不能伸直,严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬,套式感觉麻痹,爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩,又称伏克曼(Volkmann)氏挛缩。
缺血性肌挛缩最早症状是剧痛,当早期被动伸直手指时更为明显。
桡动脉搏动减弱或消失,手指发绀、发凉、麻木,一旦发现找出主要原因,有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。
有些病例桡动脉搏动消失,但手指尚可活动,疼痛不严重,仍可手法复位或牵引复位,因骨折错位复到矫正,解除对血管压迫,桡动脉搏动即可恢复。
缺血性肌挛缩形成后,治疗困难。
关键是早期诊断和预防。
(三)肘内翻治疗
尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻,而桡偏型很少后遗肘内翻。
在处理肱骨髁上骨折时,应特别注意防止肘内翻发生。
一旦发生通过手术截骨矫正。
第五节 尺桡骨干骨折
桡尺骨双骨折甚常见,多发生青少年。
尺桡骨双骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形:
桡骨干单骨折较少见,因有尺骨支持,骨折端重迭,移位较少,主要发生旋转移位。
尺骨干单骨折极少见,因有桡骨支持移位不明显,除非合并下尺桡关节脱位。
一、骨折原因和类型
(一)尺桡骨双骨折
1.直接暴力
多见打击或机器伤。
骨折为横型或粉碎型,骨折线在同一平面(图3-31)。
2.间接暴力 跌倒手掌触地,暴力向上传达桡骨中或上1/3骨折,残余暴力通过骨间膜转移到尺骨,造成尺骨骨折。
所以骨折线位置低。
(图3-31)桡骨为横型或锯齿状,尺骨为短斜型,骨折移位。
1直接暴力
2传达暴力
3扭转暴力
图3-31不同暴力造成不同平面的骨折
3.扭转暴力
受外力同时,前臂又受扭转外力造成骨折。
跌倒时身体同一侧倾斜,前臂过度旋前或旋后,发生双骨螺旋性骨折。
多数由尺骨内上斜向桡骨外下,骨折线方向一致,尺骨干骨折线在上,桡骨骨折线在下(图3-31)
(二)桡骨干骨折
成人桡骨干上1/3骨折时,附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1/3旋后肌,使骨折近段向后旋转移位。
桡骨干中1/3或下1/3骨折时,骨折线在旋前园肌抵止点以下,由于旋前及旋后肌力量相等,骨折近段处于中立位,而骨折远段受旋前方肌牵拉,旋前移位,单纯桡骨干骨折重迭移位不多(图3-32)。
(1)
(2)
1骨折在旋后肌和旋前园肌之间,近折段向后旋,远折段向前旋转
2骨折在旋前园肌下方,远折段向前旋转
图3-32桡骨干单骨折
(三)尺骨干骨折
单纯尺骨干骨折极少见,多发生在尺骨下1/3,由直接暴力所致,骨折端移位较少。
二、临床症状及诊断
外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形,旋转功能受限。
完全骨折有骨擦音。
X片可确定骨折类型及移位情况。
但应包括上下尺桡关节。
注意有无关节脱位。
三、治疗
治疗尺桡骨干双骨折需将两骨近远段正确对位,矫正四种畸形,恢复两骨的生理长度。
这种骨折复位比较困难,复位后容易移位。
但是中西医结合治疗骨折经验证明,手法正复,适当外固定多数病例可以治愈。
单纯尺骨或桡骨骨折治疗相同。
(一)手法复位外固定 整复前,根据受伤原理及X片显示骨折类型、部位和移位方向,确定整复步骤及复位手法。
麻醉:
臂丛麻醉或全麻。
复位方法及步骤:
病人仰卧肩外展90°
,屈肘90°
。
中或下1/3骨折时,前臂中立位,即手掌、前臂和地面平行。
上1/3骨折时稍旋后位,即手掌前臂和地面有45°
倾斜。
肘上和手掌两处对抗牵引,重迭和成角畸形纠正后,首先采用分骨方法(图3-33),然后根据骨折移位情况可分别用提按、折顶、摇摆等手法使骨折断端复位。
骨折已复位,骨擦音完全消失,手下有一种稳定感。
图3-33夹挤分骨示意图
如有一骨折为横形稳定骨折,另一骨折为不稳定骨折,首先整复稳定骨折。
若两骨折均为不稳定骨折,先整复结构上粗大的那根骨折。
再整复细小的骨折。
如两骨折均属稳定骨折,可先整复尺骨,再复位桡骨等等。
固定:
4块小夹板,二个分骨及手纸压垫固定(图3-34)。
也可用长臂石膏固定。
固定期间注意松紧度合适,8周后折除外固定,加强功能锻炼。
图3-34分肌垫放置法
(二)切开复位固定受伤时间不长,伤口污染较轻,手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折;
上肢多处骨折,尺桡骨间膜破裂者;
手法复位失败或整复后固定困难者;
陈旧性重迭旋转畸形愈合骨折,需要手术治疗。
第六节 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位
一、病因及类型 1914年意大利外科医生Monteggia最早报导了这种类型骨折,故称孟氏骨折。
多为间接暴力致伤,根据暴力方向及移位情况临床可分三种类型:
(一)伸直型
比较常见,多发生儿童。
肘关节伸直或过伸位跌倒,前臂旋后掌心触地。
作用力顺肱骨传向下前方,先造成尺骨斜形骨折,残余暴力转移于桡骨上端,迫使桡骨头冲破,滑出环状韧带。
向前外方脱位。
骨折断端向掌侧及桡侧成角(图3-35)。
成人直接暴力打击造成骨折,骨折为横断或粉碎型。
图3-35 尺骨干上段骨折合并桡骨头脱位
(1)
(2)
(1)伸直型
(2)屈曲型
多见于成人。
肘关节微屈曲,前臂旋前位掌心触地,作用力先造成尺骨较高平面横型或短斜型骨折,桡骨头向后外方脱位,骨折断端向背侧,桡侧成角(图3-35)。
(三)内收型
多发生幼儿。
肘关节伸直,前臂旋前位,上肢略内收位向前跌倒,暴力自肘内方推向外方,造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折,移位较少,而桡骨头向外侧脱位(图3-36)。
图3-36内收型畸形
凡尺骨上端骨折,X片上没见到桡骨头脱位,在治疗时,应按此种骨折处理。
因为桡骨头脱位可自行还纳。
如忽略对桡骨头固定。
可自行发生再移位。
二、临床表现及诊断
外伤后肘部及前臂肿胀,移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。
肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。
前臂旋转受限。
肿胀严重摸不清者,局部压痛明显。
当尺骨上1/3骨折时,X片必须包括肘关节,注意肱桡关节解剖关系,以免漏诊。
(一)手法复位外固定
1.伸直型
全麻或臂丛麻醉。
病人平卧肩外展,屈肘90°
前臂中立位,对抗牵引后,术者两拇指分别放在桡骨头外侧及掌侧,用力向尺侧、向背侧推挤桡骨头使之复位。
一助手固定复位桡骨头并维持对抗牵引,术者一手捏住尺骨骨折近端,另一手握住骨折远端,使之向掌侧成角徐徐加大,然后向背侧提拉,使之复位(图3-37)。
如已复位用石膏托或夹板将肘关节固定在极度屈曲位2~3周,待骨折初步稳定后,改用纸压垫夹板局部固定。
肘关节在90°
屈曲位,开始练习活动,直至骨折完全愈合。
(1) 伸直型
图3-37 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位正复法
2.屈曲型
麻醉体位同伸直型,肘关节伸直位对抗牵引后,两拇指用力向内,向掌侧推按桡骨头,复位后一助手用拇指固定桡骨头,并继续牵引。
两手分别握住尺骨骨折远近二段,向背侧徐徐加大成角,然后向掌侧挤按,如复位满意用掌背侧石膏托固定肘关节在近伸直位2~3周。
而后改用纸压垫短夹板固定,肘关节屈曲90°
开始练功,直到骨折愈合(图3-37)。
3.内收型
手法复位桡骨头后,尺骨多可自行复位,如轻度成角,桡骨头位置无明显改变,则不需复位,仅用长臂石膏固定2~3周。
矫正尺骨向桡侧移位及成角,有时比较困难,在维持牵引下,肘关节屈曲外旋90°
,捏住骨折端,使肩关节及上臂外展90°
,然后术者捏住骨折近段向尺侧提拉,固定远位助手用力牵引手腕向桡偏,以复位桡骨头为支点,使尺骨远段向尺侧偏斜而矫正尺骨向桡侧移位。
(二)切开复位内固定
手法复位不成功孟氏骨折,或骨折已复位而桡骨头脱位不能还纳者,应早期手术复位内固定。
先整复桡骨头脱位,并了解环状韧带损伤情况并加修补,髓内针或钢板螺钉固定尺骨。
(三)陈旧性孟氏骨折处理
成人陈旧性骨折,尺骨已获矫正,骨折愈合坚固,仅前臂旋转功能受限,切除桡骨头可改善旋转功能。
如尺骨骨折未愈合,有畸形,可手术矫正骨折内固定。
并复位桡骨头。
如桡骨头不能复位,可切除。
儿童陈旧性病例,尺骨骨折移位不大,并非影响桡骨头复位者可不处理。
如果畸形明显,必须矫正,髓内针固定,以利桡骨头复位,桡骨头复位后,修复或重建环状韧带,桡骨头不能复位者暂不行桡骨头切除,以免影响桡骨发育,待成年后再切除。
第七节 桡骨干下1/3骨折合并下尺桡关节脱位
桡骨中下1/3骨折合并下桡尺关节脱位称Galeazzi骨折。
前臂极度旋前直接暴力,腕背屈、手掌桡侧触地间接暴力致伤最常见。
暴力通过桡腕关节造成桡骨骨折,同时撕裂三角纤维软骨或尺骨茎突撕脱骨折,致下桡尺关节脱位,骨折多为短斜、横断型,少数骨折为粉碎型(图3-38)。
图3-38桡骨下1/3骨折伴下尺桡关节脱位
前臂及腕部肿胀、疼痛,尺骨茎突突出。
移位多者畸形明显。
前臂旋转活动受限。
X片检查包括腕关节,明确下桡尺关节脱位情况,骨折类型及移位方向。
按前臂双骨折方法复位。
手法复位比较容易,但石膏固定不稳,关节易再脱位,而小夹板固定效果很好。
如复位后骨折,脱位不稳定者,手术复位内固定。
陈旧性病例,根据情况切开复位内固定,石膏固定6~8周。
第九节 腕舟状骨骨折
一、骨折原因及分类
腕舟骨骨折比较常见,多发生青状年,常由间接暴力致伤。
跌倒手掌触地,手腕强度背屈,轻微桡偏,桡骨背侧缘切断舟骨(图3-48)。
按骨折位置分三型:
1.腰部骨折,2.近端骨折,3.结节骨折(图3-49)。
图3-48腕舟骨骨折机制
图3-49腕舟骨的供血及骨折类型
1结节部骨折2腰部骨折3近端骨折
二、部位与血液循环关系及愈合的影响
舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。
舟骨周围大部为软骨面,无骨膜附着,骨折后靠内生骨痂才能连接,骨折后损伤营养血管,近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。
临床遇到这种情况缺乏满意处理方法。
三、临床表现及诊断
伤后局部肿胀,疼痛,腕关节活动受限并疼痛加重。
鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。
第2、3掌骨头纵向叩击痛。
有时轻微骨折症状不明显,与腕扭伤症状相似,易误诊忽略,腕关节正侧斜三种方位X片可确诊骨折部位及方向。
若骨
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