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Collectedclinicaldataofpatientsundergoingvaginalsurgeriesduetouterinemyoma,cervicallesions,ovariancysts,adenomyosisandotherdiseasesinourhospitalfrom2019to2019,andanalyzedgenerationpossibilities,clinicalmanifestationsaswellaspreventionandtreatmentmethodsforcommoncomplicationsofvaginalsurgeries.Results:
Atotalof75patientsin1627caseshadcomplications,themostcommoncomplicationswereasfollowssuccessively:
Intraoperativeandpostoperativebleedings,bladderinjury,rectalinjury,infectionandotherorganinjuries,andtheirincidencescoincidedwith23(30.67%),15(20.00%),12(16.00%),11(14.67%)(12.00%)and3(4.00%).Conclusion:
①Complicationsofsurgeriescanbesignificantlyreducedthrougharigorousscreeningsonindicationsforsurgeries,adequatepreoperativepreparationandcarefullyintraoperativeandpostoperativeoperations;
②TimelyIdentificationoncausesifdiseasesandtargeteddisposalcanimprovesurgicaltreatmentandprognosis.【Keywords】VaginalSurgery;
Complications;
UrinaryTractInjury;
PelvicInfection阴式手术通过人体天然的通道进行操作,对患者创伤小、手术时间短、术后恢复快,并且残端血运丰富、少有脂肪,利于愈合,腹部没有瘢痕残留,受广大妇产科医生青睐,目前阴式手术已发展为子宫肌瘤手术的首选术式。
但伴随其今年来手术适应症范围扩大,手术并[1]。
为深入探讨阴式手术并发症的处置及预防,更好的推进阴式手术的广泛发症也日趋常见应用,本文总结分析了我院近10年来的阴式手术病例,进行探讨如下。
1资料与方法1.1一般资料收集我医院2019-2019年行经前后穹窿进入盆腔的阴式手术病例1627例,其中子宫肌瘤626例,子宫腺肌症208例,子宫出血性疾病125例,宫颈病变187例,子宫脱垂234例,卵巢病变247例。
患者年龄30-72岁,平均年龄44.34.8岁。
前次经腹腔手术者652例,包括剖宫产105例、阑尾炎333例、输卵管接扎124例、腹腔镜手术90例。
患者行硬膜外麻醉或全身麻醉.平均手术时间43.815.4分钟,平均出血量57.7736.5ml。
1.2方法统计全部病例当中所有并发症的发生率,总结并发症的处理方法,并个体分析导致并发症发生的具体因素,随访其预后,以期最大限度的避免并发症发生,改善预后,提高患者生[2]。
存质量1.3统计学处理本次统计数据全部经四格卡方检验。
2结果2.1我院阴式手术后患者出现并发症详情及相关因素分析详见表1.表1阴式手术后患者并发症详情及相关因素:
[(n)%]并发症类型例数平均年龄盆腔粘连内外科合并症发生率膀胱损伤直肠损伤输尿管损伤出血感染其他脏器损伤其他(包括电损伤)合计15(20.00)12(16.00)11(14.67)23(30.67)9(12.00)3(4.00)2(2.67)7536.52.135.64.333.64.838.52.627.86.534.11.933.33.634.63.15(33.33)1(8.33)2(18.18)7(30.43)4(44.44)0(0.00)0(0.00)19(25.33)2(13.33)4(33.33)3(27.27)2(8.70)2(22.22)1(33.33)0(0.00)14(18.67)46.6741.6745.4539.1366.6733.330.0041.331.682.270.260.221.001.200.000.973结论本资料中1627例手术中,中转开腹18例,术中出现17例并发症(发生率为1.07%),术后出现58例并发症(发生率为3.54%);
其中最常见并发症依次为出血23例(发生率为30.67%),术中出血17例(发生率为73.91%)术后出血6例(发生率为26.09%);
膀胱损伤:
15例(发生率为20.00%);
直肠损伤12例(发生率为16.00%);
尿道损伤11例(发生率为14.67%);
感染9例(发生率为12.00%);
其他脏器损伤3例(发生率为4.00%);
其他(包括点损伤)2例(发生率为2.67%)。
23例并发出血患者中,患者年龄(38.52.6),盆腔粘连7例(发生率30.43%),内科综合症2例(发生率8.70%);
15例并发出血患者中,患者年龄(36.52.1),盆腔粘连5例(发生率33.33%),内科综合症2例(发生率13.33%);
12例并发出直肠损伤患者中,患者年龄(35.64.3),盆腔粘连1例(发生率8.33%),内科综合症4例(发生率33.33%);
11例并发尿道损伤患者中,患者年龄(33.64.8),盆腔粘连2例(发生率18.18%),内科综合症3例(发生率27.27%);
9例并发感染患者中,患者年龄(27.86.5),盆腔粘连4例(发生率44.44%),内科综合症2例(发生率22.22%);
3例并发其他脏器损伤患者中,患者年龄(34.11.9),盆腔粘连0例(发生率0.00%),内科综合症1例(发生率33.33%)。
从以上相关因素可知并发症的发生率与患者年龄、盆腔站粘连情况(前次手术史、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等)明显相关。
4讨论阴式手术适应症的选择与术者的手术经验密切相关,手术过程是既对患者有很大利益,又对患者造成损伤,利用好这把双刃剑我们必须对并发症发生原因进行深入研究,在手术过程中尽量避免或杜绝其出现。
现就常见并发症的发生原因以及处置和预防进行如下讨论。
4.1泌尿道损伤泌尿道损伤中主要包括膀胱损伤与尿道损伤这两大类,下面就分别对二者并发症产生原因及处置与预防进行讨论。
4.1.1膀胱损伤4.1.1.1经本文研究结果表明,膀胱损伤并发症发生15例(发生率为20.00%)。
原因:
①术中阴道前壁切开位置出现偏差或过深,部分患者膀胱附着宫颈位置相对较低,膀胱膨出相对于正常位置幅度较小,部分患者宫颈延长,这部分患者需十分注意切口位置及深度把握;
②分离膀胱与宫颈间间隙过程中,如果膀胱处于充盈状态,阴道侧壁切入过深,分离过程中极易造成膀胱损伤;
③膀胱宫颈间隙切口过小或未切断切口两侧膀胱宫颈韧带,术中膀胱受阻难以上推,膀胱子宫间隙暴露不良,腹膜折返难以辨认,打开腹膜反择过程中容易造成误[3];
④阴道上叶拉钩上提深度过深或用力不当,钳夹主韧带不当等都易造成膀胱损伤。
伤膀胱4.1.1.2预防:
①术前患者体内放置导尿管,术中严格操作步骤,注重细节操作,术中一般在膀胱横沟上约0.2cm切开,深度深达阴道粘膜全层[4];
②在膀胱阴道间隙中形成水垫,通过水垫分离作用增宽膀胱阴道间隙,方便手术操作;
③粘连部位先行充分松解,分离膀胱宫颈间隙时,如出现层次不明,弯组织剪贴近宫颈打开阴道上中隔。
④辨认与剪开腹膜反择,经验丰富医师能简单辨认,腹膜反择比较薄,光滑,血管钳提拉有明显松动感,做到确认无误才能进行操作;
④缝合阴道过程中,注意进针位置准确,避免进针位置过高致使缝线误入[5]。
膀胱4.1.1.3处置:
①术中发现损伤,切勿急躁,首先检查裂口是否与输尿管开口有关系,如有关系可经输尿管开口处直接插入输尿管导管;
②如未伤及输尿管,弯组织剪充分游离裂口周围组织,3-0可吸收线连续充分缝合裂口,间断缝合膀胱浆肌层;
③如有不确定裂口,可经输尿管灌入美蓝液,观察是否有美蓝液流出,即可判断[6]。
4.1.2输尿管损伤4.1.2.1经本文研究表明,输尿管损伤并发症11例(发生率为14.67)。
损伤原因:
①膀胱与子宫之间间隙分离不彻底,膀胱宫颈韧带未完全切断,还有部分膀胱附着于宫颈上;
②操作钳夹子宫动脉过程中夹子损伤输尿管;
③部分患者输尿管发生变异,与常规位置有一定差异;
④操作子宫动脉切断或缝扎过程中出现滑脱,再次钳夹时误伤输尿管;
⑤患者患有严重子宫内膜异位症,子宫后壁与骶韧带周围组织严重粘连;
⑥子宫直肠窝解剖不彻底,操作钳夹周围组织时易造成误伤。
4.1.2.2预防:
①术前清楚了解患者病情,对严重子宫内膜异位症患者建议不进行阴式手术;
②在分离子宫与膀胱间间隙时,首先应将膀胱宫颈韧带完全切断,然后向上分离;
③操作处理子宫动脉过程中出现脱落,首先要压迫出血处,清理干净血液后仔细观察解剖关系再次操作钳夹;
④剔除子宫肌瘤过程中应注意弯组织剪紧贴宫颈边缘,小心剪开肌瘤包膜,在包膜内进行钝性分离,整个过程注意包膜外组织情况,避免误伤输尿管;
⑤术中若遇严重盆腔子宫内膜异位症,不可强行分离,应及时转开腹手术进行治疗。
4.1.2.3处置:
①术中如果发现输尿管损伤,应立即转开腹手术,根据损伤不同部位,行不同治疗方法,主要有输尿管端端吻合术、输尿管膀胱移植术,术后置输尿管导管,术后2~3月拔出输尿管导管;
②积极预防感染治疗,术中输尿管出现损伤,未能及时发现,术后会出现输尿管漏尿,尿液进入腹腔,引起感染或腹腔积液。
术后72h内经明确诊断为输尿管损伤则急诊行输尿管吻合、输尿管移植术;
③术后72h后才明确诊断为输尿管损伤则需经2~3个月后才能进行手术;
④患者术后出现患侧输尿管扩张,肾盂积液,患者会强烈感觉肾区酸痛胀,部分患者办法轻微发热,经B超检查能确诊,确诊后及时处理,防止危及肾脏。
4.2直肠损伤4.2.1经本文研究结果表明,肠道损伤并发症发生12例(发生率16.00%),肠道损伤主要集中于直肠部位。
①较为少见的直肠损伤为宫颈后壁阴道黏膜切口位置过高或深度把握不准确;
②患者盆腔粘连,直肠粘连子宫后壁,术中分离子宫直肠间隙时容易致使直肠受损,这种情况常出现于经验不足医师术中;
③术中局部解剖,无法清楚分清层次,钳夹误伤[7]。
直肠4.2.2预防:
①充分做好术前检查工作,详细询问患者是否有相关病史,检查出现盆腔粘连情况,不宜进行阴式手术;
②术中不能清楚确定子宫直肠腹膜反择时,可弯组织剪紧贴宫颈厚壁进行锐性分离,充分游离直肠;
③术中患者出现盆腔粘连情况,先对子宫骶主韧带进行处理,翻出宫底自前穹窿,此时直肠与子宫后壁充分暴露,从上向下将两者分离[8];
④术前患者情况表明有直肠损伤危险因素,则应先做好肠道准备,便于情况发生时及时修补。
4.2.3处置:
①直肠损伤后,如术前肠道准备充分,直接对损伤部位进行修补;
②充分游离直肠裂口周围组织,3-0可吸收线间断缝合,间断内翻缝合直肠浆肌层、筋膜层;
③术后患者3d内禁食水,应用抗生素预防感染,3d后患者进无渣饮食直至肛门排气及排便;
④术前肠道准备不充分情况下,患者行结肠造瘘术,2期缝合时再次进行修补或者肠吻合。
4.3出血本研究表明并发出血23例(发生率为30.67%),术中出血17例(发生率为73.91%)术后出血6例(发生率为26.09%),下面就分别对术中、术后出血产生原因及处置与预防进行讨论。
4.3.1术中出血4.3.1.1术中出血原因:
①手术本身难度较大,对医师要求较高是本质原因;
②患者子宫较大于常人,子宫肌瘤较多,阴道较窄、手术受阻,子宫粘连等[9]。
4.3.1.2预防:
①患者术前充分做好检查工作,对部分患者不宜进行阴式手术患者尽量选择其他手术方法;
②针对难度较大手术,选择经验丰富医师;
③子宫肌瘤剔除术患者,在切开引导粘膜后,7-0线于宫颈两侧缝扎子宫脉上行支;
④在切开子宫肌瘤包膜前,子宫注射缩宫素,加强子宫收缩。
4.3.1.3处置:
①术中出血避免惊慌,先仔细找到出血位置,做到针对性处理;
②部分出血由小动脉引起,单独缝扎既能有效止血;
③膀胱宫颈韧带部位、子宫两侧部位仔细检查,是否存在断裂血管,如有单独缝扎。
4.3.2术后出血4.3.2.1术后出血原因:
①韧带残端漏扎、滑落;
②部分患者为子宫切口渗血;
③子宫肌瘤腔边缘断裂血管出血;
④膀胱宫颈韧带断端血管出血、宫颈筋膜创面出血;
⑤术中阴道黏膜切口两侧切口深度过深,子宫血管受损,可致大出血。
4.3.2.2预防:
①阴道黏膜两侧切口深度注意把握,深至阴道黏膜后即可;
②缝合子宫肌瘤残腔时,缝合不留死腔;
③切勿遗漏宫颈筋膜缝合;
④术毕盆腔常规放置引流条,便于观察术后出血量。
4.3.2.3处置:
①术后常规监测血常规,腹部检查,便于及早发现患者是否内出血;
②经阴道仔细检查出血部位,针对出血部位进行再次缝扎;
③操作打开阴道残端缝合线,积极清除[10]。
血肿、积血,查找出血点,缝扎4.4感染经本文研究结果表明,感染并发症发生9例(发生率为12.00%)。
4.4.1感染并发原因:
①术前准备工作未充分,手术难度较大,手术时间较长;
②术时阴道消毒不完全,手术器械消毒不够;
③术中患者出血量较大,术后渗血量较大,患者抵抗力下降;
④缝合肌瘤过程中出现死腔,死腔形成血肿致使感染;
④肌瘤剔除术中肌瘤与阴道交叉感染;
⑤手术时机选择不正确,部分患者在术后感染安全期未过,月经便至,造成感染。
4.4.2感染症状、体征:
①术后并发高热,且短时间无明显退烧特征;
②腹部胀痛,阴道分[11];
③下腹单侧或双侧压痛感明显,压感明显包块。
泌物明显增加,严重者伴随脓性粘液4.4.3预防:
①术前患者充分检查阴道是否伴发炎症,如有炎症,排除后手术;
②做好术前准备工作,阴道消毒彻底充分,碘伏擦洗阴道,2次及以上,手术器械确保无菌,术中确保为无菌操作;
③部分出血较多患者,及时输血并纠正贫血;
④缝合肌瘤过程中仔细注意不留死腔;
⑤肌瘤剔除术中,子宫送回腹腔前碘伏常规消毒处理。
4.4.4处置:
①术中仔细检查清除盆腔内血肿及脓肿;
②B超检测患者腹部,发现有血肿或[12];
③加强敏感抗生素药物应用;
④术后用0.9%的氟化钠脓肿,经阴道穹窿切口进入清除液冲洗子宫及引导术野。
4.5深静脉血栓深静脉血栓的形成主要是因为各种原因所致深静脉系统中血液发生凝结,逐渐形成血栓,阻塞静脉,造成下肢血液无法正常返回。
4.5.1原因:
①患者术前行全麻或脊髓麻醉,导致周围静脉扩张,血运速度减慢;
②术中麻醉效果下,患者下肢肌肉完全处于无法收缩状态,无法促进血液正常流动[13];
③术后患者卧床时间过长,下肢肌肉处于松弛状态,致使血液流速滞缓;
④部分老龄患者及患有内科合并症患者。
4.5.2临床表现:
①一侧或双侧肢体突然肿胀;
②下肢局部疼痛感强烈,行走时更剧;
③局部手压明显疼痛。
4.5.3预防:
①术后患者卧床休息,患者下肢抬高于心脏水平;
②术后患者及时下床活动,活动过程中穿弹力袜或用弹力绷带,适度压迫静脉;
③术后应用低分子肝素钙,部分老龄患者建议其他手术方式。
4.5.4处理:
①患者采用抗凝血疗法,对流产后及出血质患者慎用;
②右旋糖酐静脉滴注;
③深静脉血栓出现时间<72h,采用髂股静脉血栓取出术[14]。
对于目前采用阴式手术患者常见并发症,本文进行了详尽讨论,并针对不同并发症采用不同的预防处置措施,要利用好阴式手术必须做到术前对患者病情有详尽了解,针对病情判断患者是否事宜进行阴式手术,并于术前做好充分准备,针对手术难易程度为患者选择最合适的手术方法,以提高手术质量及降低并发症发生率。
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