等级医院评审一二类指标标准终稿docWord下载.docx
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(12)有□无口
5
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一:
(13)因管理原因直接造成重大事件
(14)其它原因造成重大事件隐瞒不报
(13、14)现场询问,查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录
(13)有口无口
(14)有口无口
6
指令性任务
(15)未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务
(15)查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务
(15)有口无口
二类指标(准入指标)
、综合管理
本栏达标数:
达标
率:
%
(一)规模与资源
准入标准
应同时达到下列标准:
医院核定
床位数
(1)核定床位数
三级甲等>
800张三级乙等>
600张二级甲等>
280张
二级乙等>
120张
(2)床位使用率:
三级医院:
90—105%
二级医院:
85—105%
(1)查卫生行政部门有效文件
(2)查前一年医院统计报表
(3)床位使用率按实际开放床位数计算
核定床位:
张开放床位:
张床位使用率:
主要专科床位数
内科、外科(指一级学科)床位相加占医院总床位百分比:
三级甲等>
50%
三级乙等>
55%二级甲等>
60%二级乙等>
65%
现场检查、查看医院文件
内科:
%
夕卜科:
重症医学
科床位数
占医院核定床位数的百分比:
三级甲等》2.5%三级乙等》2.2%二级甲等》2.0%二级乙等》1.5%
评审前一年医院业务报表
实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房
重症医学科床位数:
张
抢救床位占核定床位数的百分比(含三级甲等》1.5%,EICU不少于6张
EICU):
实地考查急诊科
抢救床位数(含EICU):
EICU床位数:
留观+急诊病房床位数:
张
急诊科床
三级乙等》1.2%,EICU不少于3张
位数
二级医院》1.0%
急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比》2.0%
卫技人员配备
三级甲等:
(1)床位:
卫技人员=1:
1.25以上
(2)床位:
护理人员(含合同制执业护士,下同)=1:
0.65以上
三级乙等:
1.15以上
护理人员=1:
0.6以上二级医院:
卫技人员=1:
1以上
0.55以上
中医药人员:
]
中医师(中药师)人员=1:
0.02以上
二级医院
0.03以上
评审前季度末人事
报表
实际开放与核定床位数不一致的,取高位数
卫技人员=
护理人员=
(3)床位:
中医药人员=
重要部门护理人员配备
(1)病房护士与床位至少达到0.4:
1,其中三级医院优质护理服务示范病
房达到0.45:
1
(2)ICU护士与床位比达到2.5:
1,其中三级甲等医院达到2.8:
(3)手术室护士与手术床(台)比达到3:
(4)麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1:
2
(1)病房护士:
实际开放床位=;
示范病房护
理人员比例=
(2)ICU护士:
实际开放床位
(3)手术室护士:
实际开放手术床位=
(4)麻醉后恢复室护士:
实际
开放恢复室床位=
三级甲等
三级乙等
二级甲等
二级乙等
(1)查人事科档案
(1)急诊科
(2A)
(1A)
(2B)
(1B)
及资料(包括正式
(1)急诊科
(2)ICU
(3)内科
(4)外科
(5)妇产科
(6)儿科
()
(2)ICU
(1C)
在编、在聘职工和
(3)内科
(20A)
(7A)
(1A或3B)
延聘人员。
返聘和
(4)外科
(16A)
外聘人员不计。
民
主要临床科室卫技
营医院全职外聘人
⑹儿科
(3A)
(2C)
员聘期在一年以上
7
人员专业
(7)耳鼻喉科
的可计在内)
(7)耳鼻喉科
技术职务配备
(8)口腔科
(2)因本区域内有
(9)眼科
(10)感染科
(11)中医科
(12)麻醉科
(13)护理部门
(9)眼科
妇产科、儿童医院,
(10)感染科
而医院未设科的,
(11)中医科
并经卫生行政部门
(12)麻醉科
(3B)
批准,妇产科、儿
(5B)
科可不纳入考核
检查结果填写方法:
主任医(护)
师为A,副主任医(护)师为B,主治
(3)13项中允许
(管)医(护)师为
C
有两项不合格
(1)心内科
(4A)
(2)呼吸科
(3)消化科
主要二级
(4)神经内科
(5)内分泌科
临床专科
(6)普外科
8
卫技人员
(7)心胸外科
专业技术
(8)神经外科
职务配备
(9)骨科
(10)泌尿外科
(11)自选1
(1C)I
(2)9项达标为合
|(12)自选2
(1C)]
格
师为A,
副主任医(护)师为B,主治
(管)医(护)师为C
(1)心内科(
(2)呼吸科(
(3)消化科(
(4)神经内科(
(5)内分泌科(
(6)普外科(
(7)心胸外科(
(8)神经外科(
(9)骨科(
(10)泌尿外科(
(11)()科((12)()科(
)
10
11
12
主要
科室
人员
技术职务配备(部分三乙医院不能达标)
卫技人员学位数
主要职能科室
主要临床
(1)
放射科
(2)
超声科
(3)
药剂科
(4)
检验科
(5)
病理科
(6)
输血科/血库
(7)
营养科
师为
A
(护、技)
主任医主治(管)医(护、技)师为
博士数>
10
硕士数>
20
60
副主任医(护、技)师为B,
(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。
返聘和外聘人员不计。
民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
(2)允许有一项不合格
评审前季度末人事花名册(抽查执业注册、学位证书)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
放射科超声科药剂科检验科病理科输血科/血库营养科
博士数:
硕士数:
(
三级医院应设立:
院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生(预防保健)、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立:
院办(党办、监察)、人事(保卫)、医务(质控)、门办(医保)、护理、院、信息、设备、财务、总务]
感、公共卫生(预防保健)
根据医院实际情况功能相近的科室可以整合
人事任命文件、现场查看
符合口不符合口
三级医院
现场查看,查医院
一级临床专科设置:
一级临床专科
设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医(中西医结合)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科(心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、感染科
设急诊科、ICU(二甲)、内科、外科、妇产科、儿科、中医(中西医结合)科、精神卫生科(心理卫生门诊)、麻醉科、感染科
文件
二级临床专科设置:
二级临床专科
设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科,三乙2个以上
外科:
设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科,三甲另设其他2个以上专科,三乙一个以上
妇产科:
设妇科、产科
儿科:
设2个以上专科
中医科:
设3个以上专科
二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科:
设2个以上专科或学组
13
主要医技
药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应
室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室
药剂科、检验科、病理科(二甲)、输血科(血库)、放射科、超
声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科
现场查看
(二)功能与任务(医、教、研三大主要功能已列入专题)
编
号
14
承担援外、对口支援等医疗工作
根据卫生行政部门下达任务,提供对口支援及保障,实施医疗资源共享
查省、市医政处证明文件,医院文件或协作协议、实施状况
15
传染病报
告
(1)实施传染病网络直报
(2)甲类传染病零漏报
(3)乙类传染病报告漏报率w1%
(4)完成规定的专病专报任务
查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。
(1)符合口不符合口
(2)甲类传染病漏报率:
(3)乙类传染病漏报率:
(4)符合口不符合口
16
感染性疾病管理
发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常
17
公共卫生任务
(1)开设慢病(高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松)n门诊
(2)完成卫生行政部门下达的公共卫生任务
(1)现场查看
(2)查区域疾控中|心评价报告
(1)有口没有口
(2)符合口不符合口
18
健康教育
(1)有专门的防保管理组织,健康教育有专人负责
(2)医院设固定的健康教育栏(窗)
(3)提供健康处方
(1)查负责部门和人员、教育资料底稿
(2)现场查看
(3)现场查看
(1)有口没有口
(2)有口没有口
(3)有口没有口
19
康复管理
(1)开展运动、物理、作业等康复治疗
(2)对出院病人进行康复指导
(3)对社区进行指导
(2)抽查|10份出
院病历医嘱
(3)查相关记录
20
紧急救援任务
(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务
(2)有突发公共卫生事件的应急预案
(1)省市卫生行政部门提供资料
(2)突发公共卫生事件的应急预案
(1)符合口不符合口
⑵有口没有口
21
院际会诊
按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行,不得推诿拖延
查卫生行政部门的有关记录;
查医院会诊登记
22
扶贫助困
(1)有惠民措施
(2)开展政府指定的其他扶贫项目
(3)特殊人群便民服务
(1)查相关措施与设施
(2)查相关文件与资料
(3)现场查看
(1)符合口不符合口
(3)有口没有口
23
环境保护
(1)医疗废弃物管理符合要求
(2)污水处理符合要求
(3)医院废气排放符合要求
(1)查废弃物管理制度及措施,现场查看
(2)现场查看污水处理设施及监测记录
(3)查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录
(3)符合口不符合口
(三)能力与效率
24
年门急诊人次
70万人次
60万人次
二级甲等>
20万人次
10万人次
评审上一年度医院业务报表及财务报表
年门急诊人次:
25
年出院人
次
2.5万人次
年出院人次:
2万人次
0.95万人次
0.3万人次
26
四类(含)以上手术比例:
20%
12%
查连续3个月的手术室(或其他部门)记录单或HIS系统。
%三类(含)以上手术比例:
于术类力
三类(含)以上手术比例:
二级甲等>
30%二级乙等>
手术类别按96年分类,在96年分类中没有的项目按02年分类
27
平均住院
日
三级医院<
12天
二级医院<
10天
评审前一年医院业务报表(干部、康复病房除外)
平均住院日:
天
出院者平均医药费用
2010年7月(含)以后的医院财务报]表
28
出院者平均医药费用增长率为零(政府部门另有规定的按规]
增长率:
定执行)
每门急诊
2010年7月(含)]
29
人次平均
收费水平
每门急诊人次平均收费水平增长率为零(政府部门另有规定1
以后的医院财务报]
表
的按规定执行)
30
药品收入占业务收入比例
三级医院<
45%
二级医院<
2010年7月(含)
以后的医院财务报]表
药品收入占业务收入比例:
31
百元卫生
材料消耗
评审上一年度省卫生厅和医院财务报表
百元医疗收入消耗卫生材料费用:
元
百兀医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省冋一等级医院上
一年度平均值
32
管理费用支出比例
管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值
评审上一年度医院财务报表
管理费用占业务支出比
例:
33
国家、省、市级学
(协)会分支机构主委数
省级医院省级以上主委》5名
市级医院市级以上主委》5名
查国家、省、市学
(协)会相关资料
省级以上主委数:
市级以上主委数:
市级以上主委》2名
(四)科研与教学
评审内容
34
科研立
项数
厅局级以上30项(省级医院至少国家级1项,其它医院至少省部级3项)
厅局级以上12项(须有省部级1项以上)
二级甲等:
厅局级1项或县(市、区)级5项
二级乙等:
县(市、区)级》2项
按时验收(结题)率》80%
查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门,部、厅、市级(省级学
(协)会A类相当于厅局级)项目任务书
国家级:
项
省部级:
厅局级:
县(市、区)级:
验收(结题)率:
35
科技奖
励数
厅局级以上10项(省级医院至少省部级二等级1项,
其他医院至少省部级三等奖1项)
厅局级以上5项(厅局级二等奖以上至少1项)
厅局级1项或县(市、区)级2项
县(市、区)级1项
查评审前五年内相关管理部门获奖证书
国家级获奖数:
省部级获奖数:
厅局级获奖数:
县(市、区)级获奖数:
重点学科、重点实验室数
重点学科(重点学科群1个=重点学科2个)与重点实验室总数:
省级医院:
厅局级以上》4个
查项目任务书、医院对重点学
个
省级:
地市级:
县(市、区)级
36
市级医院:
设区的市卫生局级以上》4个
科、重点实验室
设区的市卫生局级以上》2个
县(市、区)卫生局级以上》1个
的配套措施及实施
37
教学与
进修
(1)三级医院须为高等医学院校教学医院
(2)接收进修人员所在医院级别和数量:
》2个三级和4个二级甲等医院
》4个二级以上医院
- 配套讲稿:
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- 等级 医院 评审 一二 指标 标准 doc