陕西省三级医疗保健机构产科建设基本标准Word文档格式.docx

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产科床位与分娩床之比为15-20:

1（不包括隔离分娩床）；

2、待产床：

分娩床与待产床之比为1:

2-3。

（二）人员：

严禁聘用未取得相应资质人员非法从事产科诊疗服务。

1、医师应取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，助产、护理人员应取得《护士执业证书》、《护士执业资格证书》。

所有人员按照执业资格范围执业。

助产工作应由医师或助产专业人员承担。

母婴保健专项技术服务人员应取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。

2、各类人员配置数量应与所开展的服务项目、服务工作量及床位数相适应。

卫技人员：

床位≥1.5：

1；

母婴同室床：

护士≥1：

0.6；

分娩床：

助产士≥1：

3；

待产床：

0.5。

新生儿科医师与床位的比例不低于0.3:

1，护士与床位的比例不低于0.6:

1。

3、产科至少有一名主任医师，高危门诊至少有一名副主任医师。

4、新生儿科、新生儿重症监护室医师、护士应经过专科培训。

5、新生儿科负责人应由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任；

护理组负责人应由具备主管护师以上任职资格，且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。

四、房屋及设备

（一）产科门诊

1、房屋

普通妊娠门诊、高危妊娠门诊、产褥期保健门诊：

面积≥15㎡，内设检查间，有符合控感要求的洗手设施。

一人一室。

门诊宣教室：

面积≥20㎡。

2、设备

产科检查床、妇科检查床、骨盆测量器、皮尺、超声多普勒、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、冷光灯、产科急救药品器械（见附表2：

急救药品器械配备标准）、氧气装置、脐血流监测仪。

宣教室应有影像设备、模具、孕产期及生殖保健宣教资料。

（二）产房

产房内部设限制区、半限制区、非限制区，各区之间有实际屏障，标识明显。

各区应有上下水设备（限制区的上下水应设在刷手间，不可设在分娩室或手术室内）。

温度保持在26－28℃、湿度50%-60%为宜。

年分娩量大于500人的应专设隔离待产室、隔离分娩室。

（1）限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、备用手术间、刷手间、无菌物品存放间。

分娩室或手术间室内墙面、地面光滑无缝隙，便于清洁和消毒。

不设地漏。

分娩室总面积≥80㎡。

环境清洁、安静、无污染源，与待产室相连，形成相对独立区域。

应多通道，洁污分开。

若分娩室为单人单间，每间使用面积≥25㎡，若设置为多张产床的分娩室，每张产床使用面积≥20㎡。

隔离分娩室应有缓冲区，内有洗手设施。

隔离分娩室应有专用污物通道。

备用手术间应有开展产科急诊手术的基本设施、设备、器械。

（2）半限制区内设普通待产室、隔离待产室、治疗室、器械室、办公室。

待产室相对独立，与分娩室连接。

待产室、隔离待产室面积要满足待产需要。

（3）非限制区内设产妇接待区、换鞋处、更衣室、值班室、污洗间、医废暂存间、卫生间、库房等。

产房基本设备：

多功能产床、B超仪、胎心监护仪、心电监护仪、血气分析仪、镇痛分娩设备、供氧设施、空气净化消毒设备、负压吸引装置、超声多普勒、骨盆测量器、输液泵、穿颅器、手术照明灯、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、冰箱、保暖降温装置、产钳、胎头吸引器、头皮钳、宫颈检查包、消毒产包、清宫包、宫腔填塞包、阴道拉钩、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、新生儿秤、挂钟、湿度表、血压计、听诊器、体温计、担架车、新生儿转运车等。

新生儿复苏抢救设备：

新生儿复苏台、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜、脐静脉插管包。

备用手术间设备：

应有麻醉机、产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。

（三）母婴同室病区

应设普通病房、隔离病房、产科重症监护室、换药室、处置室、新生儿沐浴室、预防接种室。

普通病房、隔离病房：

每组母婴床净使用面积不少于7㎡。

房间采光充足，通风良好，温度适宜，有室温控制设施。

有独立的新生儿床。

每床单元应有供氧、吸引、照明、呼叫设施。

产科重症监护室：

单床使用面积≥25㎡，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有室温控制设施。

配备有监护、急救设备，符合卫生部有关标准。

换药室、处置室：

面积≥15㎡，设在病区内，与其功能和任务相适应。

新生儿沐浴室：

面积≥15㎡，设在病区内，门窗严密，光线充足，有流动水洗浴设施和室温控制设施。

预防接种室：

面积≥10㎡，设在病区内，门窗严密，通风良好、光线充足。

2、设备：

产科检查床、妇科检查床、氧源吸氧装置、调温设施、空气净化消毒设备、担架车、轮椅、心电监护仪、胎心监护仪、超声多普勒、电动吸痰器、抢救车、皮尺、骨盆测量仪、听诊器、血压计、体温计、手电筒、按压板、开口器、舌垫（压舌板）、眼罩、沙袋、体重秤、导尿包、静脉切开包、计时钟等。

有条件的可配备常规抢救盘（输氧用盘、输液用盘、采血用盘）、特殊抢救盘（产后出血抢救盘、子痫抢救盘、心衰抢救盘）。

（四）新生儿科

1、房屋：

床位设置按照与产科床位的比例1：

5设置，每床净使用面积≥3㎡。

新生儿重症监护室每床净使用面积≥6㎡，恢复室每床净使用面积≥3㎡。

新生儿科及新生儿重症监护室的内部设置按照卫生部《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号）、《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕23号）等有关规定执行。

开放式抢救辐射台、低压吸引器、吸引管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜、各种型号气管导管、专用氧源、空氧混合装置、新生儿复苏专用药品柜（0.9%氯化钠注射液、肾上腺素、纳洛酮等）、脐静脉插管设备、早产儿复苏（监护仪、塑料膜）、转运暖箱及转运配套设施、经皮氧饱和度监测仪、经皮测胆仪。

（五）遗传实验室：

按照卫生部有关遗传实验室建设标准执行。

（六）手术室、麻醉科：

按照卫生部有关手术室、麻醉科的建设标准执行。

五、药品配备

1、产科基本抢救药品

宫缩剂：

缩宫素、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯栓或米索前列醇

心血管系统药物：

去乙酰毛花苷、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、山莨菪碱

解痉降压药：

硫酸镁、拉贝洛尔、硝苯地平、酚妥拉明、硝普钠

升压药：

重酒石酸间羟胺、多巴胺

利尿剂：

呋塞米

镇静药：

地西泮、哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪、吗啡

止血剂：

酚磺乙胺、血凝酶、氨甲苯酸、维生素k1、6-氨基己酸、凝血酶原复合物

扩容剂：

0.9%氯化钠注射液、复方醋酸钠注射液、5%、10%葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐、复方氯化钠注射液、羟乙基淀粉

纠酸药：

碳酸氢钠

麻醉药：

利多卡因/布比卡因/丁卡因等

其它：

氨茶碱、纳洛酮、地塞米松、氢化可的松、甘露醇、肝素、10%葡萄糖酸钙。

2、新生儿科基本抢救药品

呼吸药：

氨茶碱、纳洛酮

循环药：

肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄类

维生素K1、血凝酶

镇静剂：

苯巴比妥钠、地西

六、辅助检查

具备三级医疗保健机构所需的检验、影像、功能检查、病理诊断能力。

七、技术水平 

（一）产科危重病人的监护、处理技术

1、心、脑、肺复苏；

2、心力衰竭的抢救；

3、急性心律失常的抢救；

4、各种休克的抢救；

5、呼吸衰竭的抢救；

6、羊水栓塞的抢救；

7、产科出血的抢救；

8、子痫的抢救；

9、水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治；

10、DIC的诊断及处理。

（二）胎儿疾病诊断及监护技术

1、胎儿疾病产前诊断；

2、先天缺陷的产前诊断；

3、宫内缺氧的监测；

4、胎儿生长发育监测；

5、胎儿成熟度监测；

6、宫内感染的产前诊断。

（三）产程监护、处理技术

1、产程监护技术；

2、各种难产诊治技术；

⑴头位难产识别与处理；

⑵臀位难产识别与处理；

⑶其他难产的识别与处理。

3、产科出血防治技术；

4、毁胎术；

5、软产道损伤的处理技术。

（四）孕产期保健技术

1、孕产期保健及产后康复技术；

2、孕产妇营养咨询及指导技术；

3、高危妊娠监测及处理技术；

4、早产的预测及处理技术。

（五）终止妊娠技术

（六）新生儿疾病筛查技术

（七）新生儿复苏及合并症的抢救技术

（八）新生儿重症监护技术

（九）胎儿监护技术

（十）脐血流监测技术

（十一）镇痛分娩技术

八、制度职责

（一）医疗核心制度

1、首诊医师负责制；

2、三级查房制度；

3、值班、交接班制度；

4、分级护理制度；

5、病历书写及病历管理制度；

6、查对制度；

7、会诊制度；

8、疑难危重病案讨论制度；

9、危重症抢救制度；

10、手术分级管理与审批制度；

11、术前讨论制度；

12、手术安全核查制度；

13、医疗技术准入制度；

14、差错事故登记制度；

15、死亡讨论制度；

16、临床用血管理制度；

17、医患沟通制度。

（二）产科专科制度及人员职责

1、制度

（1）爱婴医院工作制度；

（2）产科工作制度；

（3）产科业务培训制度；

（4）宣教室工作制度；

（5）产科门诊工作制度；

（6）高危妊娠门诊管理制度；

（7）产房工作制度；

（8）待产室工作制度；

（9）隔离待产室工作制度；

（10）分娩室工作制度；

（11）隔离分娩室工作制度；

（12）产科重症监护室工作制度；

（13）母婴同室管理制度；

（14）新生儿沐浴室工作制度;

（15）产儿科医师双查房制度；

（16）新生儿交接制度；

（17）孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度；

（18）高危孕产妇新生儿（儿）科医师会诊制度；

（19）孕产妇安全管理制度；

（20）新生儿安全管理制度；

（21）新生儿疾病筛查制度；

（22）出生缺陷诊断管理制度；

（23）死婴、死胎管理制度；

（24）胎盘处置管理制度；

（25）出生医学证明管理制度。

2、职责

（1）产科主任职责：

（2）产科主任医师、副主任医师职责；

（3）产科主治医师职责；

（4）产科住院总医师职责；

（5）产科住院医师职责；

（6）助产人员职责；

（7）母婴同室儿科医师职责；

（8）母婴同室责任制护士职责；

（三）新生儿科（病室）专科制度及人员职责

1、儿科医生进产房、手术室制度；

2、新生儿重症监护室医生职责；

3、新生儿重症监护室护士职责。

（四）产科、新生儿科基本登记

1、普通产科门诊登记；

2、高危妊娠门诊登记；

3、产科出、入院登记；

4、分娩登记（阴道分娩、剖宫产分娩）；

5、出生缺陷登记；

6、疑难危重病案讨论登记；

7、重危病人抢救登记；

8、孕产妇死亡登记；

9、围产儿死亡登记；

10、差错事故登记；

11、新生儿交接登记；

12、死婴、死胎、胎盘处置登记。

（五）产科基本抢救程序

1、产科失血性休克抢救程序；

2、羊水栓塞抢救程序；

3、DIC抢救程序；

4、子痫抢救程序；

5、心衰抢救程序；

6、心、肺、脑复苏程序；

7、新生儿复苏程序。

（六）产科、新生儿科基本诊疗护理常规

有规范的诊疗护理常规，及时修订，认真执行。

九、产科管理

产科应有质量控制管理小组，对产科质量全程监控，定期评价、持续改进。

（一）门诊管理

1、医务人员应遵守医德规范、仪表端庄、衣帽整齐、坚守岗位、佩戴胸卡。

2、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用，不得存放无关物品。

3、实行首诊负责制。

门诊医师应具有中级以上职称。

4、严格执行《母婴保健法》早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡、门诊日志。

5、进行高危妊娠筛查与管理，按妊娠期进行高危评分。

高危孕妇实行专册登记并在保健卡（病历）上作高危妊娠标记。

筛查出的高危妊娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。

6、做好孕期保健及孕期营养与心理健康指导与咨询工作。

7、做好母乳喂养宣教及产后42天复查工作。

8、凡属妊娠禁忌症者，应尽早动员终止妊娠。

9、严禁对胎儿进行非医学原因的性别鉴定和非医学原因的大月份引产。

10、做好孕期各种资料的收集、整理、分析和上报工作。

（二）产房管理

1、产房实行助产士24小时值班制，严格执行床前交接班制度。

工作人员进入产房，应更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋。

检查产妇前后应洗手。

2、医师或助产士应取得《母婴保健技术考核合格证书》。

3、实行抢救危重患儿新生儿（儿）科医师进产房、手术室制度。

有高危因素的产妇分娩前应通知新生儿科医生。

4、实行高危产妇床旁监护。

5、严格执行标准预防，对传染疾病、疑似传染病孕妇在产程处理中增加额外预防措施，如：

接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

产后对房间按照消毒规范进行终末消毒。

6、产房用过的巾单和污物应经由污染路线，或装袋封口运出。

7、做好医疗废物的管理。

传染病或者疑似传染病产妇的胎盘按照病理性废物处理。

8、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分、交母亲看过新生儿、油浴（早产儿不做）、称体重、测量身长、打新生儿双足印和母亲大拇指印于新生儿记录上，在新生儿手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的包被包裹。

胎儿娩出后30分钟内，助产人员应帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮。

非高危因素胎儿娩出后出现异常情况时，由助产人员及时抢救，并通知新生儿科医生到场抢救。

9、产妇分娩后产房留置观察两小时，观察情况记入分娩记录。

如无异常，送回母婴同室病房，助产士与病房护士及家属进行床头交接，三方签字后并将交接记录单存入病历。

10、助产人员应认真、及时作好产程、分娩记录（手术分娩由手术医师记录）、出生缺陷儿、死胎、死产等各种登记。

遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11、保持产房整洁，空气消毒净化装置每日消毒一次；

每周对室内全部物品、家具彻底消毒一次；

每月环境空气、物体表面、医护人员手细菌培养一次，菌落总数合格，做好记录。

12、设备和药品专人保管、定期检查维护、及时补充和更换。

（三）母婴同室管理

1、母婴同室产妇、新生儿床应配备足够的保暖被褥。

房间采光充足，空气清新，温度适宜。

2、母婴同室实行24小时母婴同室制度。

病理新生儿收住新生儿科病房,产妇可在新生儿科哺乳间按需哺乳。

3、母婴同室实行产科、新生儿科医生双查房制度。

（1）产科医生负责产妇。

每日检查，书写病历记录。

（2）新生儿科医生负责新生儿。

新生儿进入母婴同室后，新生儿科医生应该完成新生儿记录单。

无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次，特殊情况随时记录。

新生儿病历由新生儿科医生负责管理，出院时归入产妇病历。

4、母婴同室实行责任制护理。

责任护士对孕产妇进行评估，并根据评估情况采取相应护理措施，护理服务体现对产妇生理和心理及社会等全面护理。

5、有产科危急重症抢救流程并定期演练，有相关记录。

6、建立新生儿与母亲分离交接手续。

因医护工作需要母婴暂时分离时，应有双方签字的凭证供产妇执存。

7、医护人员应严格执行母乳喂养的有关规定和《母乳代用品销售守则》，对产妇及家属进行母乳喂养知识和技能的宣传教育。

8、母婴同室限制探视。

探视者洗手后方可接触新生儿。

9、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的人员，应暂停接触新生儿。

（四）病历管理

严格执行《病历书写基本规范》，病历符合基本要求。

出生婴儿均应在出生后建立母婴同室新生儿记录，由儿科医生书写。

病理婴儿应收入新生儿科，建立完整新生儿病历。

1、产科病历：

体温单、长期医嘱、临时医嘱、规范化产科住院病历（病理产应书写住院病历）、病程记录、产程图、产程记录、分娩记录、护理记录、各种检查报告单、病案首页、出院记录、疑难危重症讨论记录，各种告知书及知情同意书，新生儿交接记录单。

手术病人应有：

危重病人术前讨论记录单、术前谈话记录单、术前小结、麻醉谈话记录单、麻醉记录单、手术记录单、手术风险评估表、术前核查及手术器具清查单，输血患者应有输血签约单及有关血液资料标志。

产科重症疾病标准（见附件1-3：

产科重症疾病标准）

2、母婴同室新生儿记录：

体温单、长期医嘱、临时医嘱、新生儿出生记录单、查房记录、检验报告单。

3、新生儿病历：

病理新生儿应及时收住新生儿科，按照《病历书写基本规范》建立病历。

十、新生儿管理

（一） 

新生儿复苏

1、人员要求：

产科、新生儿科、麻醉科医生、助产士均应掌握新生儿复苏技术，实行岗前培训，每年定期复训。

2、具有高危因素的孕妇分娩时产科医生应提前通知新生儿科医生（必要时提前请新生儿科医生会诊），新生儿科医生应提前到场，负责组织抢救，产科、新生儿科医生及助产士共同实施抢救。

3、操作要求：

按规范的复苏流程图操作（第七版）。

（二） 

母婴同室新生儿管理

产科母婴同室病区应有新生儿科医生管理新生儿；

2、技术要求：

有独立的母婴同室新生儿记录，由新生儿科医生记录。

病区能完成预防接种、新生儿疾病筛查。

负责宣传母乳喂养。

（三） 

新生儿科及新生儿重症监护室管理

医护比、床护比符合国家建设要求；

医生熟练掌握新生儿重症监护室监护技术、新生儿复苏后的监护及合并症的处理、掌握早产儿监护及合并症的治疗、病理性黄疸的治疗、新生儿感染的治疗。

3、有区域转运或应急会诊的绿色通道、标识醒目；

4、有发生紧急情况、暴发感染的应急预案；

5、有可行的应急会诊及报告制度。

十一、医院感染管理

（一）医院感染管理工作制度：

1、母婴同室医院感染管理制度；

2、产科重症监护室医院感染管理制度；

3、产房医院感染管理制度；

4、新生儿科医院感染管理制度；

5、新生儿重症监护室医院感染管理制度；

6、医疗废物管理工作制度。

（二）具体要求

工作人员应熟练掌握并自觉遵守医疗废物管理条例、消毒技术操作规范、手卫生规范和无菌技术操作原则。

上岗人员应先培训后上岗。

1、 

产房：

（1）工作人员进入工作区应更换室内工作服、工作鞋，遵守洁污不交的原则。

（2）使用过的巾单和污物应经由污染路线，或装袋封口运出。

（3）分娩室和待产室每日湿式清洁，每周进行一次大扫除；

待产室应当保持空气流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。

（4）分娩室和备用手术间应安装适宜的、卫生许可批件等证件齐全的空气消毒净化装置。

环境卫生学应达到二类环境的要求。

2、母婴同室：

（1）对有感染高危因素的孕产妇进行相关病原学检测，采取针对性措施，避免造成医院感染爆发。

（2）对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的孕产妇应当采取隔离措施并作标识。

（3）发现特殊或不明原因感染孕产妇，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。

（4）应配备适宜、卫生许可批件等证件齐全的空气消毒净化装置，每日湿式清洁。

环境卫生学应达到三类环境的要求。

3、新生儿科感染管理按照国家《新生儿病室建设与管理指南（试行）》执行。

4、感染管理要求

（1）医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

（2）诊疗和护理操作应当以从洁到污的原则进行。

接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。

（3）所有重复使用的需要灭菌的医疗器具必须送中心消毒供应室（CSSD），集中清洗、灭菌，不得自行清洗。

（4）、医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集，标志清楚，统一处理，登记项目齐全。

输血完毕后，将血袋送回输血科至少冷藏保存一天。

（5）、胎盘的处理要符合《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发[2005]123号）的要求。

（6）、医疗保健机构必须将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理流程，依照《殡葬管理条例》的规定进行妥善处置。

严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。

建立健全太平间工作制度，完善遗体的登记、交接、转运、存放、处理等各环节的工作规则，确保遗体规范管理。

（7）、每季度对产房、新生儿科的重点区域和部位进行空气、物表、医护人员手的监测，结果合格。

细菌菌落总数分别为：

空气≤4cfu/（15min•直径9cm平皿）；

物体表面≤5cfu/cm2；

卫生手消毒≤10cfu/cm2；

外科手消毒≤5cfu/cm2；

使用中的消毒剂应每日监测浓度并记录。

每季度对母婴同室进行空气、物表、医护人员手的监测，结果合格。

空气≤4cfu/（5min•直径9cm平皿）；

物体表面≤10cfu/cm2；

十二、服务质量标准

1、危重孕产妇抢救成功率≥95%；

2、院内子痫发生率＜0.1%；

3、滞产发生率为零；

4、产后出血发生率＜2%；

5、子宫破裂发生率为零；

6、会阴侧切率＜30%；

7、Ⅲ度会阴撕裂发生率为零；

8、新生儿重度窒息发生率＜2%；

9、院内纯母乳喂养率＞80%；

10、剖宫产率＜20%；

11、无指征剖宫产率为零；

12、住院产妇死亡率＜0.02%；

13、住院孕产妇可避免死亡率为零；

14、新生儿死亡率＜0.5%；

15、围产儿死亡率＜1%；

16、围产儿死亡报告率、出生缺陷报告率100%；

17、高危孕妇健康状况跟踪率100%；

18、院内感染率＜10%；

19、无菌手术切口感染率＜0.5%；

20、医疗事故发生率为零。

十三、附件

附件1-1：

急救药品柜器械配备标准

第一层：

（1）急救药品见产科基本抢救药品

（2）一次性无菌物品：

一次性输液器5付、输血器2付

一次性注射器：

2ml、5ml、10ml、20ml、50ml各5付留置针18#、2