医院门诊病历模板Word文件下载.docx
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腰椎间盘出症
股骨头缺血性坏死
右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。
长期酗酒病史。
舌暗、苔薄白脉象:
跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。
骨盘X光提示:
右股骨头坏死。
骨痹/骨蚀(肝肾亏虚)
股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死
膝关节疾病
左膝关节疼痛、肿胀7天。
患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行,上下楼梯疼痛加重,无小腿以下痹痛。
脉细。
左膝关节肿胀,膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限,浮髌征阳性,麦氏试验阴性研磨试验阴性,髌骨摩擦试验阳性,侧方应力试验阴性,抽屉试验阴性。
左膝关节X光提示:
膝关节退变、增生。
膝痹/痹症(肝肾亏虚)
骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病(左)
肩周炎
右肩部疼痛、关节活动受限2月。
患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限,夜疼痛加重,无前臂痹痛。
休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解,饮食睡眠可,二便调。
右肩前、后方,肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛,上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧,肩关节外展、内旋、外旋受限,左右上肢感觉、肌力及肌张力正常,Hoffmannn征阴性。
右肩关节X光提示:
右肩关节退变、增生。
肩痹/痹症(气滞血瘀)
肩周炎(右)
肱骨外上髁炎
右肘关节外侧疼痛3天。
患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛,压痛明显,活动疼痛加重。
右肱骨内外上髁压痛,局部肿胀,右肘关节活动受限活动度正常。
肘痹/痹症(气滞血瘀)
肱骨外上髁上炎(右)
骨折病
外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限,活动疼痛加重,无前臂痹痛。
休息后未见明显缓解,自用正骨水外敷缓解不明显,饮食睡眠可,二便调。
右腕关节软组织高度肿胀,右腕部外观畸形,扪及骨擦感,明显触痛,腕关节活动明
显受限,手指活动尚可。
DR提示:
右桡骨远端骨折,断端明显移位、成角。
右桡骨远端骨折/上肢骨折(气滞血瘀)
右桡骨远端骨折
高州市中医院外科门诊病历模板
胆囊炎
进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38.5°
,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。
舌淡红、苔黄腻脉象:
腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
血常规:
WBC18X10`9/L。
腹部B超检查:
肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆囊明显增大,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:
未见膈下游离气体,无液气面。
胆胀/胆石(肝胆湿热)
1.急性胆囊炎2.胆囊结石
胆结石
突发上腹部疼痛2天。
2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,无皮肤巩膜黄染,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。
腹平坦,腹式呼吸减弱。
右上腹压痛阳性。
右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。
肝区叩痛阳性。
腹部B超肝脏增大,肝内胆管扩张。
胆总管直径2.0CM,胆总管未端可见2个强回声光团,直径分别为2.3CM及2.0CM,后方伴声影。
胆石症(肝胆湿热)
1.胆总管结石
阑尾炎
转移性右下腹部疼痛3小时。
3小时前因进食不洁食物而出现腹痛,开始为上腹及脐周疼痛,为持续性钝痛,自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。
现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。
有少量排气,排
便,无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。
腹平坦,右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
X线检查腹部透视未见膈下游离气体。
尿常规未见明显异常。
肠痈(湿热雍滞/)
急性阑尾炎
肾结石
右侧腰腹部疼痛3小时。
3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛,疼痛向会阴部放射,无恶心、呕吐,精神、纳眠可,二便调。
腹软,右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区轻叩痛,肠鸣音正常。
泌尿系平片:
右肾结石。
泌尿系B超提示:
右肾输尿管结石并右肾轻度积水。
石淋(湿热蕴结)
右肾输尿管结石并右肾轻度积水
前列腺增生
尿频、尿不尽5个月。
5个月前无明显诱因出现尿频,尿不尽现象,无尿痛及腰痛症状,饮食、睡眠可,二便调。
舌淡红、苔薄白脉象:
脉沉细。
外生殖器发育正常,无畸形,尿道口红肿,余未见异常。
B超检查提示:
前列腺增大。
癃闭(脾肾阳虚)
前列腺增生症
高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板
鼻出血
左侧鼻腔反复、间断出血3天。
3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退。
饮食、睡眠可,二便调。
舌红、苔薄白脉象:
脉洪。
鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
无。
鼻衄(胃火炽盛)
鼻出血
急性化脓性鼻窦炎
右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
1周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天,症状无明显好转。
右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,__收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
鼻渊(肺经郁热)
急性化脓性鼻窦炎
白内障
双眼视力渐进性下降2年。
2年前始出现双眼视力下降,无眼红眼痛及视物变形,进行性加重,未作治疗。
视力:
右眼0.06,左眼0.08。
眼睛饱满,无突出、内陷、萎缩,无内斜、外斜、上下斜,运动自如。
晶体后囊白色不均匀混浊,玻璃体及眼底窥及不清。
圆翳内障(脾气虚弱)
年龄相关性白内障(双侧)
牙髓炎模版
一
上后牙疼痛3天
现病史:
10天前患者发现上后牙疼痛,冷水热水刺激加重,放射至头部,夜间
疼痛明显,咬合疼痛不明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要
求治疗。
检查:
牙远中邻(牙合)面深龋洞,探及穿髓点,探(+/-),叩(+/-),松(+/-),
冷(+++)。
X线片示:
牙冠部分缺失,牙周膜增宽,牙槽骨无明显暗影。
牙髓炎
牙局麻下开髓引流,去龋,揭髓顶,置失活剂+丁香油酚棉球,暂封。
嘱:
勿用患侧咀嚼,一周后复诊。
不适随诊。
二、
牙复诊
牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根管口探
痛(+/-)。
牙去暂封,拔根髓3,侧长3,扩挫至30#,近颊17mm,远颊17mm,腭
18.5mm,反复冲洗,封CP+碘仿棉球,暂封。
三、
牙暂封部分缺失,叩(+),松(+/-),冷(+/-)
牙去暂封,反复冲洗根管,封CP+碘仿棉球,暂封。
四
检查:
牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根
管通畅。
去暂封,根管糊剂+牙胶尖根充3,恒垫底,酸蚀,粘接,玻璃离子/树脂
充填牙远中邻(牙合)洞,调(牙合)
医嘱:
24小时以内勿用患侧咀嚼,若无不适,2周后行全冠修复。
根尖周炎
10天前患者发现上后牙疼痛,咬合疼痛明显,自服消炎药不详,症状
无明显缓解,遂来我院,要求治疗。
牙远中邻(牙合)面深龋洞,髓腔暴露,探(-),叩(+++),松(+/-),
冷(-)。
牙冠部分缺失,牙周膜增宽,根尖周牙槽骨暗影明显,牙槽
骨吸收至根中1/3。
去龋、开髓引流,去龋,揭髓顶,疏通根管3,置CP+碘仿棉球,降咬合,
暂封。
中龋
右上后牙酸痛10天
10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛,咬合无明显疼痛,遂来我院,
要求治疗。
牙远中邻(牙合)面龋洞,未探及穿髓点,探(-),叩(-),松(-),冷
(+)。
牙冠部分缺失,牙周膜、牙槽骨无明显异常。
去龋,备洞,清洗牙面,酸蚀,粘接,树脂充填牙远中邻(牙合)洞,调
(牙合)。
口腔卫生宣传教育。
注意口腔清洁,不适随诊。
楔状缺损
牙齿酸痛2周
10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛,咬合无明显疼痛,患者有横向刷
牙习惯。
现来我院,要求治疗。
牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损,未探及穿髓点,探(-),叩(-),松(-),
冷(+)。
清洗牙面,酸蚀,粘接,树脂充填颊侧颈1/3缺损洞,调磨。
口腔卫生宣
传教育。
注意口腔清洁,避免横向刷牙。
牙周病、牙龈炎
牙齿松动、出血1个月
一个月前患者发现口内数牙松动,咀嚼无力,刷牙时易出血,无冷水热
水刺激,咬合疼痛不明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求
治疗。
牙,牙龈红肿,BOP,叩(+/-),松(ⅠⅡⅢ),冷(-),牙周袋深度,牙
结石。
牙周部分暗影,部分牙槽骨萎缩,吸收至根1/2
牙局部双氧水+生理盐水冲洗,刮除牙结石,牙周袋内上碘甘油。
口服消
炎药(自备)。
口腔卫生宣教。
择期洁牙。
残根拔除
患者要求拔除患牙。
患者1年前右下后牙疼痛,口服消炎药,疼痛缓解,后牙冠逐渐脱落,发现牙根遗留在牙槽窝内,遂来我院要求拔除患牙。
C6残根,叩(+/-),松(ⅠⅡⅢ),X线片示:
C6残根,根尖周部分暗影。
C6残根处理:
局麻下拔除C6残根,缝合拔牙创,咬沙棉球止血。
1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。
2、拔牙当日不漱口和不刷牙,不用舌舔、触或吮吸伤口,以免出血。
3、当日宜进软食,食物不易过热,避免用患侧咀嚼。
4、24小时之内,唾液中带血丝属正常情况,如有明显出血,请及时到医院就诊。
5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。
6、5-7天拆线。
7、3个月后假牙修复缺失牙。
粘液腺囊肿
下唇包块2个月
患者2个月前不慎咬伤下唇,伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块,约绿豆大小,患者自行用针挑破,流出粘性液体,包块未消除,遂来我院要求治疗。
右下唇呈淡蓝色肿块,质地柔软,直径0.3cm,境界清楚,基底部可活动,无压痛。
粘液腺囊肿
局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。
注意口腔清洁卫生,防止感染。
粘液腺囊肿易复发,避免再次咬唇。
复发性口腔溃疡
舌头疼痛3天
患者口腔内数年来多次出现溃疡,约1——2周溃疡愈合。
3天前在舌部出现新的溃疡面,疼痛明显。
口服消炎药不详。
遂来我院要求治疗。
舌部表面可见类圆形溃疡,覆盖黄色假膜,周围呈红色充血带,溃疡中央凹陷,自觉疼痛明显。
基底部较柔软,与周围组织无粘连。
复发性口腔溃疡
处理:
红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5,bid,VitB1,20mg,tid,左旋咪唑,25mg,tid,地塞米松,20mg,tid,康复新液:
10ml含漱tid.
避免辛辣食物刺激。
1——2周后若溃疡仍然存在,及时复诊。
口腔扁平苔藓
口腔疼痛糜烂10天
患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干,食辛辣食物时疼痛加重。
口
服消炎药不详,症状未缓解。
患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹,中央部分粘膜糜烂,自觉疼痛。
口腔扁平苔藓伴感染
10ml含漱tid嘱:
1周后复诊。
可摘局部义齿修复
xx-09-01
左上后牙缺失,要求修复。
患者半年前左上后牙因松动而拔除,现影响咀嚼,要求修复。
B5678缺失,牙槽嵴愈合良好,低平,无骨尖、骨突,无压痛。
B4牙体组织完整,叩(-),无松动,龈(-)。
左下后牙无过长。
上牙列缺损
治疗设计:
今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织,患者表示理解,基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。
1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。
行牙体预备,取印模,灌模型,取颌位记录。
2.约日戴牙。
xx-09-10
复诊:
患者无不适主诉。
1.戴义齿,就位顺利,基托和连接杆与黏膜组织密贴,无压痛,无翘动,固位力可。
调合,抛光,戴牙。
2.常规医嘱。
桩冠修复
右下后牙牙体缺损2月,要求修复。
患者于2月前右下后牙缺损,于我院行牙体治疗,今来我科要求冠修复治疗。
C6牙合面大面积树脂充填,叩(+/-),松(ⅠⅡⅢ)。
全口卫生良好,牙龈未见红肿。
C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖,根尖周无明显异常,牙槽骨无明显吸收。
C6牙体缺损治疗计划:
今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织,患者表示理解,基于患者自身情况。
病人知情同意并选择修复。
处置:
1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。
2、比色,C6牙体预备,缩龈线排龈,藻酸盐印墨材料取模,记录咬合关系,戴暂冠。
1、保持口腔卫生,勿咬过硬食物,避免过冷过热刺激。
暂冠脱落或有不适,请及时就诊。
2、复诊时间:
固定桥修复
上前牙缺失,要求修复。
患者三个月前因外伤拔除上前牙,现影响发音美观而要求修复。
B1缺失,牙槽嵴愈合良好,丰满,无骨尖、骨突,无压痛。
缺牙间隙可,咬合关系正常(包括覆牙合、覆盖及牙合关系)。
A1B2牙体组织完整,牙龈粉红色,无倾斜扭转,叩(-),无松动,龈(-)。
X-ray示:
A1B2(临牙)根尖未见异常,牙周膜未见增宽,牙根形态正常。
既往史:
无特殊记载。
家族史:
全身情况:
良好。
(1)B1固定义齿修复
(2)B1可摘局部义齿修复
(3)B1种植义齿修复
1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊,患者表示理解,患者接受磨除部分牙体组织,要求行()固定桥修复。
今日行A1B2烤瓷固定桥修复。
2%利多卡因局麻下牙体预备,排龈,取印模,灌模型。
制作暂时冠,调合,ZOE黏固(羧酸锌黏固)。
比色:
,不适复诊。
口内暂时冠完整,无脱落。
1.取暂时冠,戴烤瓷桥,就位顺利,边缘密合,固位好,接触点紧密,颜色满意,调合,粘结。
《成都通用门诊病历》病历记录格式
1、封面及病员须知处的药物过敏史,应当认真真实书写,不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准(xx年)》制定。
成都市**区人民医院门诊部
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