版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读WORD版Word文件下载.docx

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2.获得性危险因素：

获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。

如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；

恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，不同类型肿瘤的VTE风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。

病理生理学

PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。

病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。

PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。

1.PVR增加和心功能不全：

栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30%～50%）后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素A2和5-羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比例下降。

PVR的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。

右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。

2.呼吸功能不全：

PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。

心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。

PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；

肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。

3.CTEPH：

部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性PTE；

此外，DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为CTEPH。

现存指南的问题

近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：

（1）国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；

（2）影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；

（3）国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物（DOACs）的剂量调节等。

2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读

（2）——诊断篇

急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。

疑诊

【推荐意见】

1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。

2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。

3.临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。

4.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】。

【推荐意见说明】

评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。

对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。

（附GRADE分级表）

确诊

1.疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。

2.血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：

如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE【2C】。

如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗【2C】；

建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗【2C】。

在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。

3.血流动力学稳定的PTE疑诊患者：

推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】。

如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA【2B】。

对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3，4）。

CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；

结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。

但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。

MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。

肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。

求因

1.急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）

【2C】。

2.不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。

3.年龄相对较轻（如年龄<

>

4.家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。

求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。

在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类，具体见表6。

即使充分评估，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性VTE。

对这部分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。

对儿童和青少年患者，应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；

对于育龄期女性患者，注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。

危险分层

1.建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。

首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。

2.血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危【2B】。

【推荐意见说明】 

本指南推荐的危险分层方法见表7。

国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。

sPESI评分：

由年龄>

80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收缩压<

100>

<

2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（3）——治疗篇

临床工作者应基于危险分层作出临床处理决策，对所有疑诊或确诊PTE的患者均应重视一般支持治疗，抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，减少严重VTE患者的病死率和复发率，若存在溶栓禁忌症或溶栓与积极内科治疗无效，可考虑行介入治疗或手术治疗。

一般支持治疗

对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。

对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗之后，尽早下床活动；

对于远端DVT与低危PTE建议尽早下床活动。

抗凝治疗

急性期抗凝治疗

1.临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）

2.一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。

3.急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。

4.急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。

5.急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；

如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。

不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节。

对于疑诊的急性PTE患者，若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。

对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。

抗凝疗程

1.有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。

2.危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。

3.特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。

4.特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。

延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。

常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。

此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。

偶然发现或亚段PTE的处理

1.无症状偶然发现的PTE，如果存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。

2.亚段PTE，如果存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。

3.亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；

若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。

VTE进展或复发的危险因素包括：

住院、制动、活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段）、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。

亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。

当存在以下临床特征，提示亚段PTE的诊断成立：

（1）CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；

（2）多个亚段存在充盈缺损；

（3）累及更近端的亚段肺动脉；

（4）多项影像学检查发现缺损；

（5）缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；

（6）多次显影均有缺损；

（7）存在相应临床症状；

（8）临床初筛PTE高度可能；

（9）不能解释的D-二聚体水平升高等。

复发性PTE或DVT的抗凝治疗

1.抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。

2.使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。

3.接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。

在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。

排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病[6,8]。

在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗的剂量适当增大（增加1/4～1/3剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。

急性PTE的溶栓治疗

1.急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。

急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。

2.急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。

3.急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注【2B】。

4.急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。

临床恶化的标准：

在治疗和观察过程中出现低血压、休克；

或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。

急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。

对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。

急性PTE的介入治疗

1.急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。

2.低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。

3.已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。

经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。

对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。

急性PTE的手术治疗

急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。

对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜肺氧合（ECMO）以加强生命支持。

ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施。

但ECMO治疗效果仍有待进一步研究探讨。

小结 

指南建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层综合评估（表7），以便于准确评估病情严重程度与制定个体化的临床处理策略。

一经确诊的急性PTE患者，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗，急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治疗；

急性中高危PTE患者建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗；

急性高危PTE患者，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗，若存在溶栓禁忌症，或经溶栓或积极的内科治疗无效，可考虑行介入治疗与手术治疗。

2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（4）——特殊情况篇

急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：

妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE合并右心血栓、血小板减少合并PTE。

妊娠合并PTE的诊断与处理

1.妊娠期，如果疑诊急性PTE：

（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；

（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；

（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。

2.妊娠合并急性PTE的治疗：

（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。

产后建议切换为华法林【2B】；

（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。

对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。

肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。

此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。

恶性肿瘤合并PTE

1.恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。

2.活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。

3.活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。

临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。

恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。

PTE合并活动性出血

1.急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。

2.活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。

3.如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。

活动性出血是抗凝治疗的禁忌。

对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。

小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。

围手术期PTE

1.围手术期并发急性高危PTE：

（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；

（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。

2.对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：

（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。

（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：

如使用UFH，建议在手术前4～6h停用【2C】。

如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用【2C】。

如进行高出血风险手术，建议在术后48～72h重新启用【2C】。

（3）如使用DOACs抗凝：

需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】。

建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B】。

一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；

如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。

一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。

是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估（表15）。

对于高度VTE风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。

相反，低度VTE风险的患者不应给予桥接抗凝。

而中度VTE风险的患者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。

低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。

PTE合并右心血栓

1.建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。

2.右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。

3.体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。

4.在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：

体积较大的A型血栓；

体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；

骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。

目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。

对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。

血小板减少合并PTE

1.对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。

2.如果有肝素接触史，4Ts评分系统是评估肝素诱导的血小板减少症（HIT）临床可能性的有效工具【1C】：

（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。

（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。

HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。

（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。

3.如果诊断HIT：

（1）建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。

（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。

当血小板恢复至150×

109个/L以上时，可启用小剂量华法林。

胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR【1C】。

4.HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；

HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。

HIT的诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和（或）广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和（或）动脉血栓。

4Ts评分系统（表16）对重症患者的特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。

对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。

在HIT急性期应用华法林可能加重