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即使位于外上象限者,腋窝清扫时也另做切口。
切口直接置于肿瘤之上,设计切口必须考虑到做乳房切除术的可能性,两者切口要吻合。
3.切除肿瘤时应注意肿瘤须完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中,正常组织的切除范围达到肉眼所见标本边缘无肿瘤即可。
标本脱离手术野前做标记指明方向,切除标本后即送病理科检查,当肉眼检查发现某一部位肿瘤接近边缘,则按原先的定位,在该部位再切除一片乳腺组织。
肿块切除后,残腔细致止血。
残腔不予缝闭,也不做引流。
缝合皮下组织、皮肤。
4.以亚甲兰蓝涂布肿块表面,将标本中间横切两刀。
在中间这片组织上测量肿瘤的前后径及内外径,并进一步肉眼检查标本,肿瘤是否靠近边缘,边缘有怀疑时可做冷冻切片,检查有无肿瘤侵犯。
余下的半球形组织块固定1~2h。
然后矢状切开球形组织块。
测量肿瘤上下径,并取组织块检查。
该手术必须做到标本边缘无肿瘤,因此病理检查至关重要。
5.乳房部分手术结束后开始腋窝清扫,于腋窝毛发区下缘做横弧形切口,后方稍超过腋中线,前方超过胸大肌边缘3~4cm。
分离上、下皮瓣,然后沿胸大肌边缘分离腋窝淋巴结脂肪组织。
继续分离抵胸小肌边缘,切开喙锁筋膜,寻到腋静脉后,切开腋静脉鞘,结扎、切断腋静脉分支,于腋静脉下方、背阔肌内侧继续分离腋部淋巴结脂肪组织。
标本切除后可见胸背及胸长神经仍保留。
创口冲洗止血后置橡皮引流管,逐层缝合皮下组织和皮肤。
593乳导管乳状瘤切除术
1、若表面能触及肿块,即在肿块表面作放射状或弧形切口。
如肿块不明显,则取5号秃头针,插入溢血之输乳管,沿乳晕边缘作弧形或放射状切口。
2、切开皮肤、皮下脂肪。
移动针头,以此引导寻找有病变的输乳管。
在乳晕下游离出输乳管,直到接近乳头处,用丝线结扎、切断输乳管。
3、沿输乳管向周围作锐性分离,楔形切除有病变的乳腺组织。
分层缝合乳腺、皮下组织和皮肤。
标本作病理检查。
594异位乳房切除术
1.切口选择应考虑美观、隐蔽。
对于腋前副乳选择胸大肌外缘斜梭形切口,这样患者术后穿着背心看不到手术瘢痕,患侧上肢活动时切口张力较小,有利于切口的愈合及上肢活动。
在胸大肌外侧缘或腋下肿块表面作斜梭形切口,完全切除后,创面置橡皮引流管和负压吸引。
拔管时间在72h后。
2.手术时应将皮瓣游离至包块边缘,切除范围应足够,确保手术治疗效果。
将副乳组织整块切除,以防复发。
腋前副乳应切除至胸大肌筋膜外缘,底部达皮下深筋膜。
腋下副乳前至近胸大肌处,后至近腋窝后缘,底部亦达皮下深筋膜。
3.异位乳房切除手术时切除范围至少距肿块边缘5cm,将其肌肉组织同时切除,清扫同侧腋窝淋巴结,其它治疗同乳癌。
4、创面置橡皮引流管和负压吸收,有利于皮瓣贴合生长,72h后据引流量情况决定拔除引流管。
异位乳房切除手术拔管过早,发生皮下积液、积血。
598包皮瘢痕切除术
1.体位仰卧位
2.切除瘢痕
3.用小针细线仔细闭合创面,术后仅留下一条较细的疤痕线。
600下肢植皮术
一、皮片移植术
皮片移植术依厚度不同分为薄(表层或刃厚皮片)、中(断层或中厚皮片)、厚(全层或全厚皮片)三类,其中以断层皮片较常采用。
皮片切取有以下两种方法:
1.手法取皮需用刀刃长、薄而锋利的切皮刀一把,木板两块。
取皮时,供皮区皮面保持平坦和紧张。
术者右手持刀,左手拿木板压在供皮区上,另一助手以木板朝相反方向牵张皮肤,并握紧供皮区对侧的皮肤。
然后用刀切入皮层,往往返拉锯动作,即可将所需皮片切下。
皮片的厚度视刀刃与皮面间的角度而定,角度愈大则皮片愈厚(图1)。
2.机械取皮用切皮机(图2)取皮较为平整,厚度均匀,边缘整齐。
皮片厚度以1‰时为单位(注:
为适于临床操作而保留本单位),切皮机上的刻度盘1格为5‰时。
一般表皮皮片为8‰-10‰时,薄的中厚度片12‰-20‰时,厚的中厚皮片22‰-30‰时。
切片时先在鼓面和皮面上涂胶水以粘住皮肤,其范围视所需皮片的大小而定。
术者左手握机柄,右手持刀架,将鼓面前缘先与供皮区接触,轻压后再向上翻转,此时皮肤被粘起成皱襞状,将刀切入皮层,并将鼓面不断向上翻起,拉动刀架,即可切割至所需大小的面积(图3)。
二、皮瓣移植术
带蒂移植的皮肤称为皮瓣,手术过程包括形成、移转和断蒂三个步骤,历时既长,又较皮片移植复杂。
皮瓣主要分扁平皮瓣和皮管两类。
1.扁平皮瓣常用于鼻部缺损的修复。
大部应用邻近的额部皮瓣,修复后的厚度和色泽与缺损区相近,效果较好。
2.皮管在预定供皮部位,作长轴与主要血管走向一致的两条平行切口,由一侧切口向对侧贴近筋膜表面剥离,直至对侧切口,形成一皮肤条带。
严密止血,缝制成皮管(图4)。
供皮区的创缘广泛游离,减少伤口张力后缝合。
皮管的长度与宽度之比不宜超过2.5~3∶1,否则不易存活。
皮管形成后要注意血运情况,勿使蒂部扭转,以免引起坏死。
皮管形成3~4周后,经过移转,再经3~4周后,切断蒂部。
断蒂前用细橡皮筋束于蒂部作夹压训练,暂时阻断血运,防止因血运突然减少而影响存活。
移植术后要严密观察,检查有无血运障碍、继发出血或炎症感染等现象。
以上三者是移植术失败之主要原因,因此,术前需精神设计,注意供皮区的主要血管走向,使能建立有利的血液循环,术中操作要轻柔,避免创伤过重,并且要妥善止血,严密缝合,不留间隙,使既有利于固定,又能防止渗血,不致形成血肿招致感染。
这是移植术成功与否和防止并发症的关键,宜多加注意。
601上肢植皮术
216骨关节切开引流术(以髌关节为例)
1.体位 俯卧位。
2.切口、显露 最好采用后侧切口。
此切口的优点是术后当病人仰卧时,引流口位于低位,脓液流出通畅(仅作关节切开冲洗或负压引流术,或髋关节脓肿合并前外侧脓肿时,也可采用前侧或外侧切口)。
具体显露步骤见髋关节显露途径,唯切口要缩短[图1⑴],显露时注意勿伤及坐骨神经。
分开短外旋肌层即可显露关节囊[图1⑵]。
3.切开关节囊、清除脓液 关节囊在被脓液胀满时容易辨认,外观膨隆,触之有张力感。
穿刺证实后即可沿股骨颈纵轴作全长纵行切开或作十形切开,吸引涌出的脓液,关节囊内用大量盐水彻底冲洗,关节间隙可插入细导管注水冲洗[图1⑶]。
向外侧牵引并旋转大腿,部分显露髋臼和股骨头、颈部,检查关节软骨破坏情况,清除残留的纤维素膜及坏死、游离的软骨碎片,肉芽组织应予刮除。
4.引流 根据病变侵及范围及脓液性质来决定引流条的放置与否。
如关节病变较轻,纤维蛋白渗出较少,可缝合关节囊,囊外放1~2根香烟引流[图1⑷]。
如滑膜炎症较重,可在关节内放2条细塑料管后缝合关节囊和切口,露在皮肤外面的塑料管应用无菌纱布保护,备术后冲洗、引流、注药用。
关节破坏严重或脓液粘稠者,可作关节内引流,将香烟引流放在关节囊切开处,不缝关节囊,或直接将关节囊切开缘缝合于臀肌筋膜上,以利引流。
缝合关节囊均用铬制肠线。
272肱骨内固定术
1.体位 仰卧位,伤侧肩部垫高30°
。
2.切口、显露 用肩关节前侧显露途径,弧形切开皮肤。
从三角肌、胸大肌间隙分开,将三角肌向外侧拉开,即可显露肩关节前侧。
然后,循肱二头肌腱长头向上分离,即可显露骨折端。
3.骨折复位 骨折近段多呈外旋、外展移位,骨折远段呈内收、向上移位。
故助手应握伤肢向下牵引,并旋转上臂,对准结节间沟后,术者用骨膜剥离器插入骨折端间撬开,利用杠杆作用使骨折端复位。
如复位有困难,特别是就医晚的伤员,应适当分离周围组织,清除两折端间的瘢痕和骨痂后,再进行复位。
复位后助手继续牵引,或用巾钳夹住骨折端,维持对位。
4.内固定 复位后可用1~2枚螺钉或钢针,自骨折线下2~3cm的肱骨外侧,斜向肱骨头钉入。
如骨折不稳定,稍一活动即可发生移位者,应切断部分三角肌,显露肱骨大结节,选长度合适的髓内钉固定。
如有肱骨头骨骺分离,应改用1~2支克氏针固定,以减少对骨骺的损伤。
275钢板内固定取出术
1.体位:
根据部位而定。
2.切口、显露 根据具体部位而定,逐层切开,暴露内固定物,见骨折愈合良好。
3.取出内固定物根据具体内固定物而定。
4.缝合伤口:
逐层缝合,稍加压包扎。
295踝关节融合术
1.体位向健侧斜卧位,与手术台成45°
角,用沙袋垫好。
2.切口、显露沿腓骨下段后下缘弧形切开,下端自骰骨前缘开始,上端至外踝上8cm处,拉开腓骨肌腱,骨膜下剥离腓骨(其下端的距腓、跟腓韧带须保留),在踝上6~7cm处切断腓骨下翻,即可显露踝关节。
3.切除软骨面在骨间膜处纵行切开胫骨骨膜,骨膜下剥离胫骨下端的外侧面,备承受植骨。
如有病灶,应作病灶清除,在前方应将伸肌腱、足背动、静脉、神经拉开保护后清除病灶,切除关节囊,然后将足内翻,使踝关节脱位,继续清除关节腔内病灶。
伤口内冲洗后,凿除胫距关节的软骨面。
4.腓骨嵌入移植将腓骨的胫侧面凿或粗糙面,切除距、腓骨对应的软骨面,在胫骨的外侧凿一与排骨下段相应的浅骨槽,并自其下段刮除部分小块松质骨,备作填充融合面的残余间隙。
然后,由专人保持踝关节于功能位(屈曲90°
、中立位,注意防止内、外翻或内收、外展)。
将腓骨复位,嵌入胫骨骨槽内,在将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后,用2~3枚螺钉内固定腓骨干于胫骨及距骨上。
在关节间隙及植骨缝隙中用松质骨填充。
松开止血带,彻底止血后逐层缝合。
296三关节融合术
1.从外踝后到中间楔骨作弧形切口,长约10cm。
切开皮肤、皮下组织和深筋膜,显露腓骨长、短肌腱,趾长伸肌腱和跟距关节窦的脂肪组织,同时显露并切断伸肌下支持带(小腿十字韧带)的外侧部分。
2.挖除跟距关节窦的脂肪组织后,切开并分离跟骨和距骨的部分骨膜,显露跟距关节,从跟骨前部切下趾短伸肌,并向前翻转。
3.切开并分离跟骨、骰骨、距骨和舟骨的部分骨膜,同时切除跟骰和距舟关节囊,显露关节面。
4.根据足畸形情况,分别凿除跟距、距舟、跟骰三关节的关节面和部分骨质。
如无明显的足下垂畸形,仅凿除三关节的关节面和少量骨质,使各骨断面恰好对合。
如足有明显的下垂畸形,在凿除三关节关节面的同时多凿除一些距骨头、颈下的骨质,并适当凿除舟骨和骰骨近侧的骨质以矫正畸形。
足内翻或外翻畸形者,可在跟距关节作基底向外侧或内侧的楔形切骨矫正畸形。
足内收畸形明显者,在距舟和跟骰关节间作基底向外侧的楔形切骨,有外展畸形者,可作基底向内侧的楔形切骨矫正畸形。
5.足的畸形矫正后,放松止血带,仔细止血,逐层缝合切口。
然后用小腿石膏将踝关节固定于90°
位,并塑出足弓。
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