教学名师支持计划中等以下学校候选人推荐表普通中小学校幼儿园特殊教育学校Word文档格式.docx

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填表说明

1.本表建议用打印方式填写，填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。

2.推荐表封面总编号由省教育厅教师工作与师范教育处统一编写。

其他内容由申报者填写请，其中在“思政课类和其他”两项中单选一项。

主讲课程按国家规定的课程方案所开设的课程填写。

3.基本信息中，出生日期填写8位数字，如19620101；

政治面貌限填中共党员、中共预备党员、共青团员、民革党员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派人士和群众；

一级学科名称应与教育部学科目录一致。

4.所填论文或专著须已在正式刊物上刊出或正式出版，截止时间为2019年4月30日。

5.申请人所填内容，由所在学校负责审核。

6.表中栏目没有内容的一律填“无”。

申请人承诺：

本人承诺以下所填内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应责任。

申请人（签章）：

年月日

一、基本情况

学校：

学科：

姓名

出生年月

性别

政治面貌

民族

身份证件类型

□居民身份证□香港特区护照/身份证明

□澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证□护照

身份证件号码

最终学历

（最终学位）

授予单位

授予时间

参加工作时间

年月

从事中小学教育教学工作年限

学科门类

一级学科

专业技术职务

（晋升时间）

行政职务

（任命时间）

固定电话

移动电话

传真

电子信箱

联系地址、邮编

何时何地

受何奖励

（限填10项，

按重要性排序）

奖励名称

颁奖部门

获奖时间

署名

次序

主要学习经历（本科开始）

起止时间

学习单位

所学专业/所从事学科领域

主要工作经历

工作单位

所担任的行政职务

学生评价情况

（限填400字）

二、师德表现情况

师

德

风

表

现

简

况

（限填500字）

所

获

相

关

荣

誉

序号

荣誉名称

1

2

3

4

5

6

三、教学工作情况

1.主讲中小学课程情况

课程名称

本人本校实际课堂教学学时

授课班级

总人数

2.同时承担的其它课程情况

学时

3.其它教育教学工作

（如班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导等，限填500字）

4.课程研发、教学方式方法

5.承担重要教学改革项目情况

项目名称

项目来源

经费（万元）

主持/参加

起止日期

6.主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材

论文题目、专著名称/教材名称

本人承担的任务

期刊名称、卷次/出版社

时间

7.教学获奖、成果推广应用及同行评价情况

（教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围，限填300字）

8.实际教学效果

（限填300字）

9.指导、培养青年教师情况

四、推荐、评审意见

教务处对

候选人课

堂教学效

果的评价

意见

负责人（签字）（公章）

联系电话：

　年月日

学校

校长（签字）（公章）

　年月日

县市区教育

行政部门

年月日

市州教育

省教育厅

（公章）