二级甲等医院评审标准与评价细则六临床科室管理与技术水平Word文档下载推荐.docx
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一.临床科室管理
用现场跟交班、查房、技术考核,每科抽查
份运行病历等形式,检查科室的管理与技
术水平。
①实行科主任负责制;
②科室资料齐备:
科室概况,人员配备、技科室资料缺一项扣
1
分至扣完
5
术水平、工作计划、工作总结、培训计划及为止。
分
得
扣分
原因
(一)
临
床
科
室
与
重
点
专
(130
1.科室管理
2.医疗质量与核心制度的管理
4
3
20
实施,医疗质量控制管理等资料。
③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种
登记本:
医疗差错事故、死亡病例讨论、疑
缺一种登记本或记录不全扣
1
难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、
分。
交接班本。
④各科技术人员齐备,
并配有开展各项诊疗
达不到要求或记录不全扣
计划的技术人员(不得外借)。
⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定,有各
缺一项扣
项诊疗技术操作常规。
⑥配备开展各项诊疗技术的设备。
诊疗技术的设备不齐全扣
抽查
5
份运行病历检查首诊负责制、三级医
生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、
危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值
班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻
每项制度执行缺
次或记录不
醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。
全扣
3.麻醉质量管理:
麻醉死亡率≤
0.02%10
手术分级管理制度。
重大手术报告、审批制
度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执
行情况。
检查麻醉工作程序规范,术前麻醉准备,有
无择期手术的术前会诊记录,麻醉记录是否
项不达到要求或记录不全扣
2
准确、规范、清楚。
发生麻醉意外处理是否
及时;
有无实施规范的麻醉复苏全程观察。
内容评
审
标
准
分值
检
查
方
法
判
定
结
果
扣
二.技
术
水
平(50
临床技术水平及技术考核内容见附件
《广东省二级综合性医院临床科室技术
标准》
床三.重点专科(30
50
检查评审前
年内每项技术例数。
随机抽查
个非手术科
室)按标准要求检查科室的技术水平,每项
技术成功的病例至少
10
例。
每科技术考核
2-3
人。
技术考核有
人不及格扣
分,
一项未开展的技术扣
分,成功
病例缺少一例扣
0.5
1.能开展“附件”所列的重点专科诊疗技
术,每个重点专科要达到地市级或以上先
进技术水平。
10
临床技术
考核内容见“广东省二级医院临床科室技术
标准”考核
技术考核
未开展项目
个扣
分,未达标
项目
分,每项技术项目
成功病例
例缺
例扣
0.2
分)2.有市级以上科研成果。
查证明文件。
有一科达不到扣
3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥
查评审前三年资料。
有一科达不到
篇扣
篇。
分值
一、急诊科管理
8
1、急诊设置合理,人员相对固定。
①现场检查急诊专业设置、人员配备。
医护
人员数及技能与功能任务是否匹配,科室布
局、专业设置合理、分区明确,急诊标志醒
考核要点一项不符扣
目。
查医务科、人事科的进修医生登记本、
岗前及业务培训记录、各科的排班表。
(二)
②专业人员配备:
固定的急诊科医师、护士
各占总人数的
75%
③进修医师、护士,必须经培训考核合格方
可上岗
达不到要求扣
未经培训考核合格上岗发现
人扣
急
诊
管
2、急诊科的管理与工作制度职责。
检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员
职责的文件资料、质量管理与持续改进的会
议记录。
理
(30
重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会
诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制
度等的落实情况,抢救室的工作规范、工作
制度、流程。
抢救急、危重病人的诊断与抢
救成功标准。
①有完善的质量管理与持续改进的机制:
每
季一次科内质控的会议。
②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。
③急诊救治诊疗、评价标准的落实。
④有依据病情优先获得诊疗的程序。
⑤完善的急诊信息管理系统。
分,扣分
扣完为止。
值
检
二、急诊服务质量
急诊服务及时、便捷、安全、有效。
重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会
诊、留观、手术、转诊等环节。
了解各环节
的工作程序,是否便捷、安全、有效、流程
合理。
能否提供快捷、连贯服务。
查阅职能
部门督查、整改记录。
查重大、紧急、意外
事件处理的预案与演练记录文件。
用案例演
练检查所具备处理急危重症的能力。
检查要
点:
①提供
24
小时急诊服务。
②急诊药房、
检验、放射提供
小时全天候服务。
③建立
急诊、入院、手术“绿色通道”,提供便捷、
安全、有效的急诊服务程序。
有急诊服务的
工作流程及管理文件。
④医院内有提供
24
小时急诊用血服务,并有优先的规定。
⑤急
诊留观时间平均不超过
48
小时。
⑥急诊护理
流程符合规定要求。
⑦急诊服务的应急、应
变能力。
有重大、紧急、意外事件的处理预
案及演练记录。
⑧有确保应急电、氧气供应
的程序。
三、急诊工作质量
1.急诊抢救工作。
3-5-份留观病历检查及现场考核,
检查急诊抢救工作的及时性:
①抢救工作及
时,急危重症患者抢救成功率≥
80%
。
②分
诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。
要
求从到分诊台到开始抢救处置的时间在
7
钟内。
③抢救病人诊疗处置(气道、静脉穿
剌、呼吸机)在
分钟内完成。
④危重抢救
病人院内会诊医师
分钟内到达。
⑤急诊科
内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。
⑥病房手术室应为急诊手术提供
小时服
务并有优先程序的规定。
值
法
果
2.加强病历监控质量管理。
查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》
门诊病历评分标准要求,抽查
5-10
份留观
病历,重点检查与医疗质量和患者安全相关
制度落实情况及病历书写质量。
①急诊抢救
记录与留观病历的书写规范、质量评价与改
进的程序。
②急诊护理记录的书写规范、质
量评价与改进的程序。
③认真执行医疗安全
核心制度:
首诊负责制、危重患者抢救制度、
会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用
四、急诊设备。
急救设备完好,满足急诊
工作需要。
急诊科抢救设备完好率
100%,
急救药品完好率
100%。
血制度等。
检查急救服务设施是否齐备完好,医务人员
能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复
苏设备。
通讯设施完好、畅通。
用案例考查
救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。
查阅有关资料与交班与维收保养记录:
①抽
名医务人员考核操作技能医务人员能
熟练操作和正确使用抢救设备。
②交班与维
收保养有记录。
③有急诊主要设备与设施配
置目录,有空缺与应急时的调配方案。
有设
备操作规程与保养记录。
④有应急物资的储
备(账、卡、物相符无失效)。
⑤抢救室内
配备有良好的心肺复苏设备。
急救设备有应
急补充方案,保证在
分钟内到位。
⑥配有
适宜
的通信、联络设备,运行良好。
⑦医用
救护车主要抢救设备齐全,急诊出车时间≤
分钟。
项目
内容评审标准
1.有门诊工作质量管理体系与流程
有分
诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊
制度。
门诊环境布局合理,符合医院感染预
防与控制要求。
2.医疗力量与人员结构合理
依据工作量
及需求,合理配置专业技术人员,落实普通
(三)
门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊
门
(20
6
检查质量控制管理体系与流程的有关资料、
考核要点一项达不到要求扣
活动记录,实施情况。
3-5
名在岗员工
对服务流程、规范的熟悉情况。
查看门诊管
理信息系统。
门诊医生、护士的日工作量。
①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理
与持续改进的方案并能落实执行。
定期开展
门诊质量检查与评价活动。
查阅有关资料。
②有合理的门诊诊疗流程
查阅有关管理制
度及分诊导诊的服务流程:
首诊负责制和科
间会诊制度等实施情况,在岗员工熟悉服务
流程、规范。
现场检查和查阅有关资料,了解各科医疗力
量与人员结构合理情况和相关的管理制度
①门诊医师的配置适宜:
由主治医师以上的
本院医师出门诊比例≥
60%,门诊医师形成适
宜的梯队。
②外院进修人员出门诊有授权批
准程序。
外院进修人员占门诊医生比重适宜。
③
有专家门诊的申请、审批、资格认定的制
度与规范。
副高以上职称医师出门诊每周不
少于
次。
副高以上职称医师实际出诊率≥
90%有专家门诊质量管理与评价机制。
专家门
诊量限定与出普通门诊的管理制度。
诊量限定每小时不超过
5-8
④
三次不能
确诊的疑难病例,有副高以上医师或多科会
诊与讨论制度。
检查相关资料、①有各项医疗服务技术规范
一份病历书写或报告单、申请单不
与准入管理制度。
执行《广东省常见病诊疗
及格扣
分,扣完为止。
处方合
3.规范门诊医疗文书,有书写质量监控措
施。
处方合格率≥95%。
6
4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制
度。
3
规范》,对常见病的诊疗力求做到合理检查,
格率不达标扣
合理治疗、合理用药。
②有门诊医疗文书的
书写规范与质量检查制度。
现场检查
20
份门
诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是
否符合规范要求。
查阅资料检查传染病报告制度的执行情况,
无传染病预检分诊,或报告不力扣
法定传染病有无漏报。
分,法定传染病漏报
1.重症医学科(ICU)独立设置为临床一级
科室,符合《重症医学科建设与管理指南
(试行)》的要求。
检查医疗机构诊疗科目核定表,实地检查。
①检查重症监护病房布局是否合理。
是否有
确保重症病人救治的必备设施。
病床数占医
院总床位
2-8%,床位使用率≥75%。
②人员配备专业化,有固定医师护士编制:
不符合卫生部独立设置重症医
学科(ICU)的要求扣
项不符扣
(四)
症
2.重症医学科(ICU)的设置与布局合理,
人员、设备、设施配备与其功能、任务相
适应。
固定的重症医学科(
ICU)医师至少占
60%,
固定编制护士
有重症医学科(
ICU)
医师、护士的准入制度。
(固定编制医师均是
接受过重症医学专业训练一年以上或进修学
习半年以上,并担任住院医师二年以上人
员。
)
医
学
理织实施。
4.医务人员实行岗位准入管理,强化理论
和技能培训,提高专业技术人员的业务水
平。
③医生与床位数之比为
0.8:
以上;
护士与
床位数之比为
3:
以上。
查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规
程等有关资料。
如医疗质量控制制度、会诊
制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、
抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、
医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备
操作、管理制度等。
查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、
理论与技能培训考核制度等有关资料。
现场
抽
名医护人员,抽查考核相关专业技术
水平,如心肺复苏、气管插管、有创动脉血
压、中心静脉压的监测与操作。
中心静脉置
无各项规章制度,各类人员的工
作职责及诊疗常规等
项扣
至扣完为止。
项不符合扣
分,
考核专业
技术操作不合格扣
分/人,不
熟练扣
分/人。
管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤
操作、肠内营养的操作和实施等。
①查转出、转入室的相关制度②查
份病历
5.严格执行患者转入、转出重症监护病房
检查患者转入、转出重症监护病房的标准及
标准每例次扣
执行情况。
(四)
6.加强重症监护病房医院感染管理,严格
重执行手卫生规范及
MRSA
等特殊感染病人的
隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管
所致血行感染、留置导尿管所致感染实行
手卫生检查发现
人不符合要
按《医院感染管理办法》要求评价医院感染
求扣
分缺多重耐药菌医院
管理的落实情况:
重点检查医务人员手卫生、
感染的监测和管理发现一例扣
多重耐药菌医院感染的监测和管理。
有预防
无预防医院感染管理的
医院感染管理的应急预案和控制措施。
应急预案和措施
分至扣
分扣完为止。
核心制度的不落实每例扣
分,
7.加强运行病历监控与管理,落实
13
项医
疗安全核心制度和岗位职责,规范全程管
理、严密观察、及时处理患者病情变化,
提高危重患者抢救成功率。
份运行病历,查核心制度的落实执行
情况。
按《广东省病历书写规范》的评分标
准要求检查。
处理不及时扣
分/例,不合
理检查、用药、治疗等每项扣
甲级病历<
90%每低≤1%
扣
发现
份丙级病历全扣
未设置康复医学科扣全部分值
1.康复医学科的设置与布局合理,专业设
置、设备配备与其功能、任务相适应,符
合卫生部《综合医院康复医学科建设与管
理指南》的要求。
①
独立设置康复医学科,检查门诊与病房布
局是否合理,确保安全无障碍设施。
②床位数为医院总床位数的
3~5%。
③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗
(10
分),与其他科室混合设
置扣
6
设置不合理和不规范
每项扣
扣完即止,下同。
不符合标准扣
(五)
康复医
学科管
理(10
2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和
护士,医务人员实行岗位准入管理,强化
理论和技能培训,提高专业技术人员的业
务水平。
部、作业治疗部、言语治疗部(室)、支具
与矫形器室。
人员配备合理,专业化,有康复科医师
人以
上,专业治疗师
12
人以上。
查医师和治疗师
准入管理,持证上岗。
1~2
名治疗师技
能操作水平。
专业部门配置每缺一项扣
康复科医师执业资格每少
人
0.5;
治疗师(技师)无康复
治疗职称资格(证)上岗每一人
分;
考核不合格扣
3.康复医疗质量管理。
开展住院及门诊康复医疗服务,并在全院范
围提供规范的康复服务。
严格执行医疗质量
管理制度。
康复医疗的病例记录、会诊单、
转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完
整。
住院及门诊康复服务不完整每
临床其他专科由非康
复治疗专业人员进行不规范康
复治疗,每专科扣
医疗质
量管理制度未执行每项扣
0.5
康复医疗各类记录不全,每
9
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