髋关节置换术关节脱位的预防Word文档下载推荐.docx
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Introduction
Dislocationoccursbetween0.3%and10%afterprimarytotalhipreplacementsandupto28%afterrevisionhipreplacement[1].Itismostlikelytooccurinthefirstthreemonthsaftersurgery,butthecumulativeriskincreasesovertheyearsfollowingimplantinsertion.Whilehalfofthosepatientswhodislocatedosoonlyonce,theremaindersufferrecurrentinstabilityandoftenrequirefurthersurgicalintervention[2].Themorbidityandcostofrevisionsurgeryforinstabilityisconsiderableandclinicaloutcomescoresandglobaloutcomeassessmentsinpatientswhohavesuffereddislocationoftheirhiparesignificantlyworsethanthosewithout[3]anddonotimprovedespitesuccessfulrevisionsurgery.
引言
初次全髋关节置换脱位发生率为0.3%-10%,而翻修关节脱位率高达28%[1]。
脱位发生最常于术后3个月这内,但随着假体在体内时间的延长,脱位的累积风险增加。
在脱位的患者当中,有一半人只出现一次脱位,另一半则因为反复不稳出现多次脱位,常常需要手术干预[2]。
对这些脱位患者的治疗往往要花费大量的代价,与那些没有脱位患者相比较,出现过脱位及成功翻修患者的髋关节功能均相对较差[3]。
Thecauseofdislocationismostoftenmulti-factorial.Everyhipreplacementhasthepotentialtodislocateandthroughcarefulpre-operativeassessment,implantchoice,componentpositioning,andsurgicaltechniquetheriskofdislocationcanbereduced.Thereforeassessmentofpatients,riskisanimportantpartofpre-operativeplanning.
引起脱位的原因常常是多因素的。
髋关节置换都存有潜在的脱位风险因素,假体的设计、组件的位置及外科技术都有引起术后脱位风险发生,因此,对患者应进行全面仔细的术前评估是术前计划重要的组成部分。
Thisarticlereviewstheriskfactorsandmechanismsleadingtohipdislocation,intra-operativetechniques,andtheavailableimplantsthatcanimprovethestabilityofahipreplacement.
本文对引起脱位风险因素进行综述,并分析其脱位机制,术中的相关技巧及假体的选择均有可能改善髋关节置换术后的稳定性。
Anillustrativecaseofrecurrentdislocation
一髋关节反复脱位的典型病例
Thiscasehighlightsthechallengesposedwhentreatingpatientswithrecurrentdislocation.
此病例充分说明的治疗髋关节置换术后反复不稳所带来的挑战。
A72-year-oldmanwithaprevioushistoryofacetabularfractureunderwentalefttotalhipreplacement(Figures1and2).Hesubsequentlyhadseveralepisodesofposteriorhipdislocation(Figure3).Evenafterrevisionsurgeryusingalargerdiameterheadandincreasedheadlength(Figure4),hecontinuedtodislocate
(Figure5).Asecondrevisioninvolvedacetabularcomponentexchangewithaconstrainedliner(Figure6)butthistoofailed(Figure7).Atathirdrevisionthelinerwasremoved,ametalshellcementedintotheexistingcup(Figure8)andanevenlargerheadwasinsertedtomaximisetheheadneckratiobutthistoodislocated(Figure9).
男,72岁,既往有过左髋臼骨折史,左侧已行全髋关节置换(图1,2)。
术后患者经历了多资髋关节脱位(图3)。
即使在翻修时增大头的直径、使用大股骨头,仍然发生了脱位(图4,5)。
二次翻修使有限制性髋臼衬垫,仍然再次出现脱位(图6,7)。
第三次翻修时,将衬垫取出,改用金屩的骨水泥壳嵌入臼杯¬
(图8),并使用更大的股骨头,将头颈率增至最大,但最终脱位仍没有幸免(图9)。
Inthiscaseeachrevisionoperationaddressedonlyasingleaspectinthehiparthroplastythatcouldpotentiallypreventfurtherinstability.Thefinalrevision(Figure10)addressedmultipleissues;
componentpositionbyrevisingbothcupandstem,thehead/neckratiowasmaximised,aconstrainedlinerandatrochantericadvancementosteotomytoaddresssofttissuedeficiency.Thereaftertherewasnofurtherinstability.Thesameprinciplesformthecornerstonesofpreventionofdislocation.
本例患者,在每次脱位后都对某一单因素进行了翻修,说明引起脱位的原因是多因素的(图10),最终的翻修包括组件的位置(包括臼杯与柄),头颈率最大化,限制性髋臼衬执,大粗隆截骨前移改善软组织张力。
此后,没有再出现髋关节脱位,这些原则构成了预防关节脱位的基石。
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Mechanismofdislocation
脱位发生机制
Thegeneralunderlyingmechanismofdislocationisimpingementatthemaximum
extentoftheprimaryarcofmovementatthearticulationinterface(Figure11).Levering-outofthejointfollowsandwhenthisexceedsthe“excursiondistance”or“jump-distance”ofthebearingthendislocationoccurs.Jumpdistanceistypicallyhalfthediameterofthefemoralheadanditfollowsthatbyusingalargerdiameterfemoralheadtheprimaryarcofmovementbeforeimpingementisincreasedandalsothejumpdistance,thusincreasingstability(Figures12and13).Femoralneckgeometryalsoaffectsimpingement;
amoreslenderfemoralneckallowsagreaterprimaryarcofmovement.Thereforebymaximisingtheheadneckratiothereisasignificantincreaseinthestabilityofthearticulation.
一般来讲,脱位机制是关节在最大初始活动弧度时发生撞击所产生(图11)。
当关节动动到其最大活动距离或“跳跃距离”时,将产生杆杠作用引发脱位。
“跳跃距离”为股骨头直径的一半,因此增大股骨头可增加关节的稳定性(图12,13)。
股骨颈的几何形状也影响撞击;
股骨颈越细长,关节初始活动弧度也越大,故最大化头颈率,将明显增加髋关节的稳定性。
Whenconsideringusinglargerdiameterbearingsthematerialsselectedandeffectonwearmustalsobetakenintoaccountuseofhard-on-softbearings(metal-on-UHMWPE-UltraHighMolecularWeightPoly-Ethylene)anincreaseinheadsizeresultsinincreasedvolumetricwear,butthiscanbereducedbyusing
highlycross-linkedUHMWPE.Inhard-on-hardbearingsfluidfilmlubricationisenhancedbylargerdiameterbearingsandwearisnotadverselyaffectedbyfemoral
headsize.
当我们使有大的股骨头时,大的股骨头将增加关节的体积麿损这点必须考虑在内(硬¬
-软摩擦面,即金属对高分子聚乙烯),不过使有高度交联的高分子聚乙烯时可以减少体积磨损。
在硬-硬关节面之间,使用液体润滑剂也可将磨损降低,所以说,使用大尺寸的股骨头也并不总是有害的。
Pre-operativeplanning
术前计划
Comprehensivepre-operativeplanningmustutilizeinformationgainedfrombothpatienthistoryandclinicalexamination.Theaimistorestorethejointbiomechanicstoprovideastablereconstructionandachievesofttissuebalancingofthehip.Preoperativetemplatingguidesthesurgeontothetypeandsizeofimplantandthecomponentpositionthatwilloptimizethebiomechanicsofthehipjointhelpingtopreventdislocation,byassessingleglengthdiscrepancy,hipcentre,femoraloffsetandfemoralneckcut.Oftenvaluableinformationcanbegainedfromtemplatingthenormalsidealongwiththeaffectedhipjoint.Choiceofimplantthatprovidesasufficientrangeofsizesinordertorestorehipbiomechanicsisobviouslycrucial.
Instabilityisusuallymulti-factorial,andthesefallintofivemajor
sub-groups:
•PatientFactors
•SurgeonFactors
•ImplantDesign
•ImplantOrientation
•SoftTissueFactors
术前应充分了解患者病史并对患者予以详细的体格检查。
治疗目的为恢复关节的生物力学环境,重建髋部稳定性并维持髋部了软组织平衡。
术前利用模板制作来评估假体的大小类型及组组件的位置,据此以便能最优化髋部的生物力学环境,也包括对肢体长度差异、髋关节中心、股骨偏心距及股骨颈切割等进行评估。
参照对侧关节进行评估,通常可以得出有价值的术前信息。
为了恢复髋部的正常生物力学环境,在丛多的假体中选择合适的假体是十分关键的。
不稳定通常是多因素的,一般分为下面五大类:
•患者因素
•外科医生因素
•植入物设计
•组件方向
•软组织因素
Patientfactors
Patientfactorsincreasingtheriskofinstabilityareassessedmainlyfromthehistory.Patientsover80yearsoldareatsignificantlygreaterriskofdislocationreportedasupto15%4possiblyduetobothimpairedcognitiveandmusclefunction.Othersignificantfactorsincludealcoholism,neurologicalconditions(e.g.epilepsy,stroke,Parkinson’sdisease),previoushipsurgery,hiptrauma,andrevisionhipsurgery,forexampleelderlypatientswhoundergohiparthroplastyforfailureoffixationofahipfracture.Patientcomplianceisalsoasignificantfactor;
patientssufferingfromdementiaand/orpsychiatricdisordersareatincreasedrisk.Whistoftenthereisnothingthatcanbedonetoimprovethesepatientfactors,theymustbetakenintoaccountbothwithregardstotheimplantchoiceandpre-operativepatientcounselling
regardingtheriskofinstability.
患者因素
患者方面致关节不稳定的因素主要来自病史的评估。
年龄超过80岁的患者报道脱位风险大为增加,高达15%[4],这可能与认知能力及肌肉协调能力下降有关。
其他认为明显与脱位相关的风险因素还包括酗酒、神经性疾病(如癫痫,中风,柏金氏病),既往有髋部骨折病史,髋部创伤病史,髋关节翻修病史,比如患者因髋部骨折内固定后失败,后行髋关节置换术史。
患者的医从性也是一明显的风险因素,患有痴呆症及精神紊乱疾病患者髋关节脱位风险明显增加,对于这些病人常常无计可施,术前必须考虑合适的内植物并告知不稳定因素。
Surgeonfactors
Thereisevidencefromjointregistersandinsurancecompanydatathathighervolumehipsurgeonshavealowerdislocationrisk.Thosesurgeonsworkinginspecialistcentreshavealsodemonstratedlowerratesofdislocationcomparedtoothers.Averysignificantsurgeonfactoristheselectionofsurgicalapproach.80%ofdislocationsafterhipreplacementoccurinthedirectionoftheapproachtothejointemphasisingtheeffectthatbothsurgeonandtechniquehaveonoutcome.Theposteriorapproachhasbeenassociatedwithahigherdislocationratecomparedtothedirectlateralapproaches.Howeverbypreservingtheshortexternalrotatorsandcapsuleandthenrepairingthemwithtrans-osseoussutures,thedislocationratefollowingtheposteriorapproachisreducedtoasimilarincidencetothatoflateralapproaches[2].SimilarlyTrochantericnon-unionfollowingatrans-trochantericapproachincreaseshipinstability,sosurgicaltechniquewhenutilisinglateralapproachesisimportantwhenrepairingtheabductormechanismtoreducetheriskofabductordetachment,anteriorhipdislocationandapost-operativeTrendelenberglimp.Whicheversurgical
approachispreferredmeticulousrepairofthesofttissuesviolatedisvital.
外科医生因素
来自关节注册及保险公司的数据表明,高年质有经验的外科医生所行的髋关节置换手术,关节脱位率较低,这些外科医生均在专业的医疗中心工作。
80%的髋关节脱位发生在外科手术入路时的方向。
与外侧入路相比较,后侧入路脱位风险率较高。
然而,将切开组织经骨缝合,维持短外旋肌及关节囊的完整可将脱位风险降至外侧入路一样低[2]。
同样,经大粗隆入路,如大粗隆不愈合,将增加髋关节的不稳定。
当要修复髋关节处展、存在髋关节前脱位及术后特伦德伦伯跛行时,选择外侧入路显得特别重要。
对软组织精确的修复是至关重要的。
Implantdesign
Asalreadydiscussedusinganimplantwithslenderneckgeometryandlargerheadsizecanincreasetheprimaryarcwhichhasasignificanteffectonstability.Theeffectoflongerfemoralheadsistoincreaseboththeverticalheightandleglengthandoffsetofthecentreofhiprotation.Howeverwhenlongermodularheadsizesareused,theyoftenhaveaskirttoincreasethelengthoftheboretoensuresafeengagementontothefemoralcomponenttrunion.Suchskirtedfemoralheadsreducetheprimaryarcandincreaseriskofimpingementandthusshouldnotbeusedwithcaution.Itisrecommendedthattheyshouldnotusedinconjunctionwithc
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