病理科常规切片HE切片质量PDCA管理方案计划循环案例解析示范Word格式文档下载.docx
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减6~10分;
厚薄不均匀:
减3~5分
切片无刀痕、裂隙、颤痕
有刀痕、裂隙、颤痕,尚不影响诊断:
减2分;
有刀痕、裂隙、颤痕,影响诊断:
切片平坦,无皱褶、折叠
有皱褶或折叠,尚不影响诊断:
各减2分;
有皱褶折或折叠,影响诊断:
各减5分
切片无污染
有污染:
减10分
无气泡(切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间),盖片周围无胶液外溢
有气泡:
减3分;
胶液外溢:
减3分
透明度好
透明度差:
组织结构模糊:
减5~7分
细胞核与细胞浆染色对比清晰
细胞核着色灰淡或过蓝:
减5分红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰:
切片无松散,裱贴位置适当
切片松散:
减5分;
切片裱贴位置不当:
切片整洁,标签端正粘牢,编号清晰
切片不整洁:
标签粘贴不牢:
编号不清晰:
减4分
合计
100
注:
切片质量分级标准:
①甲级片:
≥90分(优);
②乙级片:
75~89分(良);
③丙级片:
60~74分(基本合格);
④丁级片:
≤59分(不合格)
表22012年1-7月常规切片质量抽查情况
切片等级
月份
甲级片
(优)
乙级片
(良)
丙级片
(合格)
丁级片
(不合格)
优级率
(%)
优良率
1
29
96.7
100.0
2
28
93.3
3
27
90.0
4
5
6
20
7
66.7
23
76.7
每月随机抽查30例常规切片。
发现问题:
今年1-7月常规切片质量总体达标,但6、7月份常规切片质量的优良率分别仅为90%、93.3%(见表2),按照《临床技术操作规范病理学分册》切片质量要求,6月份刚达标。
按照《卫生部三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中的病理切片质量要求,C级标准为常规切片质量的优良率≥90%,A级为优良率≥98%。
对照A级标准,常规切片质量未达标。
组成团队:
成立病理科常规切片质量持续改进小组。
组长:
科主任。
组员:
XXX等。
原因分析(见图1):
2012年1-5月病理切片质量一直较高,但6、7月份质量明显下降,可能与这段时间科室新进技术员和进修生对常规切片制备的理论、流程和实际操作水平较低等因素有关,具体原因分析如下:
制片过程
技术人员
设备
切片质量下降
操作技能
理论水平
目标设定:
通过实施常规切片质量PDCA管理循环,以期常规切片优良率≥98%。
PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序,它是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序,特别是在质量管理中得到了广泛的应用。
计划(Plan):
包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。
执行(Do):
就是具体运作,以实现计划中的内容。
检查(Check):
对执行计划的结果总结,分清对与错,明确效果,找出问题。
行动改进(Action):
对总结检查的结果进行处理,对于成功的经验加以肯定,并予以标准化,或制定作业指导书,便于以后工作时遵循;
对于失败的教训也需要总结,以免重现。
对于没有解决的问题,应提给下一个PDCA循环中去解决。
计划(Plan)
一、制定病理科常规(HE)切片制作技术标准操作规程(SOP)。
二、制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级标准:
参照《临床技术操作规范病理学分册》组织切片制备的基本要求中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准(见表1)。
三、成立病理科质量管理小组:
成立病理科质量管理小组(名单见表3)
表3病理科质量管理小组名单
姓名
职务
职称
负责责任
专长
XXX
质管组长
主任医师
科室全面质量管理
临床病理诊断
质量管理员
副主任医师
诊断质量管理
XX
技士
病理技术质量管理
病理技术
技师
质量管理小组人员随机抽取30例病理切片,先由技术组XXX和XXX进行阅片自评,然后由诊断组戴文斌进行阅片评价,如果两组评级不一致的,由XXX主任做最终评价。
四、通过科内小讲课分阶段学习常规(HE)切片制作技术标准操作规程(SOP)理论和组织切片制备的基本要求及评分标准。
五、按照SOP,年资高的病理技术员对年轻技术员进行实际操作培训,提高其技术水平。
六、通过学习和培训,今年11月份之前常规切片优良率≥98%。
七、形成一整套常规切片制备学习和培训方法,完善常规切片制备的标准操作规程。
改进时间:
2012年7月至10月。
D(执行)
一、前期工作学习与培训:
2012年3月开始制定人民医院病理科管理制度、工作流程及操作规范SOP,2012年5月7日开始学习和正式实施。
2012年7月开始对新进技术员和进修生进行理论学习指导和实际操作培训。
主要由XXX,XXX,XXX等负责学习和培训。
(一)2012年5月11日科室进行“病理科管理制度”学习。
主讲人:
XXX主任。
参加人员:
XXX,XXX等。
主要学习内容:
病理科工作制度、活体组织接收、取材等工作制度。
(二)2012年5月18日科室进行“病理科管理制度”学习。
XXX。
差错事故及其管理制度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上级医师会诊制度、科内疑难病例会诊制度等。
(三)2012年5月25日科室进行“病理科管理制度”学习。
病理科质量保证措施,病理医技人员考核与上岗资格审查制度、病理科生物安全管理制度等。
(四)2012年6月8日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
病理申请单填写规范、病理申请单和标本的验收、标号、登记和预处理的标准操作规程、病理标本巨检、组织学取材和记录规范、常规组织切片制备的基本要求规范。
(五)2012年6月15日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
组织的固定和固定液的配制标准操作规程、组织脱钙标准操作规程、常规石蜡包埋组织切片制备标准操作规程、快速石蜡包埋组织切片的制备标准操作规程、冷冻组织切片的制备标准操作规程。
(六)2012年6月22日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
病理科针对不同组织的处理流程等制度。
(七)2012年6月29日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
特殊染色标准操作规程、免疫组织化学染色标准操作规程、免疫荧光染色标准操作规程。
(八)2012年7月6日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断规范、病理学诊断报告书及其签发规范。
(九)2012年7月13日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
BMJ-B型组织包埋机使用操作规程、BM-Ⅶ型组织包埋机使用操作规程、BM-Ⅷ型组织包埋机使用操作规程、病理组织包埋冷冻台使用操作规程、病理组织漂烘仪使用操作规程。
(十)2012年7月20日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习,主讲人:
TSJ-QD全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、SHANDONEXCELSIORES全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、ShandonCryotomeFE﹠FSE冰冻切片机使用操作规程。
二、2012年8月1日科室召开“持续改进病理切片质量,不断提高病理诊断水平”动员会议。
讨论认为影响常规切片质量的主要问题有:
1.组织固定不佳,尤其是大标本;
2.脱水机试剂更换不及时,经常出现组织脱水不佳时蔡更换;
3.新技术员对一些脂肪组织,骨组织,血块等组织切片处理经验不足;
4.有捞错片的现象。
针对这些影响常规切片质量核诊断因素作了分析。
主持人:
三、2012年8月6日XXX主任进行“病理取材与记录规范”理论讲课,石XXX进行取材实际操作培训。
四、2012年8月10日XXX主任进行“苏木素配制与染色标准操作规程”理论讲课,XXX进行苏木素配制与染色示范培训。
五、2012年8月17日XXX进行“伊红配制与染色标准操作规程”理论讲课与操作示范培训。
六、2012年8月24日XX进行“常规石蜡切片操作方法”理论与实际操作培训。
七、2012年8月31日XXX进行“常规切片石蜡包埋操作”理论与实际操作培训。
八、2012年9月4日XXX进行组织脱水机更换试剂操作培训。
九、2012年9月7日XXX进行苏木精-伊红(HE)染色标准操作培训。
十、2012年9月21日XXX主任进行如何保证病理切片质量、病理诊断质量的讲座并讨论。
检查(Check)
一、2012年9月7日,质量管理小组人员随机抽取2012年8月份30例病理切片进行质量分级评定。
常规切片质量的优良率为96.7%,甲级片率73.3%,乙级片率23.3%,丙级片率3.3%,无不合格切片。
切片质量较6、7月份有所提高(丙级片有所减少),但仍有较多乙级片。
通过检查发现仍存在一些影响切片质量的小问题,如个别切片有皱褶,标签粘贴和组织放置不正,伊红染色过红,小组织偶有发白现象,但影响诊断的切片问题有所减少。
二、2012年10月9日,质量管理小组人员随机抽取2012年9月份30例病理切片进行质量分级评定。
常规切片质量的优良率为96.7%,其中甲级片(优)83.3%,乙级片(良)13.3%,丙级片3.3%,无丁级片。
本月常规切片质量有所上升(甲级片增多,乙级片减少),但仍有丙级片。
HE切片质量主要存在问题有:
个别切片有皱褶、胶质外溢、刀痕及苏木素残渣现象,但影响诊断的切片问题明显减少。
三、2012年11月1日,质量管理小组人员随机抽取2012年10月份30例病理切片进行质量分级评定。
常规切片质量的优良率为100%,其中甲级片(优)86.7%,乙级片(良)13.3%,无丙级、丁级片。
本月常规切片质量明显上升(甲级片增多,无丙级片)。
只有个别切片有皱褶或苏木素残渣现象,但不影响诊断。
经过前期学习、培训和常规切片制片技术的不断改进,常规切片质量的优良率由6、7月份的90.3%、93.3%,逐步提高到100%(10月份)。
详见图1、图2。
图16-10月份常规切片优良率(%)
图26-10月份常规切片甲、乙、丙级片率(%)
行动改进(Action)
一、制定一套适合于本科室的常规切片制备过程中取材、固定、脱水、包埋、切片、染色等技术的操作规范(SOP)。
SOP附后.
二、保证常规切片质量关键环节:
1.与手术科室协定手术切离标本30分钟内必须用10%中性缓冲福尔马林固定(5倍于组织),大手术标本送到病理科后及时剖开并补充固定;
2.脱水机试剂的更换以28天约脱水3000个蜡块后及时更换并记录,保证组织脱水正常;
3.苏木素及伊红每次配800毫升约使用25天左右后更换并记录;
4.切片过程中注意对片对号捞片;
5.加强对新技术员切片技术的培养。
二、检查和监督常规切片制片过程中上述技术操作规范的执行。
三、针对常规切片尚存在的一些问题不断改进。
人民医院病理科
2012年11月8日
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