《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识》要点全文Word下载.docx
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近年来,我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势,但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高,我国人口老龄化趋势加剧,且心血管病及其危险因素仍在增加,预计未来老年人心衰患病率将继续攀升。
二、发病原因
(一)病因
老年心衰的病因主要包括心肌病变、心脏负荷过重、心脏瓣膜病及结构异常、心律失常等四类原因,常见疾病有冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房颤动等。
退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。
(二)诱因
诱发老年心衰的原因更为广泛,常见诱因包括:
感染、急性心肌缺血、快速或缓慢心律失常、血压波动、钠盐摄入过多、输液输血过快和(或)过多、情绪激动及药物(如抑制心肌收缩力的药物和引起水钠潴留的药物)等。
(三)共病
老年心衰患者常并存多种慢性疾病,如COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。
三、临床特点和诊断评估
(一)临床特点
1.症状隐匿:
2.体征不典型:
3.多伴有老年综合征:
4.多病共存:
(二)辅助检查
1.常规检查
2.特殊检查
(三)诊断
1.HFrEF的诊断:
有心衰症状或体征,且LVEF<
40%,可诊断HFrEF。
2.HFmrEF和HFpEF的诊断:
(1)心衰症状或体征;
(2)LVEF:
HFmrEF患者LVEF40%~49%;
HFpEF患者LVEF≥50%。
(四)鉴别诊断
老年心衰临床表现不典型,因此对有呼吸困难、周围水肿、不明原因疲乏无力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等患者要考虑有无心衰可能,应注意与如下肺部病变如COPD、肺间质纤维化、原发性肺动脉高压、非血栓栓塞性疾病、严重贫血、慢性肾病、肝硬化、静脉功能不全、淋巴水肿和药物不良反应等鉴别。
(五)老年心衰患者伴其他综合征
常见老年综合征及其评估简述如下。
1.老年生活能力评估:
2.衰弱:
3.痴呆与认知障碍:
4.抑郁:
5.营养不良:
6.多重用药:
四、治疗与综合管理
(一)治疗目标与原则
治疗目标以缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低死亡率。
治疗应遵循个体化原则,动态评估患者伴随疾病的变化及相应合并用药的调整情况;
定期监测和评估患者认知和肝肾功能及电解质,药物选择及辅助装置使用应权衡利弊,及时调整治疗方案。
(二)老年慢性心衰的药物治疗
1.老年慢性心衰的治疗药物
(1)利尿剂:
是目前唯一充分缓解体液潴留的药物,是心衰治疗的基石之一。
首选袢利尿剂,最常用呋塞米,噻嗪类利尿剂适应于伴轻度液体潴留的高血压患者,但痛风为禁忌证。
利尿剂应从小剂量开始,逐渐增加剂量至尿量增加,密切观察患者症状、监测尿量及体重变化,根据情况及时调整剂量。
新型排水利尿剂:
血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦。
(2)肾素-血管紧张素(RAS)受体拮抗剂:
RAS受体拮抗剂[血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)]可降低老年患者心衰恶化再住院率和死亡率,适用有症状的HFrEF患者,如无禁忌证推荐初始小剂量应用ACEI。
对ACEI不耐受的HFrEF患者,推荐使用ARB。
(3)血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI):
ARNI是一类作用于RAAS和脑啡肽酶的药物,其代表药物为沙库巴曲缬沙坦。
目前指南对能够耐受ACEI或ARB的NYHA或级及HFrEF患者,优先推荐使用ARNI,以进一步降低发病率及死亡率。
与ACEI类药物(如依那普利)相比,ARNI可进一步降低急性心衰稳定后患者NT-proBNP的水平,并提高所有年龄患者(包括≥75岁人群)的生存率。
(4)β受体阻滞剂:
一线心衰治疗药物,老年心衰患者获益明确。
所有有HFrEF症状患者,如无禁忌证推荐使用β受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地洛或持续释放的琥珀酸美托洛尔)以降低发病率和病死率。
对有液体潴留患者可联合利尿剂。
合并COPD和前列腺增生患者应选择高选择性β1受体阻滞剂。
为避免心动过缓和低血压,治疗应从最低推荐剂量开始。
(5)醛固酮受体拮抗剂(MRA):
MRA可降低老年心衰患者死亡率。
对应用ACEI和β受体阻滞剂后依然有症状的中至重度老年心衰患者(NYHA~级),心肌梗死后LVEF<
40%有症状或合并糖尿病患者推荐使用螺内酯(20mg/d)或依普利酮(25~50mg/d)等MRA。
(6)洋地黄类药物:
洋地黄类药物可降低老年患者心衰恶化再住院率,适用于标准治疗后仍有心衰症状的HFrEF患者。
尤其是伴快速心室率的心房颤动患者。
(7)钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂:
SGLT-2抑制剂可增加肾小管中葡萄糖排泄,且具有利尿、降压作用,是治疗心衰的新型药物。
SGLT-2抑制剂可有效降低心衰患者死亡率,适用于NYHA~级成年HFrEF患者。
使用过程应监测患者血压、血糖及肾功能,避免出现低血压、酮症酸中毒、肾功能损伤等不良反应。
(8)伊伐布雷定:
对NYHA~级,LVEF≤35%,或已使用最大耐受剂量ACEI、β受体阻滞剂和MRA优化治疗后仍有症状,静息窦性心率≥70次/min慢性心衰患者,应考虑使用伊伐布雷定。
(9)其他药物:
2.老年慢性HFrEF的药物治疗:
3.老年HFpEF的药物治疗:
目前针对老年HFpEF患者的临床试验有限,治疗心衰的传统药物未能证实可降低HFpEF的发病率和死亡率。
对老年HFpEF的治疗主要是积极的并发症管理、优化血压控制和容量状态。
(三)非药物治疗
1.加强健康教育与自我管理:
2.改善睡眠障碍:
3.器械治疗:
包括以下几项。
(1)机械通气:
(2)超滤及肾脏替代治疗:
(3)体外反搏:
(4)机械循环辅助装置:
4.运动康复:
提高运动耐量是维持老年人独立生活能力的重要方法,合理的运动康复训练,可改善老年心衰患者的心肺功能,提高其运动耐量和生活质量,改善预后。
推荐NYHA心功能~级的慢性心衰患者(包括HFrEF和HFpEF)进
行合理的有氧运动。
(四)老年心衰的共病管理
1.高血压:
是老年慢性心衰最常见的病因,血压波动是心衰加重和恶化的主要诱因之一。
积极降压治疗可降低心衰的发病率、预防或延缓心衰的进程。
合并心衰的高血压患者推荐首选ARNI、RAAS阻滞剂(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂控制血压,如血压控制不理想,可联用利尿剂、氨氯地平或非洛地平,建议将血压控制在140/90mmHg以下,如能耐受可考虑130/80mmHg以下。
2.心房颤动:
治疗上应积极寻找可纠正的诱因(电解质紊乱、高血压、感染、缺氧、甲状腺功能异常等),
治疗原发病,依据CHA2S2-VAS评估脑栓塞风险,依据HES-BLED评估出血风险,个体化制定诊疗方案,包括抗凝、控制心室率、维持窦性心律等。
3.糖尿病:
糖尿病是心衰的独立危险因素。
SGLT2抑制剂可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及心衰再住院风险,尤其是对于≥65岁人群获益更大。
4.认知障碍、焦虑抑郁、谵妄:
80岁以上的心衰患者中约1/3合并认知功能障碍。
谵妄在老年心衰患者中更常见,其与老年患者死亡风险、住院周期相关。
5.贫血:
铁缺乏为贫血最常见的原因。
无论心衰患者LVEF是否降低,如血红蛋白<
140g/L均应检查铁缺乏情况。
对NYHA~级心衰合并铁缺乏患者可考虑静脉铁剂治疗。
6.衰弱:
心衰再住院及老年人活动受限又可加重衰弱。
应及时评估和制定个体化治疗方案。
7.营养不良:
对存在营养风险的患者建议营养干预。
8.多重用药:
应加强对心衰症状、药物不良反应、肝肾功能、电解质等的监测。
简化用药方案。
(五)综合管理
心衰是一种复杂的多病因、多机制、多种表现的心血管疾病综合征。
对老年心衰患者要从心衰加重的诱因、生活方式、药物治疗、康复、护理等多方面、多层次进行综合管理,且贯穿于住院前、住院中和出院后的医疗全过程。
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