一例骨科术后感染患者病例讨论Word格式.docx
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食物、药物过敏史:
无
家族遗传病史:
临床诊断:
菌血症
肺部感染
胸腔积液(双侧)
陈旧性肺结核(双肺上叶)
褥疮
尿路感染
肾积水(双肾)
双侧输尿管上段扩张
膀胱残余尿
双下肢深静脉血栓形成(左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间静脉丛之一)
贫血(中度)
血小板减少症
低蛋白血症
低钙血症
低钠血症
低磷血症
右侧膝关节术后
左侧股骨颈骨折
动脉硬化(主动脉、冠状动脉)
肝囊肿(右叶)
体温记录
血常规、凝血常规、尿常规相关指标
日期
指标
<
血常规
WBC数
(×
109/L)
↑
、
NEUT(%)
《
LYM(%)
↓
中性粒细胞计数(×
淋巴粒细胞计数(×
$
红细胞计数(×
1012/L)
】
血红蛋白含量(g/L)
87↓
68↓
72↓
78↓
(
77↓
73↓
血小板计数(×
|
日期
凝血常规
,
凝血酶原时间(s)
凝血酶原国际正常化比值
凝血酶原活动度(%)
83
94
93
'
80
82
62↓
纤维蛋白原测定(g/L)
部分凝血活酶时间(s)
部分凝血活酶比率
凝血酶时间(s)
&
20
—
尿常规
白细胞计数
/ul
/HPF
)
红细胞计数(/ul)
细菌计数(个/ul)
肝功、肾功、离子相关指标
?
谷草转氨酶(U/L)
38↓
42↑
17
22
8
9
10
白蛋白(g/L)
肌酐(umol/L)
>
90
钾(umol/L)
钠(umol/L)
135↓
钙(umol/L)
磷(umol/L)
DIC初筛
抗凝血酶(%)
64↓
65↓
56↓
43↓
75↓
D-二聚体(ng/ml)
1320↑
;
3305↑
2777↑
766↑
1393↑
1182↑
901↑
纤维蛋白原降解产物(mg/L)
{
主要药物使用记录
药物名称
抗感染
氟氯西林
\
美罗培南
万古霉素
#
利奈唑胺
莫西沙星
¥
头孢哌酮舒巴坦
}
亚胺培南西司他丁
》
头孢米诺
%
化痰
氨溴索
:
抗病毒
喜炎平
改善微循环
肌氨肽苷
`
红花黄色素
抗凝药
低分子肝素钙
预防消化道溃疡
奥美拉唑
辅助药物
枸橼酸钾
:
转化糖
按需使用
复方氨基酸
人血白蛋白、血浆、血小板
退热药
赖氨匹林
复方氨林巴比妥
病程记录
2012-4-27(第一天)
发热伴寒战3天,体温最高℃。
无咳嗽、咳痰。
查体:
中性粒细胞百分比95%↑,淋巴细胞百分比4%↓。
134mmol/L↓,钙:
L↓。
处置:
氨溴索60mg+%NS100ml
bid静点
喜炎平250mg+%NS250ml
qd静点
肌氨肽苷20mg+%NS100ml
氟氯西林2g+%NS100ml
bid静点
2012-4-28(第二天)
发热、体温最高达℃,无明显咳嗽、咳痰。
风湿三项测定:
CRPdl↑;
凝血功能:
纤维蛋白原测定L↑;
尿常规:
潜血2+,白细胞3+,白细胞计数ul↑,白细胞HPF↑,红细胞计数(RBC)ul↑,细菌计数(BACT)ul,细菌HP;
生化:
总蛋白L↓,白蛋白L↓,白球比值↓,胆碱脂酶3026U/L↓。
低钠血症
2012-4-29(第三天)
胸廓正常,双肺呼吸运动加快,节律规整,未见三凹征,双肺语颤未见明显增强或减弱,肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。
左下肢轻度凹陷性水肿。
血常规:
白细胞总数×
109/L↑,中性粒细胞百分比%↑,淋巴细胞百分比%↓,单核细胞百分比%↓,嗜酸性粒细胞百分比%↓,中性粒细胞计数×
109/L↑,淋巴细胞计数×
109/L↓,嗜酸性粒细胞计数×
109/L↓,红细胞计数×
1012/L↓,血红蛋白含量87g/L↓,红细胞压积%↓,平均红细胞体积↓,平均红细胞血红蛋白含量↓,红细胞分布宽度%↑,血小板计数×
109/L↓,血小板压积%↓,血小板分布宽度%↑;
谷草转氨酶42U/L↑,总蛋白L↓,白蛋白L↓,白球比值↓,胆碱脂酶2454U/L↓,总胆汁酸L↓,尿素氮L↑,肌酐L↑,胱氨酸蛋白酶抑制剂L↑,钾L↓,钙L↓,磷L↓;
心肌损伤标志物:
肌钙蛋白ml↑,肌红蛋白ml↑。
补充临床诊断:
低钾血症
血小板减少症
患者血离子示钾离子明显偏低,建议患者口服补钾,但患者拒绝,嘱患者多进食香蕉等食物,定期复查离子。
停喜炎平、肌氨肽苷。
醒脑静20ml+%
250ml
2012-4-30(第四天)
发热,体温最高℃。
听诊双肺呼吸音粗,未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。
DIC初筛试验:
抗凝血酶64%↓,D-二聚体ml↑,纤维蛋白(原)降解产物L↑。
停氟氯西林。
美罗培南+%NS100ml
tid静点
万古霉素+%NS250ml
2012-5-2(第六天)
双下肢轻度凹陷性水肿,左下肢较右下肢周径略长。
-
骨盆平片诊断提示:
诊断提示:
左侧股骨颈骨折,左侧耻骨改变请结合临床。
左侧股骨颈骨折
停万古霉素。
2012-5-3(第七天)
双下肢轻度凹陷性水肿,左下肢较右下肢周径长约4cm。
双侧下肢深静脉彩超印象诊断:
左侧下肢股总静脉及大隐静脉血栓形成,右侧肌间静脉丛之一血栓。
血管外科会诊意见:
(1)卧床,如情况允许,可抬高患肢30度。
(2)根据骨科情况,如无禁忌,给予低分子肝素4100U2/日皮下注射。
(3)改善循环,对症治疗。
(4)如需行骨折手术,术前除外菌血症等情况,行下腔静脉滤器相入。
(5)交待肺栓塞风险,有变化随诊。
患者有明确骨折病史,为明确能否行抗凝治疗,请骨科会诊,会诊意见:
1、左股骨头骨折病史较长,可应用抗凝药物;
2、待一般状态好转,血栓控制后可转入我科手术治疗;
3、病变随诊。
.
双下肢深静脉血栓形成(左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间静脉丛之一)
红花黄色素80mgqd静点
2012-5-4(第八天)
听诊双肺呼吸音粗。
右髌骨植入物突出于皮表。
双下肢轻度凹陷性水肿,左下肢较右下肢周径长约3cm。
血培养及鉴定:
大肠埃希菌(敏感)。
急检胸部正位(床头);
双膝关节正侧位(床头)诊断提示:
慢性支气管炎合并两肺内感染可能性大,建议消炎后复查或CT检查。
主动脉硬化。
两侧膝关节退行性改变。
右髌骨术后改变。
复查血常规:
中性粒细胞百分比%↑,淋巴细胞百分比%↓,单核细胞百分比%↓,嗜酸性粒细胞计数×
1012/L↓,血红蛋白含量68g/l↓,红细胞压积%↓,平均红细胞体积↓,平均红细胞血红蛋白含量↓,红细胞分布宽度%↑,血小板计数×
总蛋白L↓,白蛋白L↓,白球比值↓,胆碱脂酶2225U/L↓,总胆汁酸L↓,胱氨酸蛋白酶抑制剂L↑,钾L↓,钙L↓;
抗凝血酶65%↓,D-二聚体ml↑,纤维蛋白(原)降解产物L↑。
骨科会诊:
建议行右髌骨骨折术后感染内植物取出术。
已于今日手术。
美罗培南剂量调整为1gtid静点。
低分子肝素钙4100AXaIU
qd皮下注射
枸橼酸钾4g
tid口服
2012-5-5(第九天)
近几日尿量较少。
右髌骨骨折术后感染内植物取出术后1天。
双下肢对称轻度凹陷性水肿。
停醒脑静、氨溴索。
2012-5-6(第十天)
约3-4腰椎间可见皮肤破损。
双下肢水肿减轻。
B型钠尿肽ml↑;
抗凝血酶62%↓,D-二聚体ml↑,纤维蛋白(原)降解产物L↑;
总蛋白L↓,白蛋白L↓,白球比值↓,胆碱脂酶2243U/L↓,尿素氮L↑,肌酐L↑,胱氨酸蛋白酶抑制剂CL↑,钠L↓,钙L↓,磷L↓;
尿胆原+,潜血+-,白细胞+-,白细胞计数ul↑,白细胞HPF↑,红细胞计数ul↑,上皮细胞计数ul↑,上皮细胞HPF↑,细菌计数ul;
中性粒细胞百分比%↑,淋巴细胞百分比%↓,单核细胞百分比%↓,嗜酸性粒细胞百分比%↓,中性粒细胞计数×
1012/L↓,血红蛋白含量72g/l↓,红细胞压积%↓,平均红细胞体积↓,平均红细胞血红蛋白含量↓,平均红细胞血红蛋白浓度L↓,红细胞分布宽度%↑,血小板计数×
109/L↓,血小板压积%↓。
褥疮
2012-5-7(第十一天)
家属述患者排尿困难。
血压99/60mmHg,听诊双肺呼吸音粗。
腹部叩诊无异常。
泌尿系统彩超:
双肾积水、双侧输尿管上段扩张、膀胱残余尿。
胸腔积液检查:
双侧胸腔腋后线第8910肋间可探及液性暗区,双侧胸腔积液。
消化系统彩超:
肝内小囊肿。
全院会诊:
血液科:
患者为高龄男性,目前一般状态欠佳,血常规示血红蛋白及血小板明显减少,但无进行性下降趋势,无肝脾肿大,全身粘膜无出血点,结合血常规结果考虑继发性改变可能性大。
如家属同意可行骨髓穿刺及骨髓培养以除外原发性血小板减少。
另该患为小细胞低色素性贫血,为除外血液系统疾病,可提检贫血三项、溶血筛查。
患者既往明确陈旧性骨折,血常规示球蛋白正常,为除外多发性骨髓瘤可能,可提检免疫球蛋白筛查。
患者目前仍有高热,营养状态差,可给予静脉补充红细胞支持治疗。
血管外科:
患者下肢深静脉血栓治疗后复诊,无胸痛、咯血。
左下肢肿胀较前略减轻,皮肤张力不高,余查体同前。
血培养回报:
大肠埃希菌。
诊断:
下肢深静脉血栓形成。
处:
(1)患者存在菌血症,为下腔静脉滤器禁忌症。
不能进行滤器植入。
如行下腔手术存在血栓脱落,肺栓塞风险,向家属明确交代病情。
(2)继续卧床,患肢禁按摩。
(3)继续应用低分子肝素钙抗凝治疗。
(4)积极治疗继发病。
(5)有变化随诊。
骨科:
患者既往:
右髌骨骨折术后4个月。
左髋关节跌伤史1个月。
于2012-5-4发现右髌骨内植入物外露,急诊行右髌骨骨折术后感染内植物取出术,术中未见脓腔及脓汁。
但不能排除术后感染引起菌血症可能,已送检伤口分泌物培养加药敏,待药敏结果回报可调整抗生素治疗方案。
现患者目前免疫力低、消耗大、营养差,可给予血浆等治疗增强免疫力。
待全身脏器稳定,择期行左股骨颈骨折手术。
ICU科:
患者以发热为主诉。
发热为突发,伴寒战。
听诊双肺呼吸音弱。
入院后明确贫血、尿路感染诊断。
患者发热不能除外革兰阴性菌感染所致。
患者存在尿路感染,暂不能除外消化道及泌尿道菌群感染引起,为明确诊治可提检全腹CT。
患者血培养出大肠埃希菌,现用美罗培南为敏感抗生素,可酌情加用喹诺酮类抗生素,以覆盖可能存在的消化道及泌尿道致病菌。
患者于今日留置导尿。
停美罗培南、利奈唑胺、红花黄色素、低分子肝素钙
莫西沙星
头孢哌酮舒巴坦3g+%NS100ml
2012-5-9(第十三天)
发热,体温最高达℃,无明显咳嗽、咳痰。
意识淡漠,反应迟钝,呼之能应,血压120/57mmHg,听诊双肺呼吸音粗。
枸橼酸钾调整为2gbid口服。
2012-5-10(第十四天)
低热、体温最高℃,无明显咳嗽、咳痰,大便失禁,有便血。
意识淡漠,反应迟钝,呼之能应,血压125/70mmHg,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗。
右下肢无水肿,左下肢轻度水肿。
白细胞计数×
109/L,中性粒细胞百分比%,淋巴细胞百分比%,嗜酸性粒细胞百分比%↓,嗜酸性粒细胞计数×
1012/L↓,血红蛋白含量78g/l↓,红细胞压积%↓,平均红细胞体积↓,平均红细胞血红蛋白含量↓,红细胞分布宽度%↑,血小板计数×
109/L↓,血小板压积%↑;
抗凝血酶78%↓,D-二聚体ml↑。
总蛋白L↓,白蛋白L↓,胆碱脂酶2019U/L↓,肌酐L↑,视黄醇结合蛋白L↓,钾L,钙L↓,磷L↓。
潜血1+,白细胞计数ul↑,白细胞HPF↑,红细胞计数ul↑,细菌计数ul↑,细菌ul↑。
输血小板2单位
奥美拉唑40mg+%NS100mlbid静点
2012-5-11(第十五天)
有发热、体温最高℃,无明显咳嗽、咳痰,大便失禁,无便血。
意识淡漠,反应迟钝,呼之能应,血压129/75mmHg,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗。
大腿内侧出现瘀斑。
双下肢对称轻度可凹陷性水肿。
109/L,中性粒细胞百分比%↑,淋巴细胞百分比%↑,嗜酸性粒细胞百分比%↓,嗜酸性粒细胞计数×
1012/L↓,血红蛋白含量77g/l↓,红细胞压积%↓,平均红细胞体积↓,平均红细胞血红蛋白含量↓,红细胞分布宽度%↑,血小板计数×
抗凝血酶56%↑,D-二聚体ml↑,纤维蛋白(原)降解产物L↑;
免疫球蛋白轻链定量测定:
λ轻链(λ)dL
凝血功能未见明显异常;
尿培养加菌落计数:
培养两天无细菌生长。
患者今日自行拔出导尿管约5cm,请泌尿外科会诊,会诊建议:
1、托特罗定1片
2/日
口服;
2、适当多饮水;
3、有变化随诊。
托特罗定2mgbid口服
2012-5-12(第十六天)
意识淡漠,嗜睡、反应迟钝,呼之能应,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗。
2012-5-13(第十七天)
意识淡漠,反应迟钝,呼之能应,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗。
109/L,中性粒细胞百分比%↑,淋巴细胞百分比%↓,嗜酸性粒细胞百分比%↓,淋巴细胞计数×
1012/L↓,血红蛋白含量73g/l↓,红细胞压积%↓,平均红细胞体积↓,平均红细胞血红蛋白含量↓,红细胞分布宽度%↑,血小板计数×
凝血酶原时间↑,凝血酶原国际正常比值↑,凝血酶原活动度62%↓;
抗凝血酶43%↓,D-二聚体ml↑,纤维蛋白(原)降解产物L↑;
总蛋白L↓,白蛋白L↓,白球比值↓,胆碱脂酶3517U/L↓,胱氨酸蛋白酶抑制剂CL↑,钾L,钠L↓,钙L↓,磷L↓;
尿常规检查:
潜血3+,白细胞1+,比重,白细胞计数ul,白细胞HPF,红细胞计数ul,红细胞HPF;
胰腺功能、尿淀粉酶未见异常。
停莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦。
亚胺培南西司他丁钠1g+%NS100mltid静点
2012-5-14(第十八天)
意识清醒,呼之能应。
血压133/74mmHg,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗。
腰部褥疮已结痂,直径约1cm。
2012-5-15(第十九天)
无发热,体温最高℃。
血压122/69mmHg,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗。
2012-5-16(第二十天)
患者晚间静点亚胺培南西司他丁后出现躁动、谵妄症状。
109/L,中性粒细胞百分比%,淋巴细胞百分比%,嗜酸性粒细胞百分比%↓,红细胞计数×
101
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