执业医师规培实践考试SP病例汇总.docx
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执业医师规培实践考试SP病例汇总.docx
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执业医师规培实践考试SP病例汇总
糖尿病问诊内容评分项目
1检查者自我介绍
2检查者介绍自己的职务或职责
3检查者询问病人的姓名
4口渴,多饮,每天饮水约3000~4000ml,多尿,多食,体重减轻(三多一少)
5发病:
逐渐发病
6消瘦,一个月内体重下降6公斤
7伴随症状:
头晕,头迷,乏力
8初次就诊血压160/100mmHg
9初次治疗后血压下降到130/90mmHg
10一个月前测定尿糖(++)
11一个月来治疗用消渴丸10粒/次,3次/日
12治疗效果:
尿糖(+++),血糖仍9.8mmol/L
13二年前B超检查发现“脂肪肝”
14二年前体检时测血压140/100mmHg
15工作性质:
炊事员
16吸烟20年,每日20支,饮酒19年,日饮3~4两
17父亲患高血压二十年,二年前死于心梗,兄弟姐妹四人体重均肥胖,健在。
糖尿病检体内容评分项目
1检查者洗手
2检查颈静脉有无怒张
3颈动脉有无搏动
4听诊双肺(不隔衣服)
5对称听诊双肺,至少每侧一个部位
6触诊心尖搏动
7叩诊心脏浊音界于左第五肋间
8听诊心脏(不隔衣服)
9听诊心尖区
10听诊胸骨左缘第二肋间
11听诊胸骨右缘第二肋间
12听诊胸骨左3~4左肋间
治疗:
低糖合理饮食,体育锻炼。
口服药:
1.促胰岛素类:
硫脲类、格列奈类、2.双胍类3、噻唑烷二酮类(格列酮类)、4、葡萄糖酐酶抑制剂5、胰岛素
冠心病问诊内容评分项目
1检查者自我介绍
2说明自己的职务和作用
3询问病人的姓名
4发病:
20天前开始自觉心窝部疼痛,间断发作,逐渐加重
5持续时间:
10~15分钟
6性质和程度:
呈压迫性痛伴有窒息感觉
7部位:
心窝部
8频率:
开始半月仅感间断性心窝部疼痛,1~2天发作一次,持续3~5分钟。
最后5天来每日发作2~3次,持续10~15分钟
9放射痛:
无
10诱因:
不很清楚,但近一个月来工作较忙,尤其是最近5天应酬较多,得不到很好休息
11伴随症状:
轻度恶心,有紧缩感
12缓解因素:
休息
13加重因素:
工作劳累,饱餐、情绪激动时易发作
14一般情况:
睡眠不好,易疲劳
1530年前患胃病
16无高血压、糖尿病病史
17吸烟20年,每天1/2~1包,饮酒7年,经常性,每次2~3瓶啤酒
18父亲患高血压15年,2年前因脑血管意外去世
19讨论初步诊断
冠心病检体内容评分项目
1洗手
2检查口唇有无发绀
3检查甲床有无发绀
4检查颈静脉
5对称地听诊双肺至少每侧一个部位
6触诊心尖搏动
7触诊心前区有无震颤
8在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界
9听诊心尖区
10听诊胸骨左缘第二肋间
11听诊胸骨右缘第二肋间
12听诊胸骨左缘3、4肋间
13听诊三尖瓣区
14检查有无腹部压痛
15触诊肝脾有无肿大
16检查双下肢有无浮肿
01慢性支气管炎伴气肿
问诊内容评分项目
1.检查者介绍自己的姓名。
2.检查者介绍自己的职务和职责。
3.检查者询问病人的姓名和称呼。
4.主诉:
咳嗽、咯痰25年,近一年气短。
5.起病:
慢性病程,反复发作。
6.主要症状:
咳嗽,咯痰,气短。
7.症状特点:
咳嗽,咳白色泡沫,晨起重。
活动后气短,休息后略缓解。
8.程度:
不能从事重劳动,一般家务活动尚可。
9.加重因素:
感冒或劳累
10.缓解因素:
休息或气候温暖
11.伴随症状:
重时黄痰
12.无咯血
13.无夜间阵发性呼吸困难
14.过去史:
儿时未患麻疹、百日咳,无肺结核。
15.饮酒少量
16.吸烟1盒/日,30年
17.工人职业:
车工
18.与病人讨论下一步检查安排
01慢性支气管炎伴气肿
查体内容评分项目
1.检查者洗手
2.呼吸频率(观察胸廓起伏)
3.球结膜有无水肿(水汪汪-二氧化碳潴留)
4.检查颈静脉怒张
5.胸廓形状
6.视诊肺部
7.触诊肺部(活动度、触觉语颤)
8.叩诊肺部(包括肺下界-平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上,腋中线第8肋间隙上,肩胛线第10肋间隙上)(肺尖、背部)
9.听诊肺部(弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音)
10.叩诊心界(左锁中线五助间)
11.听诊心脏(心尖区-肺动脉区-主动脉第一听诊区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区)
12.触诊肝脏(单双手)
13.视诊剑下心脏搏动
14.(腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏)
15.双下肢有无浮肿
16.杵状指
03十二指肠溃疡
问诊内容评分项目
1.检查者介绍自己姓名。
2.检查者介绍自己职务或职责。
3.检查者询问病人姓名。
4.主诉:
上腹痛半月。
5.发生:
半月前逐浙发生。
6.性质:
持续性钝痛(多为灼痛,可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感)。
7.程度:
可以忍受。
8.放散:
右后背。
9.诱因:
工作劳累。
10.加重因素:
夜间、空腹及进油食。
11.减轻因素:
进食及药物(小苏达)。
12.伴随症状:
烧心、返酸、嗳气、恶心、吐食物
13.大便干、色黑、量少,排柏油便一次。
14.无发烧,尿不黄。
15.既往3年前曾有同样胃痛发生。
16.汽车司机,生活不规格。
17.吸烟10支/天,4年。
18.饮酒少量。
19.家族史:
其父患高血压病。
20.与病人讨论下一步(诊治)检查安排。
03十二指肠溃疡
检体内容评分项目
1.检查者洗手。
2.检查双侧巩膜有无黄染。
3.检查双侧结膜有无苍白。
4.触诊双侧锁骨上淋巴结。
5.听诊肺野。
6.听诊心尖部。
7.听诊肠鸣音。
8.叫诊振水音。
9.叩诊腹部移动浊音。
10.触诊左下腹。
11.触诊左上腹。
12.触诊右下腹。
13.触诊右上腹。
14.触诊肝脏(右锁中线上)。
15.触诊肝脏(正中线上)。
16.触诊胆囊大小。
17.Murphy’s征。
18.Boas压痛点(活动性胃和十二指肠溃疡病,特别是伴有后壁封闭性穿孔病例,分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点)。
脾破裂问诊内容评分项目
1检查者介绍自己的姓名
2检查者介绍自己的职务和职责
3询问病人姓名
4主诉:
左侧胸腹部伤后疼痛
5受伤的时间和地点:
两小时前,在马路边与另一骑自行车人相撞
6致伤条件:
从自行车上摔下,左侧胸腹部着地
7受伤部位:
左侧胸腹部
8受伤后到就诊时的病情变化:
疼痛中度、钝痛,呈持续性
9加重因素:
深呼吸和活动时
10治疗经过:
没经治疗,直接来诊
11青霉素过敏史
12吸烟(+)
13饮酒(+)
14讨论印象诊断
15讨论下一步诊疗计划
脾破裂检体内容评分项目
1洗手
2触诊桡动脉(脉搏是否有力、细弱)
3睑结膜是否苍白
4检查气管是否有移位
5压胸试验,肋骨是否疼痛
6对比叩诊双肺,是否有浊音或鼓音
7对比听诊双肺,是否有呼吸音的改变
8听诊心音
9听诊腹部
10叩诊腹部,是否有移动性浊音
11腹部触诊(压痛、反跳痛、肌紧张)
12触诊脾脏(左季肋部有压痛)
13肾区是否有叩痛(两侧对比)
胃癌问诊内容评分项目
1检查者介绍自己的姓名、职务、职责
2询问或使用病人的姓名、称呼
3部位:
上腹部
4疼痛性:
隐痛性、非持续性
5诱因:
无
6时间:
腹痛3个月
7伴随症状:
体重下降,食欲下降
8伴随症状:
柏油样黑便一次
9治疗:
应用“三九胃泰”和“气滞胃通冲剂”
10既往肺结核病史
11饮酒史:
每天100克
12父亲死因不详,父亲临死时有呕血史
13职业:
小学教师
14和其他疾病(溃疡病)鉴别诊断的问诊:
如问有无、饥饿痛、夜间痛、餐后延迟痛(餐后3~4小时发作)
15过去史:
无胃病史、无上腹痛史
16与病人讨论下一步安排(治疗)
胃癌检体内容评分项目
1检查者洗手
2眼睑、唇是否苍白,项膜有无黄染
3双侧锁骨上淋巴结
4双肺听诊
5心前区听诊
6显露腹部(平卧位、双膝屈曲)
7腹部听诊
8腹部叩诊:
左下腹开始,逆时针方向,上腹叩痛阳性
9叩疹肝浊音界
10莫非氏征阴性
11上腹中部压痛阳性(腹部触诊)
12触诊肝
13叩诊移动性浊音
14双下肢有无水肿
15脾脏触诊
子宫肌瘤问诊内容评分项目
1检查者自我介绍
2检查者介绍自己职务或职责
3检查者询问病人姓名
4主诉:
月经量增多一年
5月经量较前增加二倍,有血块
6有经期较前延长,由原来6~7天延长至8~9天
7月经周期缩短
8伴随症状:
经期有时腹痛,无逐渐加重
9伴随症状:
尿频
10伴随症状:
乏力、心慌、气短
11无性交痛
12白带量稍多,无味
13治疗情况:
无
14月经史:
初潮年龄14岁,周期25~28天,经期6~7天,量中等
15未次月经时间:
16天
1626岁结婚,性生活正常,孕1产1,小孩12岁,健康
17产后口服避孕药5年后改为上环,因月经量多而于四个月前取环
18无烟、酒嗜好及药物过敏史
19母亲62岁,患宫颈癌在放射治疗之中,父亲及爱人健康
20索取妇科检查资料与病人讨论初步诊断及下一步检查安排
07卵巢囊肿蒂扭转
问诊内容评分项目
1.检查者介绍自己姓名
2.检查者介绍自己职务、职责
3.检查者询问病人姓名
4.主诉:
右下腹痛
5.发生时间:
数小时
6.特点:
持续性剧痛
7.无发热、寒战
8.无阴道流血
9.无昏厥史
10.伴随症状:
恶心,呕吐
11.诱发因素
12.下腹部包块:
不清
13.加重症状时的情况
14.闭经史
15.婚育史
16.月经史:
初潮月经
17.过去史:
健康
18.个人史
19.家族史
20.与病人讨论下一步检查安排
肾病综合征(儿科)问诊内容评分项目
1问诊者自我介绍
2询问病史申述者与病儿关系及密切程度
3询问病儿年龄
4主症及时间:
浮肿2个月
5病因:
不明
6进展情况:
下行性,逐渐加重
7伴随症状:
尿少,重时一日不足一水杯
8有意义的阴性症状:
无尿频、尿痛、血尿;无气短;无血压高
9疗效:
中药为主治疗,效差
10病后一般情况:
精神食欲差
11出生史:
正常
12喂养史:
一般
13生长发育史:
发育程序均属正常
14既往健康,2岁出过风疹。
去年检测HBsAg及HBeAg阳性
15药物过敏史:
无
16预防接种史:
按时进行,无不良反应
17父母健康,母亲有乙肝指标阳性已三年,无任何不适
18居住条件一般,不潮湿
19总结病史特点,交待初步诊断
20交待诊治计划及征求家人意见
09肺炎伴化脑(儿科)
问诊内容评分项目
1.问诊者自我介绍
2.病史申述者与病儿关系
3.询问病儿年龄
4.主症及时间:
发热咳嗽5天,惊厥2次。
5.病因:
可能着凉
6.伴随症状:
气促,昏睡,呕吐,发绀。
7.有意义的阴性症状:
无腹泻。
8.诊治情况:
肺炎,血常规白细胞高。
9.病史一般情况:
好睡,不进食,尿少色黄,二天无大便。
10.出生史:
正常
11.喂养史:
正常。
12.生长发育史:
发育程序均为正常。
13.既往:
健康,无系统疾病史。
14,药物过敏史:
无
15.预防接种史:
已接种卡介苗,阳转。
16.父母体健
17.结核、脑炎接触史:
无
18.总结病史特点,交待初步
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