医疗机构校验申请表Word格式.docx

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最高学历：

主要负责人

占地

面积平方米

建筑

建筑面积中业务

用房面积平方米

资金

总计万元

固定

资金万元

流动

服务方式：

门诊（）巡诊（）其它（）

床位数：

牙科诊椅数：

机构类别：

（30）社区卫生服务站（33）综合门诊部（43）普通诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（54）村卫生室

业务科室：

是否开展输液：

是（）否（）

性质：

（1）政府办非营利性

（2）非政府办非营利性（3）营利性（）

注册资金金额、投资渠道来源和性质

收支结余去向或分配方式

诊疗科目

普通仪器

设备情况

备注：

同时提交

（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；

（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。

现执业人员情况

姓名

性别

年龄

学历

持执业证

名称

执业范围

执业证书号

年度门诊人次

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）：

医疗机构申

请校验意见

法人或主要负责人：

　　　　　　　　　年　　月　　日

设置单位申请校验意见

（盖章）　　　年　　月　　日

镇（街）医管会

（盖章）年　　月　　日

卫生行政部门

审核意见

校验日期：

200年月日

校验结果：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

经办人签名：

校验机关（章）：

主管领导意见：

签字：

年月日

局长核批：

200年月日

附件五：

2006年度医疗机构校验名单

一、市级医疗机构及延伸机构

绍兴市人民医院绍兴市第六人民医院

绍兴市人民医院鉴湖分院绍兴市第七人民医院

市人民医院鉴湖分院城南诊所绍兴市七院快阁苑社区卫生服务站

市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍兴市七院社会福利中心医务室

绍市医鉴湖分院托普医务室绍兴文理学院医学院附属医院

绍兴一中袍江分校医务室医学院附属医院八字桥社区卫生服务站

绍兴市妇保院绍兴博爱医院

绍兴市中医院绍兴市咸亨医院

绍兴市中医院鲁迅路门诊部绍兴市牙防院

绍兴市疾病预防控制中心门诊部

二、马山辖区医疗机构

绍兴市马山人民医院马山镇储墅村卫生室

马山镇豆姜社区卫生服务站马山镇宋家娄村卫生室

马山镇东方都市社区卫生服务站马山镇丁墟村卫生室

马山镇海塘社区卫生服务站马山镇恂南村卫生室

马山镇美安居社区卫生服务站马山镇储墅二村卫生室

马山镇车家弄社区卫生服务站马山镇姚家埭村卫生室

马山镇东安社区卫生服务站马山镇永兴村卫生室

马山镇王家埭社区卫生服务站马山镇车二村卫生室

马山镇陆家埭社区卫生服务站马山镇红江村卫生室

绍兴市高级中学医务室马山镇恂北村卫生室

三、斗门辖区医疗机构

绍兴市斗门镇人民医院斗门镇人民医院袍渎诊所

斗门镇老街社区卫生服务站斗门镇人民医院洋江诊所

斗门镇人民医院三江诊所斗门镇三江村卫生室

斗门镇富陵社区卫生服务站斗门镇荷湖村卫生室

斗门镇上窑村社区卫生服务站斗门镇朱家潭村卫生室

斗门镇鸿通金都社区卫生服务站斗门镇盐仓娄村卫生室

斗门镇袍谷社区卫生服务站斗门镇富陵村卫生室

斗门镇医院天然集团医务室斗门镇褚家村卫生室

斗门镇马海社区卫生服务站

四、东浦辖区医疗机构

绍兴市东浦镇人民医院东浦镇王家村卫生室

东浦镇后社社区卫生服务站东浦镇爱国社区卫生服务站东浦镇金家村卫生室东浦镇鲁西村卫生室

东浦镇鉴湖社区卫生服务站东浦镇合心村卫生室

东浦镇壶觞社区卫生服务站东浦镇杨港村卫生室

东浦镇鲁东社区卫生服务站东浦镇鲁东村卫生室

东浦镇大葛村卫生室东浦镇清水闸村卫生室

东浦镇舜豪村卫生室

五、灵芝辖区医疗机构

灵芝镇人民医院灵芝镇曲屯村卫生室

灵芝镇后渚社区卫生服务站灵芝镇全心村卫生室

灵芝镇钢材市场社区卫生服务站灵芝镇西蚌坛村卫生室

灵芝镇梅东社区卫生服务站灵芝镇灵芝村卫生室

灵芝镇曲屯社区卫生服务站灵芝镇洋渎村卫生室

灵芝镇小观社区卫生服务站灵芝镇张市村卫生室

灵芝镇前王社区卫生服务站灵芝镇大庆寺村卫生室

灵芝镇加会社区卫生服务站灵芝镇七里江村卫生室

灵芝镇犭央犭茶湖社区卫生服务站灵芝镇潞阳村卫生室

灵芝镇梅山社区卫生服务站灵芝镇蛟里村卫生室

浙江工业职业技术学医院医务室灵芝镇林头村卫生室

灵芝镇五峰村卫生室灵芝镇大树江村卫生室

灵芝镇青云村卫生室灵芝镇前王村卫生室

六、稽山辖区医疗机构

绍兴市稽山人民医院稽山街道鹤池苑社区卫生服务站

稽山街道西畈社区卫生服务站稽山街道永丰社区卫生服务站

稽山街道秀水苑社区卫生服务站稽山街道浪港社区卫生服务站

稽山街道墩煌新村社区卫生服务站浙江纵横轻纺集团有限公司医务室

稽山街道越新社区卫生服务站

七、社会医疗机构

绍兴预备役团门诊部绍兴云磊集团有限公司医务室

绍兴军分区干休所卫生所绍兴军分区卫生所

浙江越宫钢业有限公司医务室李松杨屠海妮中医针灸伤科诊所

绍兴市残疾人康复门诊部绍兴市公安局安康医院

中国平安寿险绍兴支公司医务室漓铁集团阮江综合门诊部

漓铁集团绍兴小火车站家属区诊所绍兴市工商银行医务室

绍兴国际大酒店有限公司医务室韩淑琴诊所

绍兴市康复门诊部陈君娟口腔诊所

绍兴咸亨食品有限公司医务室绍兴市计划生育宣传技术指导站

绍兴海港大酒店有限公司医务室绍兴王宝和酒厂医务室

绍兴用电管理所医务室中国农业银行绍兴市分行医务室

绍兴市广播电视局医务室中共绍兴市委党校卫生站

绍兴电力局医务室绍兴市中级人民法院医务室

绍兴市邮电技工学校医务室浙江绍兴贸易经济学校医务室

绍兴龙山氨纶有限公司医务室绍兴市劳动教养管理所卫生所

绍兴新华印刷厂医务室中国银行绍兴市分行医务室

绍兴市水联环境建设有限公司医务室绍兴市老三瑞药店中医坐堂诊所

绍兴新民热电有限公司医务室浙江车灯有限公司医务室

省水电建筑基础工程公司医务室市第一建工集团有限公司医务室

浙江京东方真空电子公司医务室绍兴市商贸发展有限公司医务室

太极集团浙江东方制药公司医务室绍兴市公路客运中心医务室

绍兴日报社医务室平水铜矿医务室

绍兴市汽运集团有限公司卫生所浙江震元制药有限公司医务室

市汽运集团有限公司东站医务室浙江化纤联合集团有限公司医务室

绍兴创业资产管理公司医务室绍兴兴虹化纤工业有限公司医务室

绍兴市绍钦织造印染公司医务室绍兴市元培中学医务室

绍兴市人民政府机关医务室绍兴市房地产管理处医务室

绍兴市公共交通总公司医务室绍兴良运汽车零部件有限公司医务室

中国建设银行绍兴市分行医务室绍兴市建龙钢铁有限公司医务室

绍兴饮食服务有限公司医务室绍兴通力机床有限公司医务室

绍兴一中初中部医务室绍兴市公安局医务室

绍兴市中等专业学校医务室绍兴文理学院医务室

浙江富利达丝绸印染有限公司医务室浙江震元股份有限公司医务室

绍兴市树人中学医务室绍兴市第三中学卫生站

绍兴市电机有限公司医务室绍兴市职业技术教育中心医务室

省电信绍兴市有限公司医务室绍兴市大众棉织有限公司医务室

中国绍兴黄酒集团公司医务室绍兴市委老干部局医务室

绍兴雪峰集团有限公司医务室绍兴市文澜中学医务室

绍兴市建功中学医务室浙江省第四地质大队医务室

绍兴市第一中学医务室绍兴市震元堂中医馆

绍兴市稽山中学医务室绍兴市力博投资有限公司医务室

绍兴市退休干部管理处医务室绍兴饭店医务室

华越微电子有限公司医务室绍兴市昌安实验学校医务室

绍兴市热电有限公司医务室绍兴市商业银行医务室

绍兴市文理学院附属中学医务室浙江医药股份有限公司维生素厂医务室

绍兴市邮政局医务室绍兴市三越药业技术开发有限公司医务室

绍兴越秀外国语职业学院医务室绍兴市梦星家具有限公司医务室

绍兴市光裕堂中医坐堂诊所绍兴艺术学校医务室

绍兴市昌安药店中医坐堂诊所绍兴汇同蓄电池有限公司医务室

绍兴县供销大厦有限公司医务室绍兴市劳动和社会保障局医务室

附件三：

市直医疗机构（延伸机构）从业人员登记表

单位（盖章）：

年月日

出生年月

人员性质

职称

持何种执业证

执业地点

所在科室

备注

1、人员性质为在编或临聘；

2、持何种执业证为医师（或助理医师）、护士执业证书等；

3、执业地点为本院或延伸机构（注明延伸机构名称）；

4、执业范围、执业证编码以证书为准；

5、未取得执业证书者在备注栏说明是否独立上岗；

6、此表打印上报。