手术管理制度检查表术前后Word格式.docx
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手术管理制度检查表术前后Word格式.docx
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手术者:
第一助手:
第二助手:
手术级别:
一/二/三/四级麻醉医师:
麻醉方式:
术前制度落实情况,检查时间:
术前一日10时到18点(17时)
审核内容
审核方法
审核要点
审核结果
备注
术前检查制度
现场查看病历
1.血常规
有/无
2.尿常规
3.大便常规
4.凝血常规
5.肝功
6.肾功
7.血糖
8.电解质
9.血型
10.血型不规则抗体筛查
11.感染性疾病筛查
12.心电图
13.胸片
14.肿瘤患者应有病理检查结果
术前病例讨论制度
现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员
1.三级以上及疑难危重新开展手术均需进行病例讨论;
本病例是否需要讨论?
有无病例讨论?
是/否
2.科主任或副高以上主持
3.护士长、责任护士必须参加;
4.讨论内容记录在术前讨论记录本上,参加人员手工签字。
5.讨论是否真实。
6.讨论格式是否规范
重大手术审批制度
是否属于重大手术(破坏性、新开展、危险性较大、危重、特殊手术)
有无重大审批
手术分级管理制度
现场查看病历,查看手术医师授权
是否符合手术分级权限
手术风险评估制度
查看病历,询问医务人员
手术医师、麻醉医师共同评估
评估分值≧2分时,由科主任组织病例讨论
手术知情同意告知制度
查看病历,询问患者家属
谈话医师为主刀医师
下达手术医嘱前完成
谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等
内容齐全是/否
缺少内容:
签字顺序:
谈话医师先签署
病历书写规范与管理制度
入院记录
24小时内完成
签字.格式.内容是否符合要求
首程
8小时内完成
术前小结在术前一日
术前讨论记录
手术风险评估单
知情同意书
是否需要会诊
需要会诊者有无会诊记录
需要会诊者填写
麻醉前访视记录
麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度
现场询问病人,查看病历
主麻医师是否亲自到病房随访
术前访视记录是否规范
签署麻醉知情同意书
围手术期合理用药
查看病历、查看抗菌药物使用权限
是否应使用预防性抗菌药物
处方用药是否规范
处方医师是否有权限
检查者:
检查日期:
术后制度执行情况检查表,检查时间:
术后1-3天每日下午随访
术后相关记录
手术记录
术后24小时内完成
手术者书写(特殊情况下第一助手写,手术者签字)
签字、内容及格式是否规范
术后首次病程记录
术后即时完成
手术医师书写
术后病程记录
术后每日有记录,连记三天
签字、内容与格式是否规范
术后三天手术者查房1次
术后镇痛记录
签字、内容、格式是否规范
术后麻醉访视记录
签字内容、格式是否规范
术后麻醉访视制度
现场询问患者
麻醉医师是否亲自到病房进行随访
术后病情观察
询问患者
如出现不适医务人员是否能及时指导处理
非计划再次手术上报记录
现场查看记录,到医务部查看上报表
是否上报
是否在术后24小时内上报
是否有讨论分析
有无术后并发症
有无并发症
并发症处理是否及时、得当
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