护理常规总论Word下载.docx

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第一节一般患者入院护理常规

1.病区接患者入院通知后，及时准备床单元及用物，做好新患者入院准备。

2.热情迎接新患者。

核对患者手腕标识带或核对病历首页，引导新患者到准备好的病床。

3.办公室护士办理入院手续。

入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。

入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中。

准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记。

并安放有关卡片。

4.给予入院指导。

向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；

并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。

5.进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；

并按要求书写护理记录等。

6.给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；

多余物品交家属带回。

7.按医嘱落实患者正确的饮食指导。

8.及时正确执行医嘱，完成各项治疗,观察用药后的反应。

9.运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理：

包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。

10.发现病情变化立即报告医师。

病情危重时，及时做好各项抢救准备。

11.每日发放患者住院费用清单。

1.病区接急症患者入院通知后,立即准备床单元及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。

2.医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等。

了解患者目前治疗、护理情况及效果。

危重患者的贵重物品交家属妥善保管。

3.根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。

如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁。

尊医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。

4.尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征．明确主要的护理问题．立即采取有效的护理措施，并按要求书写护理记录等。

5.办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。

入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。

6.给予入院指导。

向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等．并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。

7.患者病情稳定后，给患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。

8.按医嘱落实患者正确的饮食和指导。

9.及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。

10.运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。

包活按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师。

与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题。

及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理。

减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。

12.可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。

1.办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续。

注销各种治疗护理卡。

2.按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制。

并在病历首页上签全名。

3.出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。

4.协助患者整理物品，收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，必要时护送患者出院。

5.按要求进行床单元终末处理和消毒。

【特别护理】

1.对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。

2.设专人24小时看护，严密观察病情变化，急救药品、器材准备齐全．随时准备抢救。

3.设立特别护理记录单，及时、准确记录患者生命体征及出入量，以保持水电解质平衡，并严格交接班。

4.制定护理计划，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。

5.保持患者衣、被及床单元整洁，做好口腔、头发和皮肤护理；

保持各导管通畅；

按时翻身，进行预防压疮护理，防止并发症。

6.向患者提供合适的饮食，以保证足够的营养。

7.保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损伤。

8.及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。

9.严格执行隔离消毒制度．防止院内感染。

【一级护理】

1.对危重、各种大手术后、生活不能自理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、休克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。

2.患者卧床休息，护士协助满足生活需要；

保持患者床单元整洁。

3.严密观察病情。

按要求测量生命体征。

根据病情制订护理计划，提出护理问题，落实各项有效护理措施，观察用药的效果及反应，保持各导管通畅。

按规定做好各项护理记录。

4.按要求及时巡视患者，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。

5.协助或督促患者按时翻身，根据病情进行预防压疮护理。

6.协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。

7.根据病情协助患者进行功能锻炼，并设床栏以防止坠床。

8.做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

【二级护理】

1.对患者病重期急性症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情稳定及生活不能自理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者应给予二级护理。

2.指导患者卧床休息。

在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活动。

3.协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。

4.按要求及时巡视患者，注意观察病情变化、特殊治疗用药后的反应和效果，做好各项护理记录。

5.协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。

6.做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。

【三级护理】

1.轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能自理等患者应给予三级护理。

2.指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发症。

根据病情参加一些室内集体活动。

3.注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。

4.指导患者按要求进食，以保证营养的供给。

5.做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。

按系统专科疾病一般护理常规

【护理评估】

1.评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。

2.观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。

3.评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、腹部包块、肠鸣音、振水音等。

4.对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。

【护理措施】

1.患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚，对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、虚弱乏力等发生跌倒；

对于意识障碍者,保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。

2.观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。

3.患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。

更换因呕吐污染的衣、被。

整理周围环境，避免不良刺激。

4.针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理：

妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；

精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。

呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；

呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。

避免食用刺激性大的食物．如咖啡、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。

按系统专科疾病一般护理常规。

1.对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估。

鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。

对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。

2.询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。

3.评估每天排便次数、量及性状。

4.测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足抽搐等。

1.确诊为传染病者,按传染病疫情上报办法进行报告及隔离。

2.鼓励口服补充营养和水分。

饮食宜清淡、易消化、无刺激性。

严重腹泻者应暂时禁食。

3.便后及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。

腹泻次数过多者，可涂石蜡油保护肛门周围皮肤。

4.保待床单元清洁、干燥。

5.及时、准确采集大便标本。

1.评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。

观察痰的性状和量。

2.询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。

3.评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。

4.观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。

【护理措施】

1.咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。

2.无心、肝及肾功能障碍患者鼓励其每日饮水量>

1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。

3.对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。

4.及时采集痰标本送检。

1.仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。

2.评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。

3.对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。

1.患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。

2.遵医嘱给予吸氧。

3.给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。

4.对外源性哮喘患者去除过敏原如花粉、植物等。

5.保持呼吸道通畅。

呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。

必要时，做好气管插管或切开的急救准备。

【护理评估】

1.询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。

2.评估有无伴随症状和体征．如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。

3.评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。

4.测量患者的生命体征、体重、腹围等。

5.观察有无呼吸困难、发绀等。

1.给予清淡、易消化的食物，少量多餐。

同时避免摄入产气食物。

营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋自、丰富维生素的食物。

2.限制钠盐及水分的摄人。

轻度水肿者，钠盐摄人量一般限制为＜5g/d；

重度水肿者，限制为＜1g/d；

水肿消失后，宜维持低盐饮食2g/d。

心源性水肿者，应限制水分的摄人。

3.轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。

4.注意更换体位，避免局部长期受压。

必要时用气垫床．并给以适当按摩，避免皮肤破溃。

5.保持患者床单元清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。

6.保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。

7.水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；

水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸入。

1.评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。

2.观察患者局部有无红、肿、热、触痛．特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部。

或是否已有皮肤完整性受损的情况。

3.评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。

4.根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。

1.改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

2.避免局部长时间受压。

（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应卧气垫床，以缓解局部压力。

（2）定时变换体位，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。

（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。

3.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。

（1）保持床单元平整、干燥、无屑。

（2）翻身时动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。

（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。

4.根据压疮的分期给予护理

（1）Ⅰ期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。

（2）Ⅱ期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。

（3）Ⅲ期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。

（4）Ⅳ期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。

1.评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。

2.了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。

3.观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。

4.监测生命体征。

5.询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。

6.检查疼痛部位有无红、肿、热．有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。

评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；

有无机体活动受限、关节功能障碍等。

7.评估患者精神心理状态．有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。

1.保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。

2.积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松予心理支持，缓解疼痛。

3.给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。

4.遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。

1.评估患者的生命体征．包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。

2.仔细观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。

3.观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛、喷射状呕吐等。

1.绝对卧床休息，宜抬高头部15º

~30º

，头偏向一侧。

2.吸氧。

3.保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背，避免头部屈曲。

遵医嘱给予雾化吸入。

必要时作好气管切开的准备。

4.遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。

应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。

5.保持大便通畅。

6.高热按高热护理常规。

1.评估体温、脉搏、呼吸、血压。

注意发热的特点及伴随症状。

观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、淤斑、黄染等。

2.评估患者的意识状态。

3.评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。

1.疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。

2.患者绝对卧床休息，对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏防止坠床，必要时使用约束带。

3.给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物。

少食多餐。

鼓励患者多饮水。

出汗多时注意补充含盐饮料。

4.对体温在39℃以上者，可施行物理降温。

在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋。

或采用32~36℃的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。

如患者出现寒颤，应停止降温。

5.经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。

但对原因不明的高热，慎用药物降温。

对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。

6.高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次。

必要时随时测量。

物理降温后半小时，及时测量体温并记录。

7.保持衣着及被盖适中。

大量出汗时，及时更换衣服。

体温骤降时，应给予保暖。

避免直接吹风，防止着凉。

8.保持口腔和皮肤清洁。

9.及时采集各种标本。

1.询问患者过去有无类似的发作史；

是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。

2.评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。

3.评估体温、脉搏、呼吸、血压，及意识状态的变化。

4.观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。

5.评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。

1.病室环境宜安静、光线稍暗。

集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。

2.惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

3.对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。

惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。

4.抽搐严重及发绀者给予吸氧。

有痰时及时给予吸痰，随时做好气管插管或切开等急救准备。

5.遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。

1.评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。

2.仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。

3.评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤粘膜出血、黄疸、贫血等。

4.评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。

5.观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；

如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。

1.患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。

2.患者咯血量少时适当休息；

大量咯血时绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；

躁动不安者，加床栏。

3.大咯血时禁食，咯血停止后，可给予温凉的流质或半流质。

避免进食刺激性强和粗糙的食物。

4.及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。

5.大咯血的护理

（1）护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。

（2）发现患者突然窒息，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°

，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关．清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。

（3）床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。

（4）若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。

6.咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。

按系统专科疾病－般护理常规。

1.评估是否存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病。

2.评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、粘膜、伤口及穿刺部位，或出现内脏出血、颅内出血等。

3.评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。

4.评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落；

深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。

5.评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。

1.患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。

2.给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食，消化道出血时，应禁食，昏迷患者给予鼻饲。

3.做好口腔及皮肤护理。

4.有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间；

鼻出血时，可用0.1％去甲肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；

高热时，禁用酒精物理降温。

5.应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本，同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。

6.备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。

第十三节休克护理常规

1.严密观察患者的生命体征、神志等变化。

2.评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3.评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸频率和节律改变等。

4.对于创伤性休克者，评估伤口出血；

感染性休克者，重点观察体温；

心源性休克者，观察心率和心律变化。

1.患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30。

。

与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧．改善呼吸，促进末梢循环。

对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。

2.保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。

使用热水袋时，水温不应超过50℃，防止烫伤。

3.吸氧，保持呼吸道通畅。

有义齿者取出义齿；

抽搐频繁者使用牙垫，防止咬伤舌头；

及时吸痰、拍背预防吸入性肺炎。

4.保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。

5.用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外渗。

1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎以及是否使用麻醉性药物等。

2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。

3.检查瞳孔大小、对光反射，