上海市医疗机构执业许可证校验书Word文件下载.docx
- 文档编号:21860990
- 上传时间:2023-02-01
- 格式:DOCX
- 页数:16
- 大小:23.33KB
上海市医疗机构执业许可证校验书Word文件下载.docx
《上海市医疗机构执业许可证校验书Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《上海市医疗机构执业许可证校验书Word文件下载.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
服务对象□社会□内部
类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□中心卫生院□乡(镇)卫生院□街道卫生院□疗养院
□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室(所)□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院
□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构
法定代表人姓名主要负责人姓名
性别□男□女性别□男□女
出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地面积建筑面积绿化率(%)建筑面积中业务用房面积
投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元
核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□
校验记录200□——200□年度校验校验日期:
□□□□年□□月□□日
校验结果:
□合格□暂缓
暂缓原因:
□不符合《医疗机构基本标准》
□评审不合格
□未参加评审
表2
部分医疗执业活动自查结果汇总
(~年度)
1.聘用非卫生技术人员从事医疗活动(□有□无)
2.对照执业许可证超范围行医情况(□有□无)
3.科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目(□有□无)
4.无证装备大型医用设备(□有□无)
5.违规刊登医疗广告(□有□无)
6.市、区两级卫生行政部门行政处罚情况(□有□无)
法人代表签字:
注:
如存在以上情况,请具体说明年月日
表3-1
医疗机构诊疗科目
对照《医疗机构执业许可证》副本在□中划“√”,如存在已开展但未执业登记科目,请在备注栏中注明;
已执业但未设置床位的,仅视作提供门诊服务方式;
床位原则上按一级诊疗科目登记
代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备
床位数床位数注床位数床位数注
□01.预防保健科□05.04优生学专业
□05.05生殖健康与不孕症专业
□02.全科医疗科□05.99其他
□03.内科□06.妇女保健
□03.01呼吸内科专业□06.01青春期保健专业
□03.02消化内科专业□06.02围产期保健专业
□03.03神经内科专业□06.03更年期保健专业
□03.04心血管内科专业□06.04妇女心理卫生专业
□03.05血液内科专业□06.05妇女营养专业
□03.06肾病学专业□06.99其他
□03.07内分泌专业
□03.08免疫学专业□07.儿科
□03.09变态反应专业□07.01新生儿专业
□03.10老年病专业□07.02小儿传染病专业
□03.99其他□07.03小儿消化专业
□07.04小儿呼吸专业
□04.外科□07.05小儿心脏病专业
□04.01普通外科专业□07.06小儿肾病专业
□04.02神经外科专业□07.07小儿血液病专业
□04.03骨科专业□07.08小儿神经病学专业
□04.04泌尿外科专业□07.09小儿内分泌专业
□04.05胸外科专业□07.10小儿遗传病专业
□04.06心脏大血管外科专业□07.11小儿免疫专业
□04.07烧伤科专业□07.99其他
□04.08整形外科专业
□04.99其他□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□08.02小儿骨科专业
□05.妇产科□08.03小儿泌尿外科专业
□05.01妇科专业□08.04小儿胸心外科专业
□05.02产科专业□08.05小儿神经外科专业
□05.03计划生育专业□08.99其他
表3-2
□09.儿童保健□15.01精神病专业
□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业
□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业
□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业
□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业
□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业
□09.99其他□15.07司法精神专业
□15.99其他
□10.眼科
□16.传染科
□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业
□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业
□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业
□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业
□11.99其他□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□12.口腔科□16.99其他
□12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科
□12.03正畸专业
□12.04口腔修复专业□18.地方病科
□12.05口腔预防保健专业
□12.99其他□19.肿瘤科
□13.皮肤科□20.急诊医学科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科
□13.99其他
□22.运动医学科
□14.医疗美容科
□14.01美容外科□23.职业病科
□14.02美容牙科□23.01职业中毒专业
□14.03美容皮肤科□23.02尘肺专业
□14.04美容中医科□23.03放射病专业
□14.99其他□23.04物理因素损伤专业
□23.05职业健康监护专业
□15.精神科□23.99其他
表3-3
□24.临终关怀科□50.05皮肤科专业
□50.06眼科专业
□25.特种医学与军事医学科□50.07耳鼻咽喉科专业
□50.08口腔科专业
□26.麻醉科□50.09肿瘤科专业
□50.10骨伤科专业
□30.医学检验科□50.11肛肠科专业
□30.01临床体液,血液专业□50.12老年病科专业
□30.02临床微生物学专业□50.13针灸科专业
□30.03临床生化检验专业□50.14推拿科专业
□30.04临床免疫、血清学专业□50.15康复医学专业
□30.99其他□50.16急诊科专业
□50.17预防保健科专业
□31.病理科□50.99其他
□32.医学影像科□51.民族医学科
□32.01X线诊断科专业□51.01维吾尔医学
□32.02CT诊断专业□51.02藏医学
□32.03磁共振成像诊断专业□51.03蒙医学
□32.04核医学专业□51.04彝医学
□32.05超声诊断专业□51.05傣医学
□32.06心电诊断专业□51.99其他
□32.07脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业□52.中西医结合科
□32.09介入放射学专业
□32.10放射治疗专业□感染性疾病科
□32.99其他
□50.中医科□其他需要说明的问题
□50.01内科专业
□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□50.04儿科专业
附医疗机构执业许可证副本复印件(含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏)、核准特需服务批文复印件
表4-1
卫生技术及其他人员
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
其他技术人员
高级
副高级
中级
初级
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
表4-2
技术学历结构(人数):
技术学历
博士
硕士
本科
大专
中专
无技术学历
医生
放射技术人员
行政管理人员
年龄结构(人数):
年龄
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
表5
医疗技术
母婴保健技术执业许可
《上海市母婴保健技术服务执业许可证》编号
有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日
批准项目
备注:
请附《上海市母婴保健技术执业许可证》复印件
人类辅助生殖技术
夫精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号
供精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号
体外授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号
精子库□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号
医学新技术
新技术名称
批准文号批准日期□□□□年□□月□□日
表6
大型医用设备
设备名称
数量
配置日期
型号
许可证编号
1.
X线计算机断层扫描仪(CT)
2.
磁共振成像仪(MRI)
3.
直线加速器
4.
数字减影血管造影装置(DSA)
5.
数字减影血管造影装置(小C臂)
6.
电子束扫描诊断仪
7.
单光子发射核素计算机断层扫描仪
8.
正电子发射核素计算机断层扫描仪(PET)
9.
彩色多普勒超声诊断仪
10.
100万元以上的激光治疗仪
11.
眼科准分子激光治疗仪
12.
伽玛刀
13.
X刀
14.
其他设备(数量)
钴-60治疗仪
体外循环机
血液透析机
800mAX光机
腹腔镜(手术用)
后装治疗仪
1000mA以上X光机
碎石机
深部X光治疗机
γ-照相机
自动生化分析仪(10万元以上)
中央监护(套数、床数)
表格不够请复印
表7
业务工作概况
项目
年度
服务量
门诊诊疗人次
急诊诊疗人次
出院人次
手术人次
床位使用率(%)
床位周转次数
出院者平均住院天数
医疗质量
三级查房率(%)
入、出院诊断符合率(%)
病人死亡率(%)
院内感染率(%)
甲级病案率(%)
临床诊断与病理诊断符合率(%)
疑难病例讨论率(%)
术前讨论率(%)
手术前后的麻醉访视率(%)
无菌手术切口甲级愈率(%)
费用情况
财政拨款(万元)
业务收入(万元)
支出(万元)
门诊诊疗人次均次费用(元)
出院者住院均次费用(元)
出院者每天住院均次费用(元)
表8
所在区县卫生局或上级主管部门意见:
以下内容由卫生行政部门填写:
审查人员意见:
签字:
市卫生局卫生监督所:
市卫生局处室:
局长核批:
校验结果:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 上海市 医疗机构 执业 许可证 校验
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)