医院医疗质量与安全管理目标责任状Word文件下载.docx
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医院医疗质量与安全管理目标责任状Word文件下载.docx
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四、应急预案
根据突发公共卫生事件级别落实相应应急预案措施(见附件三)
五、特殊科室特殊岗位特殊管理
1、急救中心:
急诊+院前急救;
2、手术室;
3、供应室;
4、ICU;
5、输血科(检验科)。
六、医技科室医疗安全管理
1、放射线危害告知、张贴警示标志;
2、危急值管理;
3、应急安全抢救措施;
4、落实管理制度、提高报告正确准确率;
5、优化服务流程;
6、提高优质服务。
七、医疗安全管理
1、防坠床、褥疮;
2、手术部位标识;
3、查对制度;
4、输血病人安全管理;
5、医疗争议处理措施及预案;
6、医疗缺陷再手术病人管理;
7、鼓励不良事件上报制度。
八、医疗审批制度
1、院内院外会诊上报审批制度;
2、离院会诊上报审批制度;
3、落实手术、麻醉医生分级管理制度;
4、重大手术上报审批制度。
70岁以上病人、新项目、新技术、特殊疾病、特殊病人等
九、医疗事故处罚措施
医院科室当事医师
2018年50%30%20%
十、院继续教育
1、每月医院组织两次以上学习活动;
2、每人必须参加每月不少于两次。
十一、医保、新农合工作
1、落实医保、新农合的政策要求,签订责任书;
2、先诊疗后付费全院达到50%;
3、落实单病种路径管理工作;
4、每月抽查30%出院病历,对违规事项进行处罚;
5、县医保、新农合办公室查出违规事项全额进行处罚。
十二、病案质量单项否决内容
1、首页医疗信息未填写;
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历;
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误;
4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划;
5、缺三级查房记录;
6、缺手术记录(为丙级病历);
7、缺术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术。
病程中要有讨论记录)及科主任或授权的上级医师签名确认;
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内科主任或副主任医师以上人员查房记录;
10、缺死亡病例讨论;
11、缺危重、死亡前的抢救记录;
12、缺术前第一手术者的抢救记录;
13、缺麻醉记录单;
14、产科无新生儿记录;
15、缺出院记录或死亡记录;
16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录);
17、字迹潦草(包括签名)难以辨认三处以上(为丙级);
18、不正确的涂改病历(刀刮、粘贴等);
19、缺有创检查(治疗)协议签字书或缺患者(或近亲属)签名;
20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误;
21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单;
22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾;
23、病历中摹仿或代替他人签字;
24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容手写病历;
25、缺手术协议签字书或缺患者(近亲属)签字;
26、缺麻醉协议签字或缺患者(近亲属)签字;
27、输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的协议签字书。
附件一
绩效管理积分分值分配如下(年)
考核指标
扣分
加分
总分
1
依法执业
10
2
医疗核心制度
20
3
医疗质量管理
4
患者安全管理
5
医疗投诉与纠纷
6
病历质量管理
7
病案管理
8
合理用药
9
医院感染与疾病控制管理
不良事件报告
合计
积分奖罚制度
每个年度的医疗质量与医疗安全管理积分结果记入个人医疗档案,与医师定期考核、评先评优、职称评聘挂钩。
一个年度内总积分低于90分
进行诫勉谈话
一个年度内总积分低于85分
分进行警告并通报批评
一个年度内总积分低于80分
脱产到医务部接受培训一个月
一个年度内总积分低于70分
脱产到医务部接受培训二个月
一个年度内总积分低于60分
脱产到医务部接受培训三个月
凡是一个年度内,以上9分扣分单项任意一个考核指标扣分后得分为0分者,除进行通报批评外,根据单项内容停止相应的医疗行为权限(如暂停处方权、暂停手术权限等),并由科室医疗质量管理小组安排培训和考核,经考核合格后,报积分管理办公室审核,通过后方可恢复该单项内容的相应医疗权限。
“合理用药”和“依法执业”考核指标为单项否决项,凡是该单项考核指标扣分后得分为0分者或一个年度内两项(除单项否决项的其他7个单项)扣分后得分为0分者,除进行通报批评外,还将提交积分管理办公室讨论,并呈院长办公会议决定采取相应的惩罚措施。
附件二
考核项目
分值
考核指标及要点
考核方法
一、依法执业管理
10分
1、各级医师必须取得执业医师资格并经我院执业注册后方可单独行医;
2、注册我院的执业医师应严格按照执业类别、执业范围行医;
3、签署诊断、治疗等证明文件或有关出生、死亡等证明文件,必须经亲自诊查、调查;
4、不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料;
5、严格使用经合法、合规程序采购的药品、消毒药剂和医疗器械;
6、按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的;
7、执业医师外出会诊应按规定至医务科办理书面手续;
8、医师不得进行非医学需要的胎儿性别鉴定、选择性别人工妊娠。
1、违反者每发现一次扣2分;
2、违反者每发现一次扣1分;
3、违反者每发现一次扣2分,给医院造成不良影响的扣10分;
4、违反者每发现一次扣10分;
5、违反者每发现一次扣5分,给医院造成不良影响的扣10分;
6、违反者每发现一次扣5分,给医院造成不良影响的扣10分;
7、违反者每发现一次扣1分,给医院造成不良影响的扣5分;
8、违反者每发现一次扣10分;
二、医疗核心制度管理
20分
1、首诊医生应负责就诊患者的抢救、检查、会诊、转科、住院、病历书写等环节,不得拒绝诊治患者;
2、科间普通会诊48小时内完成,院内急会诊及时到位。
会诊医师资格要求二线值班医师,
住院总医师应当参加会诊;
3、重大、疑难、新开展手术须经医务科事先审批、备案。
按照手术分级管理及批准权限,不同专业、级别的医生开展相应专业、级别的手术;
4、严格掌握输血适应症,做到科学、合理用血,严格输血审批制度,其中各血量超过1600ml时医务科报批手续。
输血治疗前经治医师应征得患者同意,并在《输血同意书》上签字后方可输血;
5、值班期间,医务人员应在岗,有事离开岗位应告知方向,并按规定完成值班人员应尽的职责:
(1)值班期间发现疑难情况应及时请示上级医师,相关人员呼叫时医务人员应及时到位;
(2)患者病情变化应及时、严密观察,病情恶化应及时处理:
(3)危重患者应书面与床头双交接班;
(4)对危重、抢救、新入院、新手术等患者应如实交班,且有交接班记录;
6、患者入院1周未确诊的疑难疾病,应组织科内讨论制定诊疗方案;
患者入院2周未确诊的疑难疾病患者,报医务科组织全院相关科室人员讨论,制定诊疗方案;
7、凡死亡病例讨论,应在患者死亡1周内召开病历讨论,特殊病例应及时讨论,尸检病历,待病理报告后1周内进行;
8、大、中型手术须术前按规定进行术前讨论;
9、新入院病人48小时内应有主治医师查房,副主任(主任)医师每周查房不少于1次,危重病人入院24小时内应有副主任医师以上人员查房,手术病人术前、术后应有手术医师查房:
10、对危重患者应及时告知病重或病危,抢救危重患者过程中相关科室医务人员应积极配合,全力支持,不得延误或推诿。
1、未负责完成就诊环节内容,每例扣1分,推诿病人或未履行首诊负责制,每例扣2分;
2、未按规定时间执行,每项扣0.5分;
3、未按规定执行,每项扣1分。
医师越级、越专业手术发现1次扣3分;
4、未按规定执行,每例扣1分;
5、医务人员值班出现脱岗,每例扣2分;
未按规定完成值班职责,每次扣0.5分;
6—8、未按规定完成病例讨论,每例扣0.5分;
9、未按规定完成,每例扣0.5分;
10、未按规定完成,每例扣1分。
三、医疗质量管理
l、第1次住院或第1次手术处理出现医疗缺陷,导致再次住院或再次手术;
2、各项检查、治疗(手术)前做好准备事宜;
3、出现病情危重情况(如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等)及时发现、报告或及时处理;
4、发现疑难情况应及时请示上级医生;
5、急诊危重病人、暴力伤或有潜在病情恶化的病人应予留观,根据病情须要及时收住院;
6、创伤性操作及手术、麻醉、输血前应征得患方同意、签字;
7、须做皮试药物反应做皮试;
8、输液、输血不良反应按规定报告处理;
9、各专科医疗质量管理项目未按规定执行;
10、全院性医疗质量、医疗安全讲座无辜缺席。
1、出现手术处理不妥引发再次手术扣2分;
2—8、项每项未按规定执行的扣1分;
9一10、项每项未按规定执行的扣0.5分。
四、患者安全管理
1、正确核对手术病人、部位或植入物等;
2、手术采用方法及术式不妥当,选择麻醉方法、方案不适宜;
3、手术医师在患者进入手术室前做好患者手术部位切口标记;
4、认真做好手术安全核查与手术风险评估;
5、手术时更改手术方案,未请示上级医师并让家属知情同意;
6、根据学科要求,严格遵守部分恶性肿瘤患者进行外科手术应有病理学依据;
7、积极抢救急危重症患者方可使用口头医嘱:
8、接到口头或电话通知的“危急值”时,医师应做好记录并及时处理,必要时上报上级医师;
9、医疗不良事件发生后,科室负责医师按国家规定及时进行不良事件报告。
l、发现一例扣0.5分;
2、发现一例扣1分;
3、未按规定执行,一例扣1分;
4、未按规定执行,一例扣0.5分;
5、未按规定执行,一例扣3分;
6、未按规定执行,一例扣1分;
7、未按规定执行,一例扣2分;
8、未按规定执行,一例扣1分;
9、未按规定执行发生不良后果者对医疗组医师每例扣2分。
五、医疗投诉与纠纷
1、有医疗投诉,经调查存在不足;
2、有医疗投诉,经医院医疗安全管理委员会
讨论,存在不足;
3、医疗投诉,经医疗技术委员会鉴定构成医
疗事故,或经司法鉴定过错参与度在50%以上
(不含50%)。
1、每发现一次扣2分;
2、年度内每赔付患者或其家属人民
币壹万元者扣0。
5分,累计单项单人
扣分不超过10分;
单次医疗赔付涉及
数人或数科的,分别计算到个人,视
情节由医院医疗安全管理委员讨论决
定具体个人扣分;
3、第一责任人扣分不少于5分,其他
责任人视情节由医院医疗安全管理委
员会讨论决定具体个人扣分。
六、病历质量管理
1、入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、死亡记录、出院记录、首次病程记录、麻醉记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢救记录应当按规定内容、时间完成;
2、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、术前术后麻醉访视记录、术后首次病程记录、手术术后l一3天病程记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录及时按规定时问完成;
3、各类知情同意书、行风建设医患协议书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、临床路径患者告知单等特殊检查治疗同意书按时按规定内容书写、医患签署完整;
4、上级医师查房记录应及时审签,在病历中不能出现摹仿或代替他人签名;
5、首页、附页内容填写客观、正确、完整;
6、住院病历质量等级处理:
7、门诊病历封面药物过敏史填写完整,主诉内容完整、确切,能体现症状(体征)、部位、时间,能导出第一诊断,现病史要求与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变、主要症状、诊疗经过及疗效,有必要的鉴别诊断资料,体检内容按规定要求书写,明确诊断的要写出诊断全称,未明确诊断的应写待查,在待查后书写临床上首先考虑的可能诊断,三次不能确诊,应请上级医师会诊,并注明会诊意见,各项治疗措施应合理、正确、及时,病历记录医师签全名;
8、在门诊施行的特殊检查(治疗)、手术患者应有签署知情同意书与相应操作、手术记录;
9、收住院门诊病历未及时完成;
10、门诊病历质量等级处理。
1、未按规定内容、时间完成,相关医师每份病历扣1分;
2、未按规定内容、时间完成,相关医师每份病历扣1分;
3、未按规定内容、时间完成,相关医师每份病历扣1分;
4、未按规定时间完成,相关医师每份扣0.5分;
5、未按规定内容、时间完成,每份扣1分;
6、
(1)评为乙级病历,每份扣医疗组每个医师2分;
(2)评为丙级病历,每份扣医疗组每个医师2分;
7、每份未按规定书写扣0.5分;
8、每份未按规定书写扣1分;
9、每份未按规定要求书写扣1分;
10、
(1)评为乙级病历,每份扣1分;
(2)评为丙级病历,每份扣2分。
七、病案管理
1、病历处理不及时;
2、病历丢失
1、未按时归档病历,医疗组每个医师
每份扣0.15分;
2、丢失1份病历医疗组每个医师10分。
八、合理用药管理
1、临床使用抗菌药物不合理(包括治疗与预防);
2、开具不合理处方(包括不规范、用药不适
宜、超常规处方);
3、实行按药品通用名开具处方和医嘱;
4、出院带药与门诊处方不超过规定时间;
5、拟诊肿瘤病人无病理诊断依据(能做病理
检查又未给家属说明的)不得进行化疗;
6、医师诊视住院病人方开医嘱,不开与疾病
不相符合的人情方。
1、发现1份不合理用药病例医疗组每个医师扣1分;
2、发现l张不合理用药处方扣0.5分;
3、未按药品通用名开具处方和遗嘱的,每张医嘱、处方扣0.25分;
4、出院带药与门诊处方超过规定时间的,发现1份扣0.25分;
5—6、未按规定执行的,每份扣1分。
九、医院感染及疾病控制管理
1、按规定要求进行传染病报告的;
2、传染病及死亡报告填写完整率、准确率达
标;
3、遵守《多重耐药菌医院感染预防与控制技
术指南(试行)》、《外科手术部位感染预防与
控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染
预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关
尿路感染感染预防与控制技术指南(试行)》
的各项要求;
4、能遵守医院感染与疾控各项法律、法规、
规范、制度、指南及标准要求;
5、按照《医务人员手卫生规范》要求执行手
卫生工作:
6、按要求参加院感与疾控相关培训。
1、漏报1例扣1分;
2、不达标每例扣0.5分;
3、违反者每次扣1分;
4、违反者每项扣1分;
5、违反者每人次扣1分;
6、未按要求参加培训每次扣1分
十、不良事件报告
鼓励全院医务员工进行医疗(安全)不良事件和
医疗隐患报告。
每报告一次奖3分;
报告一次并积极
配合医院相关部门及时整改,促使医
疗安全隐患化解的奖5分。
附件三
突发公共卫生事件级别落实相应应急预案措施
1、节假日及夜间应急预案;
2、停电应急预案;
3、门诊突发性事件应急预案;
4、重大突发事件应急医疗救援预案;
5、医疗纠纷预防与处置预案;
6、患者发生输液反应时的应急程序;
7、医疗风险处置预案;
8、肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案;
9、突发公共卫生事件时无床应急管理办法;
10、医院工作人员血液体液职业暴露应急预案;
11、物资与设备应急预案;
12、医院工作人员血液体液职业暴露应急预案;
13、特殊管理药品应急预案;
14、突发事件药事管理应急预案;
15、紧急、大量、稀有血型用血应急预案;
16、医院感染暴发报告与处置应急预案;
17、常用仪器和抢救设备出现意外情况的处理预案;
18、常见突发职业安全事件处理预案;
19、信息系统故障应急预案;
20、突出食品卫生安全事件应急预案;
21、医用设备应急调配、替代预案;
22、突发传染病疫情应急预案;
23、医疗纠纷引发群体性事件应急处置预案。
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