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职业健康检查表Word文档格式.docx

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单位电话

工号

编号

填表日期

类别：

上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

中华人民共和国卫生部印制

姓名：

性别：

身份证号码：

婚姻状况：

总工龄：

接害工龄：

毒害种类和名称：

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

一、职业史（由受检者本人填写）

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施

一、既往病史

二、急慢性职业病史

病名：

诊断日期：

诊断单位：

是否痊愈：

经期

三、月经史：

（初潮———停经年龄）——————

周期

四、生育史：

现有子女人，流产次，早产次，

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关键词：: 职业健康检查表

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