住院病历书写实用模板Word格式.docx
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肺部感染
入院病情:
1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无疗效:
1.治愈,2.好转,3.未愈,4.死亡,5.其他
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断:
疾病编码病理号
入院与出院诊断:
1.符合2.不符合3.不肯定手术前后诊断:
1.符合2.不符合3.不肯定4.未做
临床与病理诊断:
1.符合2.不符合3.不肯定4.未做单病种:
1.是2.否按病种付费:
1.是2.否
危急重病例:
1.是2.否疑难病例:
1.是2.否抢救次数:
成功次数:
门诊与临床诊断:
1.符合2.不符合3.不肯定临床路径:
1.是2.否3.变异4.退出
药物过敏1.有2.无,过敏药物:
死亡患者尸检1.是2.否
血型1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查RH1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任小林主任(副主任)医师燕主治医师雄智住院医师雄智
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期
手术及
操作编码
操作日期
手术
级别
操作名称
手术及操作医师
切口愈
合等级
麻醉
方式
医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区
卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天再住院计划1.无2.有目的:
术后感染:
1.有2.无
术后并发症:
1.有2.无并发症:
术后非计划重返再手术:
颅脑损伤患者昏迷时间:
入院前天小时分钟入院后:
天小时分钟
住院费用(元):
总费用:
(自付金额:
)
1.综合医疗服务类:
(1)一般医疗服务费:
(2)一般治疗操作费:
(3)护理费:
(4)其他费用:
2.诊断类:
(5)病理诊断费:
(6)实验室诊断费:
(7)影像学诊断费:
(8)临床诊断项目费:
3.治疗类:
(9)非手术治疗项目费:
(临床物理治疗费:
(10)手术治疗费:
(麻醉费:
手术费:
4.康复类:
(11)康复费:
5.中医类:
(12)中医治疗费:
6.西药类:
(15)西药费:
(抗菌药物费用:
7.中药类:
(16)中成药费:
(17)中草药费:
8.血液和血液制品类:
(18)血费:
(19)白蛋白类制品费:
(20)球蛋白类制品费:
(21)凝血因子类制品费:
(22)细胞因子类制品费:
9.耗材类:
(23)检查用一次性医用材料费:
(24)治疗用一次性医用材料费:
(25)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:
(26)其他费:
说明:
(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助
5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
入院证
科别:
神经科一病区住院号:
长林
性别
男
年龄
51岁
民族
汉族
职业
单位(住址)
省唐河县城关镇新春街499号
号
6
付费报销方式
入院情况
一般()急诊()危重()
入院诊断:
1.脑梗塞(右侧前循环)
2.高血压病2级(极高危)
医师签名:
雄智
2016年04月14日18时分
预交金额:
¥
实交金额:
住院收费处(盖章)
签名:
友
情
提
示
1.请注明付费报销方式:
①城镇职工医保;
②城镇居民医保;
③离休医保;
④农村合作医疗;
⑤商业保险;
⑥工伤保险;
公费;
⑧自费;
⑨其它。
2.请核对病人的及所有基本信息,若不符合必须在入院三天更正。
3.医保患者住院期间,医保卡必须存放住院收费处医保窗口;
新农合患者住院,患者“三证”必须随身保管。
4.病人住院期间请妥善保管随身物品,以防被盗。
入院记录2016.04.1810:
17
第1次
病房:
140504床号:
140504
:
长林籍贯:
省市
性别:
男现住址:
唐河县城关镇新春街499号
年龄:
51岁号:
6
婚姻:
已婚入院时间:
2016.04.1418:
49
民族:
汉族病史采集时间:
职业:
职工病史述者:
患者
联系人:
兰芳联系人关系:
配偶
联系人地址:
过敏史:
无入院情况:
急诊
主诉:
左侧肢体无力5天。
现病史:
5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力,不能持物、行走,不伴头痛、头晕,无恶心、呕吐。
无复视、肢体麻木、饮水发呛,无抽搐、意识障碍、大小便障碍。
持续不好转,在外院按“脑梗塞”诊治不详(具体用药不详),症状无明显好转,出现发热,咳嗽,咳黄痰,为进一步诊治故来我院求诊,门诊检查后以“脑梗塞高血压病”为诊断收住我科。
发病以来精神不佳,饮食入眠差,大小便正常,体力减退,体重无明显变化。
“高血压病”病史10余年,长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg左右,血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年,口服“消心痛片”治疗,疗效差。
既往史:
既往有“高血压病”病史10余年,长期服用“卡托普利片”治疗。
否认药物及食物过敏史;
否认肝炎、结核等传染病史;
无手术及外伤史;
无输血、献血史;
预防接种史随社会进行。
个人史:
生长于原籍,职工,无其他长期外地居住史及疫区居留史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒、药物等不良嗜好,无冶游史。
婚育史:
24岁结婚,妻子脑供血不足,夫妻关系和睦,育有1子,体健。
家族史:
父母已故,父亲因“白血病”去世,母亲因“脑出血”去世;
1姐2弟,均体健;
家族中无类似病史,无血液病、精神病病史,无传染性疾病及家族遗传病史。
体格检查
T36.6℃P80次/分R20次/分BP140/90mmHg
发育正常,营养中等,扶入病房,神志清楚,精神差,平卧位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、水肿、紫绀、瘀点、瘀斑、肝掌及蜘蛛痣等。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双眼球运动自如,耳廓无畸形,外耳道无溢液,乳突及耳屏无压痛,鼻腔通畅无异常分泌物,各鼻窦区无压痛,口唇无苍白,咽腔无充血,双侧扁桃体无肿大,舌淡红,伸舌居中。
颈软无抵抗,气管居中,未见颈静脉充盈及怒,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺未触及肿大。
两侧胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽或狭窄,呼吸平稳,节律整齐,两侧呼吸运动度均等,无胸膜摩擦感,双侧语音震颤对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,散在干湿性啰音。
心前区未见异常隆起,无抬举性心尖搏动,未触及震颤及心包摩擦感,心脏相对浊音界正常,心率80次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见浅静脉曲,无包块隆起,腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧,肝脾肋缘下未触及,Murphy征阴性,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,3-5次/分。
肛门及外生殖器未查;
脊柱四肢及关节无畸形及压痛,各大小关节无红肿热痛,左侧肢体活动受限,双下肢无水肿,四肢肌力肌力正常,生理反射存在,左侧babinshi氏征性,脑膜刺激征阴性。
专科检查
神志清醒,右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅,伸舌偏左;
右侧肢体肌力、肌力,腱反射正常,左侧肢体肌力稍高,肌力4级,腱反射活跃。
深、浅感觉检查,共济运动正常。
脑膜刺激征阴性,左侧babinshi氏征性。
昂伯氏征阴性。
辅助检查
无
初步诊断
1、脑梗塞(右侧前循环)
2、高血压病2级(极高危)
3、冠心病
4、肺部感染
主治医师:
雄智
主任医师:
燕
2016.04.1419:
17首次病程记录
长林,男性,51岁,以“左侧肢体无力5天”为主诉于2016.04.1418:
49入院。
(一)病历特点:
1.男性,有高血压病、冠心病史多年;
2.急性起病,进行性加重;
3.查体:
BP:
140/90mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率80次/分,律齐,未闻及杂音,专科查体:
神志清醒,右利手,语利,查体配合。
脑膜刺激征阴性,左侧babinshi氏征阳性。
(二)拟诊讨论:
1.定位诊断右侧大脑半球;
依据:
1.左侧肢体无力提示右侧锥体束受损2.无后循环定位体征2.定性诊断:
缺血性脑血管病依据:
1.男性,有高血压病、冠心病病史2.急性起病,进行性加重3.高颅压征阴性初步诊断:
1.脑梗塞(右侧前循环)2.高血压病2级(极高危)3.冠心病4、肺部感染3.鉴别诊断:
脑出血:
多见于老年人有高血压病史,急性动态起病,高颅压征阳性,有相应的神经系统缺损体征,影像学改变可以鉴别,与该患者症状不符,可排除。
(三)诊疗计划:
1.进一步完善相关检查,患者因左侧肢体无力5天入院,考虑脑梗塞,需行头MRI明确颅病变,TIA多数有血管病变基础,故需行头部MRA明确颅血管情况,患者既往脑血管病病史,需行颈部血管彩超排除颈部血管斑块形成,排除颈部血管微栓子脱落所致TIA发作,患者考虑脑缺血,予以脑电图检查,明确脑功能状况,并进一步完善相关化验,如肝功、肾功、血脂、血糖等,明确脑血管病危险因素。
2.抗血小板聚集:
奥扎格雷钠注射液,阿司匹林片,氯吡格雷片3.活血化瘀:
血塞通注射剂,银丹心脑通胶囊4.清除自由基:
依达拉奉注射液5.扩血管:
西汀注射剂6.抗感染:
哌拉西林他唑巴坦7.营养神经:
甲钴胺注射液8.康复及对症支持防止进展。
以上病情及治疗方案已和家属沟通,医患沟通书已签字。
2016.04.1509:
00燕主任医师查房记录
入院第二天,患者神志清,精神可,诉左侧肢体无力无加重,医师分析其病情:
1.患者,男,有高血压病、冠心病病史2.“左侧肢体无力5天”3.查体:
定位诊断:
右侧大脑半球,定性诊断:
缺血性脑血管病,初步诊断:
1.脑梗塞(右侧前循环)2.高血压病2级(极高危)3.冠心病4、肺部感染诊治方面:
1.进一步完善相关检查,明确病因2.抗血小板聚集:
可予他汀类药物保护血管皮,因患者院外应用辛伐他汀效果欠佳,故选用阿托伐他汀钙,诉四肢远端麻木,考虑末梢神经炎,给予甲钴胺等营养神经药物应用,指示已执行。
2016.04.1609:
00小林主任医师查房记录
今晨随小林主任医师查房,患者神志清,精神可,未诉特殊不适。
主任详细询问患者病情并查体,阅读相关检查后指出:
1.男性患者,有高血压病、冠心病病史2.急性起病,进行性加重3.查体:
右侧肢体肌力、肌力,腱反射正常,左侧肢体肌力稍高,肌力4+级,腱反射活跃。
4.高颅压征阴性辅助检查:
脑电图:
轻度弥散性异常脑电图。
颅脑MR平扫:
1、脑干梗塞。
2、双侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗塞灶。
3、脑白质疏松。
4、双侧乳突炎。
颅脑MRA:
多发脑动脉狭窄。
综上所述可明确诊断:
1.脑梗塞(右侧前循环)2.高血压病2级(极高危)3.冠心病4、肺部感染,继续1.低盐低脂饮食2.抗血小板聚集:
其为脑梗塞,考虑有“肝阳上亢”,故可予活血化瘀类药物应用,已执行。
2016.04.1909:
00
今日查房,患者肢体力量有所改善。
体检:
巩固治疗。
2016.04.2109:
今晨随燕主任医师查房,患者神志清,精神可,查体:
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,肝脾未及,双下肢不肿。
燕主任医师指示该患者诊断明确,下午及晚间常有心悸、胸闷不适,给予心电监护,治疗有效,巩固治疗及时对症处理。
2016.04.2409:
患者近日生命体征稳定,饮食、入眠、大小便等一般情况好,今日查房,神志清,精神好。
查体左侧中枢性面舌偏瘫,左侧病理征阳性。
部分药物可适当调整,继续治疗,再观疗效情况。
2016.04.2709:
患者病情持续稳定好转,生命体征稳定,一般情况好,肢体力量改善。
今日查房,神志清醒,右利手,语利,查体配合。
右侧肢体肌力、肌力,腱反射正常,左侧肢体肌力稍高,肌力5-级,腱反射活跃。
停用哌拉西林他唑巴坦抗感染,嘱其低盐低脂饮食,适量活动。
2016.04.3009:
燕主任医师指示该患者诊断明确,下午及晚间常有心悸、胸闷不适,给予心电监护,治疗有效,停用依达拉奉注射液,改为吡拉西坦注射液巩固治疗及时对症处理。
2016.05.0309:
2016.05.0609:
今晨随小林主任医师查房,查体:
小林主任医师同意现治疗,指示继续药物及康复治疗,及时对症处理。
2016.05.0909:
今日查房,患者神志清,精神佳,未诉不适。
查体:
左侧鼻唇沟稍浅,伸舌稍偏左,左侧肢体肌力稍高,肌力5-级。
腱反射活跃。
经请示燕主任医师后通知其今日带药出院,嘱院外按时服药,注意休息,避免受凉,不适随诊。
患者表示知晓。
主治医师:
2016.05.0910:
33出院记录
长林入院时间:
男出院时间:
33
51岁住院天数:
25天
入院情况:
以“左侧肢体无力5天”入院,查体:
1.脑梗塞(右侧前循环)2.高血压病2级(极高危)3.冠心病4、肺部感染
诊疗经过:
入院后完善相关检查,经过应用抗血小板聚集,改善循环,活血化瘀,抗自由基,护脑,抗感染,康复,对症支持等措施治疗症状改善,今日出院。
出院诊断:
出院情况:
生命体征稳定,神志清,精神可,左侧鼻唇沟稍浅,伸舌稍偏左,左侧肢体肌力稍高,肌力5-级。
出院医嘱:
1.按时服药2.注意休息3.避免受凉4.1月后门诊复查肝功能、肾功能、血常规、血脂,不适随诊。
市中心医院
入院患者病情评估表(医疗)
科室:
神一
患者
岁
住院号
入院诊断:
收治医师
情评估
病情严重程度:
□病危□病重□疑难□一般
入院诊断是否明确:
□√1、是□2、否
是否有合并症:
营养状况:
□良好□√一般□不良□严重不良
心理情况:
患者情绪是否不稳定,抑郁或焦虑:
□√1、是□2、否
是否需要输血:
□1、是□√2、否□3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论:
□1、是□√2、否□3、进一步诊治后再定
是否需院会诊:
□1、是□√2、否□3、进一步诊治后再定
是否需要转科:
是否需要外院会诊:
是否需要转院:
社会保障情况:
□城镇职工医保□城镇居民□新农合□公费医疗
□低保□离休□工伤□自费□其它
医患沟通
是否需要签署授权委托书:
□1、是□√2、否
患者或家属对病情了解和理解程度:
□√1、了解□2、部分了解、理解
□3、不了解、理解
患者是否存在沟通障碍:
是否属于15天再入院:
□1、是□2、否
是否属于再次手术:
□1、是□2、否
若属于再次手术,原因:
□1、周期或序贯治疗□2、出院新发疾病
□3、原有病情反复或加重□4、出现并发症□5、其它
注:
1、普通患者病情综合评估应在入院24小时完成,急诊患者在1小时完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外。
2、此表于患者出院时存于病历。
评估人签名:
雄智评估时间:
2015年月日
市中心医院医患沟通记录
性别年龄科别病床住院号
年月日时分地点:
沟通容:
沟通结果:
患方意见:
沟通医师:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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