重症医学管理与持续改进.docx
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重症医学管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进(可选,旗县医院为必选)(计210个评价要素)
4.8.1.1
【C】
1.重症医学科布局合理。
⑴位于方便患者转运、检查和治疗的区域□是□否
⑵具备良好的通风、采光条件□是□否
⑶下列区域具有相对的独立性:
①放置病床的医疗区域□是□否
②医疗辅助用房区域□是□否
③污物处理区域□是□否
④医务人员生活辅助用房区域□是□否
⑷有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向,有条件的医院可以设置不同的进出通道。
□是□否
有医护人员便利的观察条件□有□无
有尽快接触病人的通道□有□无
2.病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本设备要求。
⑴每床配备完善的功能设备带或功能架□有□无
⑵配备适合的病床,配备防褥疮床垫□有□无
⑶每床配备床旁监护系统□有□无
⑷每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。
□有□无
⑸每床配备1台呼吸机□有□无
⑹每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)□有□无
⑺每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。
□有□无
⑻每床均配备输液泵和微量注射泵□有□无
①微量注射泵≥4台/每床□是□否
②配备一定数量的肠内营养输注泵□是□否
⑼配置血液净化装置□有□无
⑽血流动力学监测设备□有□无
⑾氧代谢监测设备□有□无
⑿其他必配设备有:
心电图机□有□无
血气分析仪□有□无
除颤仪□有□无
心肺复苏抢救装备车□有□无
纤维支气管镜□有□无
升降温设备□有□无
⒀具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套。
□是□否×2
病床设置:
①床位数为医院病床总数的2%-8%□是□否
②每天至少应保留l张空床以备应急使用□是□否
3.检验、影像等医技科室可及时传递检查结果。
□是□否
评审要点:
2评价要素:
33
【B】
1.重症医学科病房:
⑴每床使用面积不少于15平方米□是□否
⑵床间距大于1米□是□否
⑶最少配备一个单间,使用面积不少于18平方米
2.有专人负责设备维护。
□有□无
3.设备、设施处于完好状态。
□是□否
4.信息系统有支持医疗质量管理的功能。
□有□无
5.信息系统有支持医院感染监控的功能。
□有□无×2
评审要点:
3评价要素:
9
【A】
1.重症医学科位置与手术室、输血科、影像科等较近,有利于为患者诊疗提供及时支持。
□是□否×2
评审要点:
1评价要素:
2
4.8.1.2
【C】
1.重症医学床位占医院总床位的2%。
□是□否
2.医师人数与床位数之比>0.8∶1。
□是□否
3.护士人数与患者之比达到2.5-3∶1。
□是□否
4.床位使用率达到75%。
□是□否
5.医护人员:
⑴经过专业培训□是□否
⑵掌握重症医学的基本技能要求□是□否×2
⑶具备独立工作能力□是□否×2
6.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
□是□否
7.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能□是□否
8.定期评价对紧急事件处理的反应性。
□是□否
评审要点:
5评价要素:
12
【B】
1.重症医学床位占医院总床位的3%。
□是□否
2.科主任由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。
□是□否
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
□是□否
评审要点:
3评价要素:
3
【A】
1.重症医学床位占医院总床位的比例达到>5%。
□是□否
2.科主任具有主任医师资格。
□是□否
评审要点:
2评价要素:
2
4.8.2.1
【C】
1.重症医学科:
⑴有各项规章制度□有□无⑵有岗位职责□有□无
⑶有相关技术规范□有□无⑷有操作规程□有□无
⑸有收住患者的范围□有□无⑹有转入标准□有□无
⑺有转出标准□有□无⑻有转出流程□有□无
2.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
□是□否×5
3.有抗菌药物使用与管理的相关规定。
□有□无
4.有储备药品管理和使用的规范与流程。
□有□无
5.有一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
□有□无
6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
□有□无
7.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
□是□否×2
8.
评审要点:
7评价要素:
19
【B】
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%□是□否
2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%□是□否
3.科室内每月有医疗质量评价。
□有□无
评审要点:
3评价要素:
3
【A】
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%□是□否
2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%□是□否
3.抗菌药物合理使用率≥90%。
□是□否
4.疾病严重程度评估率100%。
□是□否
5.职能部门履行监管职责:
⑴有监管记录□有□无
⑵每季度有总结评价□有□无
⑶及时反馈□是□否⑷有整改措施□有□无
评审要点:
3评价要素:
8
4.8.3.1
【C】
1.对医护人员资格准入及授权管理:
⑴有相关制度□有□无⑵有相关程序□有□无
2.对医护人员技术能力准入及授权管理:
⑴有相关制度□有□无⑵有相关程序□有□无
3.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训:
⑴有培训相关资料□有□无⑵有考核资料□有□无
4.医护人员经考核合格后上岗。
□是□否
5对护理员、保洁员进行相关知识培训:
⑴有培训相关资料□有□无⑵有考核资料□有□无
6.护理员、保洁员经考核合格后上岗。
□是□否
评审要点:
3评价要素:
10
【B】
1.对高风险技术操作:
⑴实行授权管理□是□否⑵进行定期评估□是□否
⑶实行动态管理□是□否
评审要点:
1评价要素:
3
【A】
1.有定期考核与动态管理机制,保证医护人员技术能力,呈持续提高状态。
□是□否
评审要点:
1评价要素:
1
4.8.3.2
【C】
1.有重症患者分级查房的制度。
□有□无
2.有多学科联合查房的制度。
□有□无
3.有落实实施重症患者分级查房的措施。
□有□无
4.有落实多学科联合查房制度的措施。
□有□无
3.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
□是□否×5
评审要点:
2评价要素:
9
【B】
1.有多学科协作与支持机制。
□有□无
2.通过下列形式提供专科诊疗支持。
□是□否
⑴联合查房□有□无
⑵病例讨论□有□无
⑶会诊□有□无
2.职能部门对多学科协作与支持进行监管:
⑴有监管记录□有□无⑵有总结分析□有□无
⑶及时反馈□是□否⑷有整改措施□有□无
评审要点:
2评价要素:
9
【A】
1.有符合转出标准患者能够及时转到相应科室的相关规定和执行流程。
□有□无×2
评审要点:
1评价要素:
2
4.8.3.3
【C】
1.设备配置达到《重症医学科基本设备》的要求。
□是□否
2.处于完好备用状态。
□是□否
3.药品配置达到《重症医学科基本药品》的要求。
□是□否
4.药品无过期失效。
□是□否
5.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
□是□否
评审要点:
2评价要素:
5
【B】
医护人员熟练掌握心肺复苏的操作技能。
□有□无×2
评审要点:
1评价要素:
2
【A】
科室定期评价对紧急事件处理的反应性,有记录。
□有□无
职能部门定期评价对紧急事件处理的反应性,有记录。
□有□无
评审要点:
1评价要素:
2
4.8.4.1
【C】
1.医务人员严格遵循洗手和卫生手消毒指征。
□是□否×5
2.具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套。
□是□否×2
3.消毒剂管理的相关规定。
□有□无
⑴明确有效浓度范围□是□否
⑵明确物品浸泡时间□是□否
4.医疗废物管理:
⑴相关规定及措施□有□无
⑵相关工作记录□有□无
5.重点部位医院感染预防与控制相关制度及措施:
预防呼吸机相关肺炎的相关制度及措施□有□无×2
导管相关性血行感染相关制度及措施□有□无×2
留置导尿管相关性感染相关制度及措施□有□无×2
6.落实抗菌药物临床使用的相关规定。
□有□无×2
评审要点:
5评价要素:
20
【B】
1.科室针对抗菌药物使用情况:
⑴每月分析、评价□有□无
⑵整改措施□有□无
2.科室针对医院感染管理:
⑴每月分析、评价□有□无
⑵整改措施□有□无
评审要点:
1评价要素:
4
【A】
职能部门履行监管责任:
⑴监管记录□有□无
⑵分析评价□有□无
⑶及时反馈□是□否
⑷整改措施□有□无
用监控指标分析结果体现院感控制有成效。
□有□无×2
评审要点:
1评价要素:
6
4.8.5.1
【C】
1.有科室质量与安全管理小组。
□有□无
⑴由科主任、护士长与质量控制小组组成□是□否
⑵负责科室医疗质量和安全管理□是□否
⑶有工作职责□有□无
⑷有工作计划□有□无
⑸有工作记录□有□无
2.科室有:
⑴各项规章制度□有□无
⑵岗位职责□有□无
⑶相关技术规范□有□无
⑷操作规程□有□无
⑸诊疗规范□有□无
3.医护人员对知晓规章制度和岗位职责。
□是□否×2
评审要点:
3评价要素:
13
【B】
1.质量与安全管理小组履行职责:
⑴有自查记录□有□无
⑵每月有评估报告□有□无
3.职能部门履行监管职责:
⑴有监管记录□有□无
⑵有分析评价□有□无
⑶及时反馈□是□否
⑷有整改措施□有□无
评审要点:
2评价要素:
6
【A】
1.科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理。
□是□否
2.有完整的质量管理资料。
□有□无
3.持续改进有成效。
□是□否
评审要点:
1评价要素:
3
4.8.5.2
【C】
1.有防范意外伤害事件的措施。
□有□无
2.有处置突发事件应急预案。
□有□无
3.落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。
□是□否
4.有如下明确的质量与安全指标,包括:
⑴抗菌药物临床应用相关指标□有□无
⑵非预期的24/48小时重返重症医学科率□有□无
⑶呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率□有□无
⑷中心静脉导管相关性血行性感染率□有□无
⑸导尿管相关的泌尿系感染率□有□无
⑹重症患者预期死亡率与实际死亡率□有□无
⑺重症患者压疮发生率□有□无
⑻各类导管管路滑脱与再插率□有□无
⑼人工气道脱出例数□有□无
评审要点:
3评价要素:
12
【B】
1.有落实相关指标的具体措施。
□有□无
2.措施得到落实。
□是□否
3.职能部门履行监管职责:
⑴有监管记录□有□无
⑵有分析评价□有□无
⑶及时反馈□是□否
⑷有整改措施□有□无
评审要点:
2评价要素:
6
【A】
1.上述指标持续改进有成效。
□是□否
2.有评审前三年的指标数据。
□有□无×5
评审要点:
1评价要素:
6
总计
核心条款
普通条款
C档
B档
A档
C档
B档
A档
评价要素数
210
58
19
17
75
26
15
完成评价要素数
完成评价要素比例
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- 重症 医学 管理 持续 改进