老年人健康管理服务记录表模板格式卫生局发Word格式.docx
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名称①时间/名称②时间
外伤
输血
原因①时间/原因②时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
家庭情况
户主姓名
家庭人口数
家庭结构
居住情况*
1.与成年子女同住2.与子孙三代(四代)同住3.夫妻二人同住4.独居5.计划生育特殊家庭□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外□
以上内容经核实确认,与居民本人基本信息一致。
签字:
(本人)/(家属)
时间:
年月日
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
时间
复核
方式
复核(更新)内容
(更新)人
填表说明
1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新,应及时填写此表单,记录核实时间、方式、内容,复核(更新)人签字。
3.核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4.重新填写个人基本信息表时,复核(更新)内容可填“因XX原因,重新填写个人基本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
体检日期
责任医生
内容
检查项目
医师签名
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分□
情感状态*
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁□
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)□
毒物种类粉尘防护措施1无2有□
放射物质防护措施1无2有□
物理因素防护措施1无2有□
化学物质防护措施1无2有□
其他防护措施1无2有□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动功能
1可顺利完2无法独立完成任何一个动作□
查
体
眼底*
1正常2异常□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸:
1否 2是□
呼吸音:
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他□
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音:
1无2有□
腹部
压痛:
包块:
肝大:
脾大:
移动性浊音:
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块 4前列腺异常5其他 □
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常□
阴道
宫颈
宫体
附件
其他*
辅
助
检
ABORh*
血常规
血红蛋白__________g/L白细胞_______×
109/L血小板______×
109/L
其他____________________________________
尿常规
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他_________________________________
空腹血糖
________________mmol/L或___________________mg/dL
同型半胱氨酸*
umol/L
尿微量白蛋白*
________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性 □
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性□
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
心电图
1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
胸部X线片*
B超
腹部B超:
□□
其他1正常2异常□
宫颈涂片*
现
存
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他
□/□/□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他□/□/□
神经系统其他疾病
1未发现2阿尔茨海默症(老年性痴呆)3帕金森病4其他
其他系统疾病
1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤
6老年性骨关节病7其他□/□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
评
价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标Kg)
6建议接种疫苗
7其他
结
果
反
馈
以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人(家属),并已进行健康指导。
反馈人签字:
反馈时间:
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
评估日期
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐:
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助,如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
梳洗:
梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;
洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
7
穿衣:
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣
如厕:
小便、大便等活动及自控
不需协助,可自控
偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁,完全需要帮助
10
活动:
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯
卧床不起,活动完全需要帮助
总得分:
评价医生签名:
该表为自评表,根据表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理;
4~8分者为轻度依赖;
9~18分者为中度依赖;
?
19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
没有(根本/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(1)您精力充沛吗?
(指精神头足,乐于做事)
(2)您容易疲乏吗?
(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
(4)您说话声音低弱无力吗?
(指说话没有力气)
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
(指心情不愉快,情绪低落)
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?
(指遇事是否心情紧张)
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
(9)您感到身体超重不轻松吗?
(感觉身体沉重)
【BMI指数=体重(kg)/身高2(m)】
(BMI<24)
(24≤BMI<25)
(25≤BMI<26)
(26≤BMI<28)
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
(11)您手脚发凉吗?
(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?
(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
(14)您容易患感冒吗?
(指每年感冒的次数)
一年<2次
一年感冒2-4次
一年感冒5-6次
一年8次以上
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
(17)您容易过敏吗?
(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)
从来没有
一年1、2次
一年3、4次
一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?
(包括风团、风疹块、风疙瘩)
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?
(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
(21)您皮肤或口唇干吗?
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗?
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
(指脸上或鼻子)
(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗?
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?
(指口苦或口臭)
(28)您腹部肥大吗?
(指腹部脂肪肥厚)
(腹围<
80cm,相当于2.4尺)
2(腹围80-85cm,2.4-2.55尺)
3(腹围86-90cm,2.56-2.7尺)
4(腹围91-105cm,2.71
-3.15尺)
5(腹围>
105cm
或3.15尺)
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?
(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服)
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
(31)您容易大便干燥吗?
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?
(可由调查员辅助观察后填写)
体质类型
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
体质辨识
1.得分
2.是
3.倾向是
中
医
药
保
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他:
填表日期
医生签名
中医体质辨识判定标准表
体质类型及对应条目
条件
判定结果
气虚质
(2)(3)(4)(14)
各条目得分相加≥11分
是
阳虚质(11)(12)(13)(29)
阴虚质(10)(21)(26)(31)
各条目得分相加9~10分
倾向是
痰湿质(9)(16)(28)(32)
湿热质(23)(25)(27)(30)
血瘀质(19)(22)(24)(33)
各条目得分相加≤8分
否
气郁质(5)(6)(7)(8)
特禀质(15)(17)(18)(20)
平和质
(1)
(2)(4)(5)(13)
其中
(2)(4)(5)(13)反向计分
计1→52→33→34→25→1
各条目得分相加≥17分,
同时其他8种体质得分都≤8分
同时其他8种体质得分都≤10分
基本是
不满足上述条件者
高血压高危人群干预调查与随访记录表
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
体征
血压(mmHg)
日吸烟量(支)
/
日饮酒量(两)
运动
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
食盐摄入量(克/天)
心理调整
1良好2一般3差□
下次随访日期
随访医生签名
重点人群低盐膳食干预调查表
家庭膳食
过去3个月内,常住在家中一起吃饭的人数?
(包括没有户籍但在您家居住的人,如亲戚、保姆等):
______
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人?
_______人
过去的3个月,您家平均一个月吃________克盐?
过去的3个月,您家平均一个月吃________克酱油?
过去的3个月,您家平均一个月吃________克油?
个人膳食
请回忆在过去3个月里,使用以下食物的次数和平均每次使用量(可根据当地情况酌情增加)
食物名称
是否吃
(1是,2否)
进食次数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量(克)
咸蛋
个
咸鱼
虾皮
虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
干预措施
调查食盐摄入量:
克/天
合理食盐摄入量克/天
调查食油摄入量:
合理食油摄入量克/天
健康指导:
1每天食盐不应超过6克2少食腌制食品3远离加工食品4限制使用调味品5吃盐要吃低钠盐6使用控盐勺7其他
□/□□/□/□/□
辅助检查粘贴单
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