临床追踪路线五.docx
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临床追踪路线五.docx
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临床追踪路线五
临床追踪路线(五)
(住院→产科→新生儿患者)
【起点】
选择一位经过门诊住院的产科新生儿患者,进行逆向追踪。
查看入院登记本,查找近一周内的住院患者,选择上述病种的患者,依据住院号到相关病区,找到患者后开始追踪。
患者姓名
住院号
诊断名称
住院时间
备注
【手术管理部分】
查看患者的运行病历,与患者和/或家属进行交谈,与主管医师和科主任或总住院医师进行交谈,查看科室相关文件和资料,对下列内容进行评价,通过条款在其右侧打钩。
标准条款
检查方式及内容
C
[手术医师资格分级授权管理与能力评价制度与程序]
查看医师授权管理制度中手术医师资格分级授权管理相关制度与程序。
C
要求:
手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
查看手术医师授权资料和手术医师资质档案。
手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
C
手术医师知晓率100%。
现场提问手术医师对个人资格能力授权的知晓情况。
B
主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。
查看医务科对手术医师授权工作的监管记录。
A
手术医师资格分级授权管理执行良好;无越级手术或XX开展手术案例。
查看手术医师授权管理资料,追踪麻醉医师的执业情况。
C
[手术医师资格再授权制度与程序]
查看手术医师执业能力评价与再授权制度。
C
手术医师知晓率100%
现场提问手术医师对个人执业能力评价与再授权的知晓情况。
B
有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。
查看手术医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
A
公开手术医师权限,及时更新相关信息。
查看手术医师权限的公示途径和公示信息。
C
[患者病情评估制度]
查看患者评估再评估制度中对手术患者病情评估的规定。
要求:
在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
C
[术前讨论制度]
查看术前讨论制度。
C
要求:
根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容。
患者术前病情评估的重点范围。
手术风险评估。
术前准备。
临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
明确是否需要分次完成手术等。
C
对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
查看病历,查看术前讨论是否在规定时限内完成。
C
对相关岗位人员进行培训。
查看手术医师进行培训的记录。
B
主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施。
查看医务科对术前评估和讨论的监管记录。
A
术前讨论规范,记录完整,术前讨论质量持续改进成效。
抽查病历中术前讨论书写是否规范。
C
为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
查看病历中术前小结,手术方案记录。
C
手术治疗计划记录于病历中
包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策
C
根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
查看病历手术前检验(查)、知情告知等各项准备。
B
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
查看医务科对手术方案制订和术前准备工作的督导记录。
A
手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效。
查看数据或实例,能体现术前讨论、计划与准备、知情同意工作持续改进有成效。
C
[患者知情同意管理的相关制度与程序]
查看患者知情同意管理制度与程序。
C
要求:
手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。
查看病历中知情同意告知书。
手术前向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书。
肿瘤手术以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书。
手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血液与血液制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择方法等。
对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。
追踪手术病历中知情同意告知是否在规定时限内完成。
知情同意书由手术医师先签署,然后由患者或近亲属、授权委托人签署。
查看病历中手术知情同意告知书签署时间。
C
对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
查看手术医师知情同意告知规程培训记录。
B
针对患者采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。
现场查看患者手术前知情同意告知过程。
B
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
查看医务科对术前知情同意告知工作的督导记录。
A
患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
现场询问术后患者或家属对所施行的手术相关告知事项是否理解。
A
知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。
抽查手术知情同意告知书的填写情况。
C
[重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程]
查看重大手术报告审批管理制度与流程。
要求:
有明确需要报告审批的手术目录。
查看需报告审批的手术目录。
C
对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
查看手术医师进行重大手术报告审批管理规定和流程的培训记录。
C
相关人员知晓上述制度与流程。
现场提问手术医师对重大手术报告审批管理规定和流程的知晓情况。
B
主管部门履行监管职责,必要时参加术前讨论。
查看医务科对重大手术审批工作的监管记录及参与术前讨论的记录。
A
审批资料完整,无违规案例。
查看重大手术审批资料。
C
[急诊手术管理的相关制度与流程]
查看手术管理制度中对急诊手术管理与流程的规定。
C
对相关人员进行教育与培训。
查看对临床医师进行急诊手术管理与流程的培训资料。
C
相关人员知晓上述制度和流程。
现场提问手术医师、麻醉师、手术室护士对急诊手术的相关规定是否知晓。
B
有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
查看急诊绿色通道管理制度中对急诊手术的保障措施和协调机制。
B
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
查看医务科对急诊手术绿色通道保障和协调工作的督导记录。
A
多部门协调机制有效,保障急诊手术及时与安全。
追踪急诊手术病历中多部门协调工作的落实情况。
C
[手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范]
查看围术期预防性使用抗菌药物管理制度。
C
要求:
根据《抗菌药物临床应用指导原则》,结合医院实际
C
对相关医务人员进行培训。
查看对手术医师进行手术预防性抗菌药物临床应用管理培训的记录。
C
相关医务人员知晓并执行上述制度与规范。
现场提问手术医师对手术预防性抗菌药物临床应用的知晓情况。
B
Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术,预防性抗菌药物使用比例≤30%。
查看一类切口手术预防性抗菌药物使用监控报告。
B
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
查看药务科对手术预防性抗菌药物临床应用工作的监管、改进记录。
A
手术预防性抗菌药物使用符合相关规范。
追踪病历个案中手术预防性抗菌药物的使用是否符合规范。
C
手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由第一助手书写,主刀医师签名)。
查看病历中手术记录是否在24小时内完成。
C
参加手术的医师在术后即时完成术后首次病程记录。
查看术后首次病程记录是否在患者出手术室前完成。
C
相关人员知晓上述规定。
现场提问手术医师对手术记录和术后首次病程记录完成时限的知晓情况。
B
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
查看医务科对手术病历术后记录完成工作的督导记录。
A
手术记录和术后首次病程记录及时、完整,合格率100%。
抽查手术病历中手术记录和术后首次病程记录的完成情况。
C
[手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程]
查看手术管理制度中对手术后标本的病理学检查的规定。
C
手术部有具体措施保障规定与程序的执行。
查看手术室术后标本病理学检查措施保障规定与程序的执行情况。
C
相关人员知晓上述制度及流程。
现场提问手术医师、护士对手术后标本的病理学检查的规定的知晓情况。
B
对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,有追踪与讨论的规定与程序,其结果有记录。
查看病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致的患者病历,是否有追踪与讨论记录。
B
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
查看医务科对手术后标本的病理
学检查管理的督导记录。
B
肿瘤手术切除组织送检率100%。
查看病案首页信息与病理登记信息。
A
手术离体组织送检率100%。
查看手术病历与医嘱离体组织送检情况。
C
[术后患者管理相关制度与流程]
查看术后患者管理制度与流程。
要求:
手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
在术后适当时间,依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品应用按国家有关规定执行。
C
相关人员知晓上述制度及流程。
现场提问手术医师对术后患者管理规程的知晓情况。
B
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
查看医务科对手术后患者管理、手术后并发症的风险评估和预防工作的督导记录。
A
术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划;内容完整、统一、有连续性。
查看术后患者交接记录单
C
医务人员熟悉手术后常见并发症。
现场提问手术医师对术后常见并发症的知晓情况。
C
手术后并发症的预防措施落实到位。
查看手术病历,术后并发症预防措施的落实情况。
C
对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估,
有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
追踪骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者病历。
B
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
查看医务科对手术后患者管理、手术后并发症的风险评估和预防工作的督导、改进记录。
A
有重大手术并发症的案例分析报告,持续改进术后质量管理,术后并发症预防有效,并发症降低。
查看重大手术并发症的案例分析报告,科室数据库能体现手术后患者管理、手术后并发症的数据减少,改进有成效。
C
科主任、护士长与相关人员组成管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理。
查看临床手术科室质量安全管理构架。
C
适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
查看手术科室质量安全管理规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
C
质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
查看科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
C
定期开展手术质量评价。
查看手术科室手术质量讨论评价记录。
C
将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
访谈手术科室主任。
C
进行质量与安全管理培训与教育。
查看手术科室质量与安全管理培训
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- 关 键 词:
- 临床 追踪 路线