食品经营许可证申请书样本文档格式.docx
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③分支机构负责人;
④合伙公司执行事务合伙人(委派代表);
⑤个体工商户业主;
⑥农民专业合伙社法定代表人。
4.填写住所、经营场合时要详细表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、有关身份证件)内容一致。
5.申请人应选取主体业态和经营项目,并在□中打√。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职食品质量安全负责人。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营允许证》申请书;
2.营业执照或者其她主体资格证明文献复印件;
3.与食品经营相适应重要设备设施布局、操作流程等文献;
4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全规章制度;
5.运用自动售货设备从事食品销售,申请人还应当提交自动售货设备产品合格证明、详细放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营允许证公示办法等材料;
6.申请销售散装熟食制品,应当提交与挂钩生产单位合伙合同(合同),提交生产单位《食品生产允许证》复印件;
7.在餐饮服务中提供自酿酒经营者,应提供具备资质食品安全第三方机构出具对成品安全性检查合格报告;
8.申请人委托她人办理食品经营允许申请,代理人应当提交授权委托书以及代理人身份证明文献。
《食品经营允许证》申请表
经营者名称
社会信用代码
(身份证号码)
2301048
住所
黑龙江省(区/市)哈尔滨市(区/州/盟)松北区县万宝镇乡(镇/街道)万宝村(路/弄)660号1层门牌号码
经营场合
仓库地址(如有)
省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
1.与否含网络经营:
□是,□否;
如开展网络经营,请填写:
网站地址,并上传网站截图;
如开展网络经营,与否同步具备实体门店:
□是,□否。
2.中央厨房:
□有,□无;
3.集体用餐配送单位:
4.运用自动售货设备从事食品销售:
5.如主体业态为单位食堂,与否为职业学校、普通中档学校、小学、特殊教诲学校、托幼机构:
经营项目
1.□预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
2.□散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其她婴幼儿配方食品销售
4.□其她类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其她类食品制售
如申请散装食品销售,与否含散装熟食销售:
如申请自制饮品制售,与否含自酿酒制售:
申请副本数(份)
1
有效期(年)
5
经济性质
□公司□个体工商户□农民专业合伙社□其他
职工人数(人)
2
应体检人数(人)
2
邮政编码
150028
保证声明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应法律责任,并承担由此产生一切后果。
申请人签字(盖章):
李疆委托代理人签字:
2月29日2月29日
法定代表人(负责人)状况登记表
姓名
李疆
性 别
男
民 族
汉
职 务
负责人
户籍登记住址
哈尔滨松北区万宝镇万宝村万宝屯162号
证件类型
身份证
证件号
固定电话
88114648
移动电话
法定代表人(负责人)签字:
李疆 2月29日
食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行如下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向允许机关郑重声明:
过去五年内,本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)允许证情形。
同步,本单位将严格遵守《食品安全法》规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成分,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
2月29日
(身份证件复印件正反面粘贴处)
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员状况登记表
人员分类
姓名
性别
民族
证件
类型
职务
联系电话
任免单位
食品安全专业技术人员
哈尔滨市松北区万宝镇万宝村万宝屯162号
食品安全管理人员
哈尔滨松北区李江食杂店
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行如下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
过去五年内,本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)允许证情形。
签字(盖章):
李疆2月29日
从业人员状况登记表
序号
健康证编号
工种
发证
单位
店长
HSBIS01060017
销售
松北区疾病防止控制中心
赵丽娜
女
哈尔滨市松北区万宝镇万宝村万宝屯163号
2301044
店员
88114458
DLQ
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备:
设备名称
数量
位置
备注
预包装食品货架
不安全食品暂存架
3
密闭垃圾桶
4
更衣柜
冷藏柜
6
冷冻柜
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
申请人(签名):
哈尔滨市松北区李江食杂店法定代表人(负责人或业主)(签名):
委托书
兹委托李疆(代表或代理人姓名)向食品药物监督管理部门办理 (名称)哈尔滨市松北区李江食杂店《食品经营允许证》申请有关手续。
委托事项及权限:
1、□ 批准 □ 不批准核对申请材料中复印件并订立核对意见;
2、□批准□不批准修改自备材料中填写错误;
3、□ 批准 □ 不批准修改关于表格填写错误;
4、□ 批准 □ 不批准领取《食品经营允许证》和关于文书;
5、其她委托事项及权限(请详细注明):
委托期限:
自 月 日至 年 月 日
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:
固定电话 88114648
移动电话
委托人签字或加盖公章:
1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织由其盖章;
申请人是自然人由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选取“批准”或“不批准”,并在□中打√;
第5项按授权内容自行填写。
A.1-2《食品经营允许证》申请审核意见表
《食品经营允许证》申请审核意见表
经营者
名 称
法定代表人(负责人)
社会信用代码(身份证号码)
食品销售经营者
预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
与否举办
听证
□是□否
听证举办
日期
听证结论
与否现场
核查
现场核查
核查结论
受理意见
受理人员签字:
年 月 日
审查意见
审查人员签字:
年 月 日
核准意见
审核人员签字:
年 月 日
审批人员签字:
寻常监督管理机构
松北区市场监管局松北所
寻常监督管理人员
A.1-3核发《食品经营允许证》状况登记表
核发《食品经营允许证》状况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取允许证状况
本人领取了允许证正本1份,副本 1份。
领取人签字(盖章):
领取人身份证明复印件粘贴处
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 食品 经营 许可证 申请书 样本